![]() ![]() | |||
| |||
Bearbeitung, zuletzt am 15.03.2020, durch: DFR-Server (automatisch) | |||
![]() | ![]() |
42. Arrêt du 22 mai 1973 dans la cause Caisse d'assurance et de réassurance de la Fédération des sociétés de secours mutuels de la Suisse romande (CAR) contre Rigaud, Caisse-maladie de l'Association des commis de Genève (Caisse ACG) et Cour de justice civile du canton de Genève | |
Regeste |
Verspätete Krankmeldung (Art. 3 Abs. 3 und Art. 12 ff. KUVG). |
Das gleiche gilt für die Beziehungen zwischen Rückversicherungskasse und Krankenkasse (Art. 27 KUVG; Erw. 2). | |
Sachverhalt | |
![]() | 1 |
La Caisse ACG est réassurée auprès de la Caisse d'assurance et de réassurance de la Fédération des sociétés de secours mutuels de la Suisse romande (CAR), pour l'indemnité journalière ![]() | 2 |
Jeanne Rigaud fut à nouveau malade et incapable de travailler, totalement du 20 juin 1969 au 31 mars 1970, à 50% du 1er avril au 20 octobre 1970, puis totalement encore du 21 octobre 1970 au 20 avril 1971.
| 3 |
La Caisse ACG alloua à l'intéressée les prestations assurées, notamment la somme de 5170 fr. à titre d'indemnité journalière différée pour la période du 1er octobre 1969 au 31 août 1970. Elle ne transmit toutefois les divers documents concernant cette rechute (attestation de l'employeur, déclarations médicales) que le 23 décembre 1970 à la CAR, qui les reçut le 28 décembre 1970. Cette dernière accusa réception de cet envoi le 6 janvier 1971, en signalant qu'elle demandait l'avis de son médecin de confiance et en conseillant de "suspendre toute prestation". Par la suite, la CAR soumit le cas au bureau de son comité. Puis, par lettre du 15 septembre 1971, elle notifia à la Caisse ACG qu'elle refusait de verser les prestations sollicitées (5170 fr.), pour des motifs d'ordre administratif (annonce tardive)... Cette communication revêtait la forme d'une décision administrative, au sens de l'art. 30 LAMA.
| 4 |
Le 29 février 1968, la CAR avait accepté de déroger à certaines dispositions du règlement de l'assurance d'une indemnité journalière à condition que soient respectées diverses exigences. Parmi celles-ci figuraient l'annonce immédiate des cas et la production d'un certificat médical périodique.
| 5 |
B.- Jeanne Rigaud et la Caisse ACG ont recouru contre la décision précitée de la CAR, en concluant à son annulation... Le 13 octobre 1972, la Cour de justice civile du canton de Genève admit le recours et annula l'acte administratif attaqué. Les premiers juges ont retenu en bref, sur la question de l'annonce tardive, que le refus des prestations à l'endroit de la Caisse ACG violait le principe de la proportionnalité, la dite caisse n'ayant jamais été avertie formellement de la sanction encourue en cas de violation de l'obligation d'annoncer les cas de maladie ou les accidents dans les 30 jours.
| 6 |
C.- La CAR a déféré ce jugement au Tribunal fédéral des assurances, en concluant principalement au rétablissement de sa décision, dans la mesure où elle refuse le versement à la Caisse ACG des prestations réassurées pour la période se ![]() | 7 |
Jeanne Rigaud et la Caisse ACG concluent au rejet du recours. Elles soutiennent notamment que la règle exigeant l'annonce doit être appliquée plus largement dans les relations entre assureur et réassureur qu'entre assureur et assuré, vu le but de contrôle visé. Elles affirment que, dans l'assurance différée dès le 61e jour, il est pour ainsi dire impossible d'observer le délai susmentionné. Dans ces conditions, aucune sanction ne se justifierait en l'occurrence, en l'absence de sommation de la CAR à la Caisse ACG.
| 8 |
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose d'admettre la conclusion subsidiaire de la CAR, en laissant à la Cour de céans le soin de fixer la quotité de la réduction. Le dit office qualifie de "relativement peu grave" la faute commise dans le cas particulier.
