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22. Urteil vom 24. April 1978 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen G. und Versicherungsgericht des Kantons Zürich | |
Regeste |
Art. 12 Abs. 1 KUVG. | |
Sachverhalt | |
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Mit Verfügung vom 3. Februar 1977 lehnte die Kasse die Übernahme der Kosten des Aufenthalts der Versicherten in der Klinik vom 28. November bis 7. Dezember 1976 sowie der entsprechenden Arztkosten ab, da implantierte Brustprothesen nicht zu den Pflichtleistungen der Kasse gehören würden.
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B.- G. liess beim Versicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben.
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Die Vorinstanz hat die Beschwerde am 6. Mai 1977 gutgeheissen und die Kasse gestützt auf BGE 102 V 71 verpflichtet, für die beiden Operationen vom 29. November 1976 und 2. Februar ![]() | 4 |
C.- Gegen diesen Entscheid führt die Kasse Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Wiederherstellung ihrer Verfügung vom 3. Februar 1977.
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G. beantragt für seine Ehefrau die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Zur Begründung bringt er im wesentlichen vor, dass Folgeoperationen nach einem schwerwiegenden lebensrettenden Eingriff, der eine schwere Beeinträchtigung der körperlichen Integrität des Patienten mit sich gebracht habe, Pflichtleistungen der Kassen sein müssten. Im vorliegenden Fall hätten diese Folgeoperationen entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht bloss kosmetischen Charakter gehabt.
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Das Bundesamt für Sozialversicherung vertritt den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe Anspruch auf Übernahme der Kosten, welche durch die Anfertigung der rechtsseitigen Prothese entstanden seien, und beantragt in diesem Sinne die teilweise Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
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Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
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In diesem Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht folgendes erklärt: Zweck der ärztlichen Behandlung als gesetzliche Pflichtleistung ist die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Eine Operation hat daher nicht nur der eigentlichen Heilung einer Krankheit oder unmittelbarer Unfallfolgen zu dienen, sondern auch andere, sekundäre krankheits- oder unfallbedingte Beeinträchtigungen zu beseitigen. Insbesondere werden mit chirurgischen ![]() | 9 |
Die Implantation von Brustprothesen bezweckt, die durch eine Mamma-Amputation bewirkte ästhetische Beeinträchtigung zu beheben. Der gleiche Zweck lässt sich aber auch mit einer abnehmbaren Brustprothese erreichen. Eine solche ist wesentlich weniger kostspielig als die operative Implantation von Brustprothesen. In der vorinstanzlichen Beschwerde werden die Kosten der beiden Operationen vom 29. November 1976 und 2. Februar 1977 auf rund 13'000 Franken veranschlagt. Dabei ist allerdings zu beachten, dass diese Summe auch die nochmalige Entfernung verdächtiger Knoten rechts am 2. Februar 1977 umfasst. Aber selbst wenn man dies berücksichtigt, müssen die beiden Prothesenoperationen bei den geschilderten Umständen im Sinne von Art. 23 KUVG und der Rechtsprechung als unwirtschaftlich bezeichnet werden. Sie stellen daher keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, ohne dass noch zu prüfen wäre, ob diese Eingriffe nicht ohnehin über jene Massnahmen hinausgehen, die nach einer Brustamputation allgemein üblich sind.
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2. Bei der Operation vom 2. Februar 1977 wurden, wie gesagt, nochmals verdächtige Knoten entfernt. Für die dadurch ![]() | 11 |
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
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