![]() ![]() | |||
| |||
Bearbeitung, zuletzt am 15.03.2020, durch: DFR-Server (automatisch) | |||
![]() | ![]() |
37. Arrêt du 25 mai 1972 dans la cause W. contre Caisse-maladie de la Fédération suisse des ouvriers sur métaux et horlogers et Cour de Justice du canton de Genève | |
Regeste |
Art. 30 und 30bis KUVG. |
Art. 12, 67 und 98 KUVG. |
- Wagnis und aussergewöhnliche Gefahr: Der Ausschluss von der Versicherung unter einem dieser Titel setzt voraus, dass der Versicherte nicht voll urteilsunfähig war (Bestätigung der Rechtsprechung). |
- Die Verweigerung sämtlicher Leistungen als Sanktion für grobe Fahrlässigkeit ist nur zulässig, wenn sie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit wahrt. | |
Sachverhalt | |
![]() ![]() | 1 |
B.- W. était aussi assuré auprès de la Caisse-maladie de la FOMH. L'agence de cette dernière l'informa en date du 7 mai 1971 qu'elle ne pourrait prendre le cas en charge, en application de ses statuts. Cette communication ne mentionnait pas les voies de droit.
| 2 |
Le prénommé, qui n'était pas d'accord avec ce refus, s'adressa directement au Tribunal des assurances en invoquant l'art. 30bis LAMA. Celui-citraita le cas comme un recours, qu'il rejeta par jugement du 8 octobre 1971. Les premiers juges ont retenu en bref que, nonobstant sa profession, le recourant avait bien commis un acte téméraire, exclu de la garantie par les statuts de la caisse.
| 3 |
C.- W. a déféré ce jugement au Tribunal fédéral des assurances. Il allègue que le drame qu'il a vécu ne constituait qu'un épisode de ses troubles psychiques, lesquels limitaient considérablement sa faculté de jugement. Il conclut au versement des prestations légales et statutaires sans aucune réduction.
| 4 |
La caisse-maladie conclut au rejet du recours.
| 5 |
L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à formuler une proposition précise.
| 6 |
![]() | |
7 | |
8 | |
a) Si la caisse assure les accidents, elle ne le fait que dans les limites prévues à l'art. 56 des statuts, dont l'alinéa 2 précise qu'elle ne paie "aucune prestation en cas d'accidents selon l'art. 67 LAMA (dangers extraordinaires et entreprises téméraires), ![]() | 9 |
Le Tribunal fédéral des assurances a récemment jugé que les caisses ne peuvent faire de la faute grave de l'assuré une cause générale d'exclusion des accidents, s'agissant donc de définir l'étendue du risque d'accident qu'elles assurent. Elles sont en revanche autorisées à refuser de couvrir des risques objectifs extraordinaires ou clairement définis (p.ex. la pratique d'activités sportives déterminées ou même les entreprises téméraires au sens de l'art. 67 al. 3 LAMA; arrêt Vernez du 24 janvier 1972 [RO 98 V 8]). Dans ces conditions, la dernière partie de la règle sus-mentionnée des statuts de l'intimée est illicite, en tant qu'elle exclut systématiquement le versement de toutes prestations dès que l'assuré "est responsable de l'accident dans une forte mesure". Mais la jurisprudence précitée n'interdit pas aux caisses-maladie de refuser de cas en cas leurs prestations à titre de sanction pour faute grave, à condition qu'une telle mesure soit compatible, dans l'espèce, avec le principe de la proportionnalité (v. p.ex. RO 96 V 1). La chose est même possible en l'absence de règle statutaire sur le sujet, a dit la Cour de céans dans l'arrêt Vernez, car il s'agit d'un principe général du droit des assurances sociales (v. art. 98 LAMA, 7 al. 1er LAM, 7 al. 1er LAI, 18 al. 1er LAVS).
| 10 |
b) Quant au risque de maladie, les statuts de la caisse intimée ne contiennent aucune clause excluant les affections consécutives à un acte pouvant être qualifié d'entreprise téméraire. L'art. 62 lit. q dispose cependant que les prestations ne sont pas accordées "pour les maladies imputables à une faute grave de l'assuré".
| 11 |
Il n'est pas nécessaire d'examiner aujourd'hui si les caisses reconnues ont la possibilité de refuser d'intervenir en cas d'entreprise téméraire, dans l'assurance-maladie. Il faut par contre décider si la disposition statutaire rappelée ci-dessus est compatible avec le droit fédéral, en tant qu'elle exclut de la garantie toute maladie due à une faute grave. Il n'en est rien, vu ce qui a été dit dans l'arrêt Vernez. Cela ne veut pas dire qu'un refus de toutes prestations ne soit jamais possible à titre de sanction. Qu'on songe en particulier à l'acte volontaire qui, ne constituant jamais un accident, relève toujours en principe de l'assurance-maladie (v. RO 97 V 1).
| 12 |
![]() | 13 |
Il est vrai que l'assuré allègue que son cas relève de l'assurance-maladie, parce que son attitude, et la chute qui s'en est suivie, constituaient un épisode de ses troubles psychiques. Le Tribunal fédéral des assurances a cependant déjà jugé que la nature de l'atteinte à la santé n'est pas en soi un critère pour mettre un sinistre à la charge de l'assurance-maladie plutôt qu'à celle de l'assurance-accidents. C'est la cause immédiate de cette atteinte et la façon dont elle est survenue qui sont déterminantes. Afin de délimiter les domaines respectifs des deux branches d'assurance sus-mentionnées, sans que cela conduise à des lacunes de l'assurance, il faut, a dit la Cour de céans, considérer comme maladie toute atteinte dommageable à la santé physique ou psychique qui n'est pas due à un accident ou à ses conséquences directes. Un événement répondant à la définition de l'accident ne saurait dès lors être indemnisé comme maladie; il doit l'être à titre d'accident (RO 97 V 1).
| 14 |
15 | |
a) Les statuts de la caisse-maladie renvoient en l'occurrence à la notion d'entreprise téméraire et de danger extraordinaire valable dans l'assurance-accidents obligatoire. Dans ce domaine, constituent des entreprises téméraires les actes par lesquels un assuré s'expose sciemment à un danger particulièrement grave, pouvant résulter soit de l'acte lui-même, soit de la manière dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalité de l'assuré (Guide de l'assurance obligatoire contre les accidents, 18e édition, p. 22; RO 97 V 72). Si certaines entreprises tombent dès l'abord sous le coup de cette exclusion, d'autres en revanche doivent être considérées comme téméraires au regard des circonstances ![]() | 16 |
b) En l'espèce, on ne saurait admettre que l'assuré jouissait au moment déterminant d'une capacité de discernement intacte. Il souffrait en effet de troubles psychiques qui avaient nécessité et ont justifié encore par la suite un traitement médical. Mais rien n'autorise à penser que l'intéressé ait été totalement privé de la faculté d'apprécier le caractère téméraire de ses actes et de celle de se déterminer selon cette appréciation. On est donc bien en présence d'un risque exclu de l'assurance, au sens des dispositions internes de la caisse.
| 17 |
18 | |
© 1994-2020 Das Fallrecht (DFR). |