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61. Urteil vom 28. November 1979 i.S. Leemann gegen Bezirkskrankenkasse Pfäffikon ZH und Versicherungsgericht des Kantons Zürich | |
Regeste |
Art. 9 Abs. 1 und 2, Art. 10 Abs. 1 KUVG. |
- Beginn des Anspruchs auf Leistungen für die Folgen eines Unfalls, der sich während der dreimonatigen Frist des Art. 10 Abs. 1 KUVG ereignete, aber zu einem Zeitpunkt, da sich der Züger noch nicht bei der neuen Kasse angemeldet hat. | |
Sachverhalt | |
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Mit Verfügung vom 26. Oktober 1977 lehnte die Bezirkskrankenkasse Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 16. Januar 1974 ab.
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B.- Eine gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wurde vom Versicherungsgericht des Kantons Zürich am 1. März 1978 mit der Begründung abgewiesen, der Vormund des Versicherten habe es am 16. Januar 1974 unterlassen, den Abschluss einer Unfallversicherung zu beantragen. Bei Inanspruchnahme der Freizügigkeit hätte er die Bezirkskrankenkasse in Kenntnis setzen müssen, dass Albert Leemann bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt auch für Unfallrisiko versichert war.
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Bezirkskrankenkasse und Bundesamt für Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
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Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
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Was insbesondere das Unfallrisiko anbetrifft, so steht einerseits fest, dass der Beschwerdeführer bis 31. Dezember 1973 bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt gegen Unfall versichert gewesen war, und anderseits, dass sich das Tätigkeitsgebiet der Beschwerdegegnerin auch auf das Unfallrisiko erstreckt (Art. 24 Ziff. 1 der Statuten). Somit hatte der Beschwerdeführer gemäss Art. 9 Abs. 2 KUVG grundsätzlich Anspruch darauf, sich bei der Beschwerdegegnerin sowohl gegen Krankheit wie auch gegen Unfall versichern zu lassen.
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Während die Krankenversicherung der Öffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt das Unfallrisiko automatisch einschliesst, muss bei der Beschwerdegegnerin eine Zusatzversicherung für Unfallschäden abgeschlossen werden. Die Beschwerdegegnerin ![]() | 8 |
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Mit Rücksicht insbesondere darauf, dass bei der Beschwerdegegnerin für das Unfallrisiko eine Zusatzversicherung abgeschlossen werden muss, drängt sich die Frage auf, ob das Aufnahme-Formular den Anforderungen genüge, welche die Praxis an die Ausgestaltung und Vollständigkeit derartiger Formulare stellt (vgl. bezüglich der Vorbehalte für bestehende oder rückfallgefährdete Krankheiten: BGE 96 V 4 Erw. 3, RSKV 1978 Nr. 309, S. 10; vgl. weiter BGE 101 II 339). Diese Frage kann indes aus nachstehendem Grunde offenbleiben.
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b) Die Geltendmachung der Freizügigkeit erfolgt durch Vorweisung des von der bisherigen Krankenkasse ausgestellten Mitgliedschaftsausweises (Art. 6 Vo III). Auf diesem Formular hat der Züger die gewünschten Versicherungsleistungen anzugeben, wobei in einer besonderen Rubrik ausdrücklich darnach gefragt wird, ob "Unfalleinschluss" gewünscht werde oder nicht.
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Als der Vormund des Beschwerdeführers am 16. Januar 1974 bei der Beschwerdegegnerin vorsprach, legte er den Mitgliedschaftsausweis, den die Öffentliche Krankenkasse Basel-Stadt bereits am 20. Dezember 1973 im Hinblick auf das Zügerrecht des Beschwerdeführers ausgestellt hatte, nicht vor. Hätte er dies vorschriftsgemäss getan, dann wäre die Frage der Unfallversicherung zwangsläufig zur Sprache gekommen und Unklarheiten oder Missverständnisse hätten nicht entstehen können.
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Aus dem gleichen Grunde kann sich der Beschwerdeführer auch nicht darauf berufen, sein Vormund sei am 16. Januar 1974 seitens der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend aufgeklärt worden. Es kann deshalb dahingestellt bleiben, inwieweit eine Aufklärungspflicht durch die Kasse überhaupt anzunehmen wäre, dies insbesondere im Hinblick darauf, dass der Vormund eine verhältnismässig einfache Willenserklärung abzugeben hatte.