| 9 |
Considérant en droit: | |
10 | |
La Cour de céans a déjà eu l'occasion de juger que "l'annonce immédiate (ou dans un certain délai) des cas de maladie et des accidents peut certainement être imposée aux membres des caisses, avec menace de suspension du droit aux prestations jusqu'à exécution de cette obligation au moins, sous réserve des cas où un tel avis ne saurait raisonnablement être exigé. Il s'agit là, en effet - a dit le Tribunal fédéral des assurances - d'une règle d'ordre nécessaire, ou en tout cas très utile, à la bonne marche de l'assurance" (voir RO 98 V 155 consid. 3 lettre a et la jurisprudence citée; arrêt non publié Flütsch du 11 avril 1973). Or il est bien clair que, par sa nature, la sanction prévue en cas de violation de l'obligation d'annoncer les cas de maladie et les accidents, soit la suspension du droit aux prestations, ne doit pas être subordonnée à la notification d'une sommation attirant l'attention de l'intéressé ![]() | 11 |
2. Il n'y a aucune raison de ne pas appliquer ces principes, exposés à l'occasion de litiges entre une caisse et un assuré, aux relations entre la CAR et les caisses que cette dernière réassure. En effet, on ne saurait dénier à la caisse de réassurance un intérêt aussi grand que celui de la caisse réassurée à contrôler les cas qui lui sont annoncés (contrôle ![]() | 12 |
13 | |
En l'espèce, le retard de plus d'une année avec lequel la Caisse ACG a informé la CAR de la rechute subie par Jeanne ![]() | 14 |
4. Reste à déterminer l'importance de la dite sanction. Tout bien considéré, la solution la plus équitable consiste à le faire de manière qu'on se trouve dans la situation qui se serait présentée si, à l'instar du modèle de statuts précité (art. 62 et 64), le règlement en cause de la CAR avait prévu la suspension du droit aux prestations jusqu'au moment de l'annonce effective. L'art. 14 de ce règlement le permet, puisqu'il prévoit aussi bien le refus des prestations (lorsque l'annonce est faite à la fin de la période d'incapacité de travail, par exemple) que la réduction des prestations (soit la suspension de celles-ci jusqu'à l'annonce effective, par exemple). La CAR était donc fondée en ![]() | 15 |
Il en est bien ainsi. En effet, c'est à fin décembre 1970 que la recourante a été informée de la rechute. Elle a immédiatement fait des réserves quant à l'admission du cas, en signalant le soumettre à son médecin-conseil. Certes la décision litigieuse n'a-t-elle été rendue, finalement, que le 15 septembre 1971. Mais cela s'explique en partie par la difficulté rencontrée par le médecin de confiance pour réunir les renseignements dont il avait besoin. De toute façon, il s'est écoulé moins d'une année entre le moment de l'annonce et celui de la décision administrative. Or le Tribunal fédéral des assurances a jugé que, si la menace d'une sanction ne doit pas planer pendant une durée indéterminée sur celui qui a violé certaines prescriptions (ATFA 1969 p. 5 consid. 7), le droit de prendre des mesures disciplinaires s'éteint un an après le jour où la caisse a connu - ou aurait dû connaître - le comportement de l'intéressé et au plus tard 5 ans dès la commission de l'acte reproché (sous réserve des délais plus longs prévus par la loi pénale; ATFA 1969 p. 183). Au demeurant, la Caisse ACG aurait eu la possibilité de porter le litige devant le tribunal des assurances, dans l'hypothèse prévue à l'art. 30 al. 3 LAMA...
| 16 |
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours de droit administratif est admis dans le sens des conclusions principales de la CAR, la décision du 15 septembre 1971 étant rétablie en tant qu'elle refuse le versement de 5170 fr. à titre de prestations réassurées pour la période du 1er octobre 1969 au 31 août 1970 et le jugement cantonal étant réformé en conséquence.
| 17 |
© 1994-2020 Das Fallrecht (DFR). |