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26. Arrêt du 4 octobre 1973 dans la cause Société vaudoise et romande de secours mutuels contre Grivel et Tribunal des assurances du canton de Vaud | |
Regeste |
Bestimmung der bei Mutterschaft leistungspflichtigen Krankenkasse, wenn die Versicherte die Kasse während der Schwangerschaft wechselte. | |
Sachverhalt | |
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B.- Michèle Grivel entra au service d'un nouvel employeur le 1er novembre 1970. Ce dernier a conclu avec la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM), caissemaladie reconnue ayant son siège à Lausanne, une assurance collective, à laquelle le personnel est libre d'adhérer. Le 17 novembre 1970, l'intéressée demanda à la SVRSM de l'admettre dans ladite collectivité. Elle déclara alors notamment n'être pas enceinte et ne mentionna pas le fait qu'elle sortait d'une autre caisse-maladie. La SVRSM admit la candidate et l'assura depuis le 1er janvier 1971 contre les frais médicaux et pharmaceutiques, pour une indemnité complémentaire d'hospitalisation de 20 fr. par jour et une indemnité journalière différée en pour-cent du salaire.
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C.- L'assurée, qui entre-temps s'était mariée, accoucha le 29 juillet 1971 à l'hôpital ... Elle passa le 1er août 1971 à l'assurance individuelle de la SVRSM, où elle demeura assurée contre les frais médicaux et pharmaceutiques et pour une indemnité ![]() | 3 |
D.- Michèle Grivel recourut, en concluant à ce que ses frais d'accouchement fussent mis à la charge de la SVRSM. Le 17 janvier 1973, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit partiellement le recours. Il annula la décision attaquée et enjoignit à la caisse intimée de prendre une nouvelle décision, qui reposerait sur la constatation qu'en l'occurrence la recourante était assurée pour les frais médicaux et pharmaceutiques et pour l'indemnité journalière différée. Il rejeta le recours quant à l'indemnité complémentaire d'hospitalisation.
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E.- La SVRSM a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Elle conclut au rétablissement de la décision du 7 décembre 1971.
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L'intimée n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été offerte de répondre au recours.
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Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose de rejeter le recours.
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Considérant en droit: | |
1. En vertu de l'art. 5bis al. 4 LAMA, l'assuré qui cesse d'appartenir au cercle des personnes auxquelles s'étend une assurance collective a, en principe, le droit de passer dans l'assurance individuelle de la caisse et de s'y assurer pour les mêmes prestations. Un délai d'un mois au moins, dès la sortie de l'assurance collective, peut être fixé pour exercer le droit de passage dans l'assurance individuelle (art. 11 Ord. Il). En ![]() | 8 |
Les assurés qui ont été affiliés à une ou plusieurs caisses pendant 6 mois au moins, sans une interruption de plus de 3 mois, ont le droit de passer dans une autre caisse, notamment lorsqu'ils ne peuvent être transférés de l'assurance collective à l'assurance individuelle conformément à l'art. 5bis al. 4 LAMA (cf. art. 7 al. 1 lit. d LAMA). De même, lorsqu'un assuré engagé dans une entreprise est contraint par les conditions d'engagement de s'affilier à une caisse déterminée, celle-ci doit le traiter comme un passant (art. 7 al. 2 LAMA). Cependant, les assurées enceintes qui quittent une entreprise et doivent de ce fait sortir d'une assurance collective n'ont droit au libre passage qu'à l'expiration de la durée du droit pour l'accouchement en question (art. 8 al. 3 LAMA).
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Enfin, en vertu de l'art. 14 al. 1 LAMA, les caisses doivent prendre en charge en cas de grossesse et d'accouchement les mêmes prestations qu'en cas de maladie si, lors de ses couches, l'assurée a déjà été affiliée à des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois.
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"Si, conformément à l'art. 5 al. 3, les caisses ne sauraient refuser une candidate parce qu'elle est enceinte, elles ne sont pas tenues en revanche d'allouerdes prestations en cas de maternité aux assurées qui, au moment de l'accouchement, n'ont pas fait partie de caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois; sans cette disposition, les abus seraient inévitables..."
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A titre d'exemple d'abus, la recourante allègue que des personnes enceintes quittent une caisse reconnue pour s'affilier à une autre caisse reconnue, dans laquelle elles toucheront les prestations de maternité en invoquant l'art. 14, pour regagner leur ancienne caisse une fois l'affaire réglée.
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Dans un arrêt du 24 août 1973 en la cause Unimed SA (RO 99 V 65), le Tribunal fédéral des assurances se trouvait en présence d'un assuré autorisé à passer de l'assurance collective à l'assurance individuelle en vertu de l'art. 5bis al. 4 LAMA. La caisse-maladie voulait que la jurisprudence apportât à ce droit de ![]() | 16 |
Dans l'espèce, la SVRSM voudrait voir appliquer la restriction de l'art. 8 al. 3 LAMA, non seulement aux assurées enceintes qui ont droit au libre passage, mais encore à celles qui, comme l'intimée, ne bénéficient pas de ce droit et passent volontairement d'une caisse-maladie à une autre. On ne voit pas, allègue-t-elle, pourquoi le législateur aurait entendu protéger les caisses ouvertes contre l'arrivée d'assurées enceintes obligées de sortir d'une caisse en vertu des art. 5bis al. 4 et 7 LAMA, mais non contre l'arrivée d'assurées enceintes quittant volontairement une caisse quelconque. Or, il ressort du passage du Message du Conseil fédéral cité par la recourante elle-même que la loi a conçu, en matière de prévention des abus, la norme de l'art. 14 al. 1 LAMA comme règle générale. La norme de l'art. 8 al. 3, elle, est une règle spéciale, applicable dans une situation que le titre marginal de l'art. 8 qualifie de "cas particulier" de libre passage. Dans ces circonstances, les critiques de la recourante mériteront d'être examinées lors de la revision de la loi, mais elles ne sauraient amener le juge des assurances à modifier le système voulu par le législateur.
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