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Anderseits ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer ab 17. Januar 1974 in die Unfallversicherung der Beschwerdegegnerin aufgenommen wurde. Im Hinblick darauf macht er geltend, zumindest ab diesem Tage bestehe die Leistungspflicht der Kasse für die Unfallfolgen, und zwar ohne Rücksicht darauf, dass der Unfall sich am Vortag ereignet habe.
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a) Gemäss Art. 9 Abs. 1 KUVG darf die übernehmende Kasse dem Züger keine Aufnahmebedingungen hinsichtlich seines Gesundheitszustandes entgegenhalten. Diese Bestimmung bereitet keine Anwendungsschwierigkeiten, wenn der Züger so rechtzeitig von seinem Freizügigkeitsanspruch Gebrauch macht, dass seine Mitgliedschaft bei der übernehmenden Kasse zeitlich unmittelbar an das Ende der früheren Mitgliedschaft anschliesst. Die gesetzliche Regel muss indes in gleicher Weise gelten, wenn sich der Züger erst im Verlaufe der dreimonatigen Frist des Art. 10 Abs. 1 KUVG anmeldet und damit ein versicherungsloses Intervall schafft. Während dieses Intervalls ist er, da nicht Kassenmitglied, nicht bezugsberechtigt. Wenn er aber innert der dreimonatigen Frist als Züger der neuen Kasse beitritt, hat von diesem Zeitpunkt hinweg die ![]() | 17 |
b) Es fragt sich, ob diese Grundregeln auch gelten für die (zusätzliche) Unfallversicherung, für den Fall also insbesondere, da im versicherungslosen Intervall ein Unfall eintritt.
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Gegen eine Gleichstellung von unfallbedingter mit krankheitsbedingter Gesundheitsschädigung lässt sich einwenden, dass die Unfallversicherung nicht zur gesetzlichen Mindestversicherung der Krankenkassen gehört, woraus der Schluss gezogen werden könnte, dass sich Art. 9 Abs. 1 KUVG nur auf Krankheiten bezöge. Das ist jedoch im Rahmen des Freizügigkeitsrechts unzutreffend. Wenn der Züger bei der frühern Kasse gegen Unfall versichert war und wenn die übernehmende Kasse diese Versicherungssparte ebenfalls führt, ist sie gemäss Art. 9 Abs. 2 KUVG verpflichtet, den Züger auch hierfür im bisherigen Rahmen weiter zu versichern; Art. 9 Abs. 2 betrifft eben gerade jene Versicherungen, die über das gesetzliche Minimum hinausgehen (so z.B. auch ein Taggeld, das höher vereinbart wurde als die gesetzlichen Fr. 2.--, oder eine Spitalzusatzversicherung usw.). Es zeigt sich daraus, dass Abs. 1 des Art. 9 den gesamten bisherigen Versicherungsumfang beschlägt.
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Wohl ist nicht zu übersehen, dass ein gewisses Missbrauchsrisiko besteht, wenn der Züger mit dem Übertritt zuwarten kann, bis ein Unfall eingetreten ist, und wenn alsdann die übernehmende Kasse von diesem Zeitpunkt an leistungspflichtig ist. Dieses Risiko besteht indes auch hinsichtlich von Krankheiten, die im versicherungslosen Intervall eingetreten sind, und diesbezüglich ist es nach dem oben Gesagten eindeutig, dass Art. 9 Abs. 1 KUVG keine Einschränkungen zulässt. Es besteht kein Anlass, das Unfallrisiko diesbezüglich anders zu behandeln. Im übrigen ist die Gefahr von Missbräuchen stark eingeschränkt, nämlich auf die drei Monate des Art. 10 Abs. 1 KUVG. Zudem ist der Anreiz zum Missbrauch doch eher gering: Der Züger könnte allenfalls etwas an Prämien einsparen, hätte aber anderseits in Kauf zu nehmen, dass er für die Zeitspanne vom Unfall bis zum Abschluss der Unfallversicherung ![]() | 20 |
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Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
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Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons Zürich vom 1. März 1978 und die Verfügung der Bezirkskrankenkasse Pfäffikon vom 26. Oktober 1977 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie gemäss den Erwägungen verfahre.
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