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1. Urteil vom 24. April 1974 i.S. H. gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia sowie Brunner und Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich | |
Regeste |
Art. 128 und 129 Abs. 1 lit. b OG. Befugnis des Eidg. Versicherungsgerichts zur Überprüfung von Schiedsgerichtsentscheiden nach Art. 25 KUVG über die Anwendung kantonaler Rahmentarife (Art. 22bis KUVG) im Einzelfall (Erw. 1). | |
Sachverhalt | |
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Die von der Krankenkasse hierauf angerufene "Paritätische Vertrauenskommission" gelangte wegen Stimmengleichheit zu keinem Entscheid.
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B.- Die Krankenkasse erhob Klage beim kantonalen Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten mit dem Antrag, Dr. med. H. sei zu verhalten, den Betrag von Fr. 192.40, entsprechend 26 Konsultationstaxen, zurückzuerstatten.
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Mit Entscheid vom 22. Mai 1973 hiess das Schiedsgericht die Klage gut. Unter dem Begriff "Konsultation" sei sowohl nach allgemeinem Sprachgebrauch wie auch nach zürcherischer Krankenkassen-Taxordnung eine vom Arzt selbst zu erbringende Leistung zu verstehen. Eine Konsultationstaxe könne daher nicht verrechnet werden, wenn der Arzt den Patienten überhaupt nicht gesehen habe und die Massnahme durch eine Hilfsperson durchführen lasse. Dies werde ausdrücklich bestätigt durch die Bestimmungen der Taxordnung betreffend die Vergütung für physikalische Therapie. Danach könne eine Konsultationstaxe nur verrechnet werden, wenn neben der Überwachung des Hilfspersonals vom Arzt vorgenommene Untersuchungen und Behandlungen notwendig seien. Diese Vorschrift stelle keine Ausnahmeregelung dar; sie bilde vielmehr Ausdruck eines allgemeinen Grundsatzes, der auch im vorliegenden Fall zu beachten sei.
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C.- Dr. H. lässt rechtzeitig Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben. In der Begründung führt er im wesentlichen aus, nach der Taxordnung umfasse der Begriff "Konsultation" nicht ![]() | 6 |
Krankenkasse und Bundesamt für Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Die Begründung ergibt sich, soweit erforderlich, aus den nachstehenden Erwägungen.
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Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
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Die vorliegende Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gegen einen Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts im Sinne von Art. 25 KUVG, somit gegen eine Verfügung nach Art. 5 VwG. Die Verfügung hat eine Auslegungsfrage im Zusammenhang mit der vom Regierungsrat des Kantons Zürich erlassenen Krankenkassen-Taxordnung zum Gegenstand. Diese stellt einen kantonalrechtlichen Erlass dar, welcher sich auf eine Delegationsnorm des Bundesrechts stützt (Art. 22bis KUVG). Das Eidg. Versicherungsgericht ist daher befugt, Verfügungen, welche die Anwendung des Tarifes betreffen, auf Übereinstimmung mit dem Bundesrecht zu überprüfen. Dem steht die Bestimmung von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG nicht entgegen, da hievon lediglich "Verfügungen über Tarife" (insbesondere deren Genehmigung) betroffen sind. Dafür spricht auch die Unzulässigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach lit. e gegen Verfügungen über "die Zuteilung von Betrieben in die Tarifklassen der obligatorischen ![]() | 9 |
b) Im vorliegenden Verfahren geht es primär um die tarifliche Bewertung einer ärztlichen Leistung und nicht um eine Versicherungsleistung. Das Eidg. Versicherungsgericht kann daher die Angemessenheit des Entscheides nicht überprüfen und ist an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung gebunden, soweit diese nicht offensichtlich mangelhaft ist (Art. 104 und 105 OG in Verbindung mit Art. 132 OG). Die Sachverhaltsfeststellung wird mit Recht von keiner Seite bestritten. Deshalb ist der vorinstanzliche Entscheid lediglich auf Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens zu überprüfen.
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Dies ist zunächst eine Frage der Auslegung der kantonalen Taxordnung, insbesondere des darin enthaltenen Begriffs der "Konsultation". Berührt werden damit aber auch die bundesrechtlichen Begriffe der "ärztlichen Behandlung" (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG) bzw. der "ärztlichen Leistung" (Art. 22 Abs. 1 KUVG). Diese Rechtsbegriffe werden im Gesetz nicht näher umschrieben; aus der Bestimmung von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG geht aber hervor, dass als "ärztliche Behandlung" nur Massnahmen gelten, die vom Arzt selbst, nicht dagegen solche, die von medizinischen Hilfspersonen selbständig durchgeführt werden. Gemäss Praxis fallen unter den Begriff der "ärztlichen Behandlung" allerdings auch Massnahmen, die unter direkter Kontrolle des Arztes durch dessen eigenes Hilfspersonal vorgenommen werden (vgl. BONER/HOLZHERR, Die Krankenversicherung, Bern 1969, S. 43). Damit von einer ärztlichen Behandlung im Sinne des Gesetzes gesprochen werden kann, wird jedoch vorausgesetzt, dass der Arzt anlässlich der Durchführung der Massnahme in persönlichen Kontakt zum Patienten tritt. Das ![]() | 12 |
Der kantonale Entscheid, wonach die ohne Mitwirkung des Arztes durchgeführten Injektionen nicht als Konsultationen verrechnet werden dürfen, verletzt somit in keiner Weise Bundesrecht. Ebensowenig kann gesagt werden, die Vorinstanz habe das ihr zustehende Ermessen überschritten oder missbraucht.
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b) Was der Beschwerdeführer hiegegen vorbringt, vermag nicht zu einem anderen Ergebnis zu führen. Unbehelflich ist namentlich der Hinweis auf die Bestimmung des Obligationenrechts betreffend die Haftung für Hilfspersonen (Art. 101 OR). Dem Arzt steht es frei, seiner Verantwortung dadurch Rechnung zu tragen, dass er die Durchführung der Massnahme persönlich überwacht bzw. mit einer Konsultation verbindet. Tut er dies, so kann er den zusätzlichen Aufwand - unter Vorbehalt des Gebots einer wirtschaftlichen Behandlungsweise (Art. 23 KUVG) - verrechnen. Dagegen vermag die Haftbarkeit des Arztes als solche eine tarifliche Gleichstellung der vom Hilfspersonal allein vorgenommenen mit den vom Arzt selbst oder unter seiner persönlichen Kontrolle durchgeführten Massnahmen nicht zu rechtfertigen.
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c) Der Beschwerdeführer macht des weitern geltend, bei der Vornahme von Injektionen gelange der Arzt auf Grund der Taxordnung nur zu einer angemessenen Entschädigung, wenn er gleichzeitig eine Konsultation verrechnen könne. Es mag zwar zutreffen, dass die tariflichen Ansätze für Injektionen im Vergleich zu anderen Tarifpositionen als verhältnismässig niedrig erscheinen. Hierin liegt jedoch keine Verletzung von Bundesrecht. Es handelt sich vielmehr ausschliesslich um eine Frage der Angemessenheit, welche das Eidg. Versicherungsgericht, wie in Erwägung 1 b ausgeführt, im vorliegenden Verfahren nicht zu überprüfen hat.
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Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
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