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51. Arrêt du 31 octobre 1986 dans la cause Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents contre Tappy et Tribunal des assurances du canton de Vaud | |
Regeste |
Statutarischer Einschluss des Unfallrisikos in die Krankenversicherung: Frage der Doppelversicherung und der Prämiengestaltung. |
- Art. 3 Abs. 5 KUVG, Art. 119 UVG, Art. 147 UVV. Das Inkrafttreten des UVG hat das Recht der Krankenkassen, die subsidiäre Unfallversicherung als Komplementärversicherung zu betreiben, nicht aufgehoben. Auf eine solche Versicherung sind die Art. 119 UVG und 147 UVV nicht anwendbar (Erw. 2). |
- Art. 3 Abs. 3 KUVG. Wenn die Krankenkassen die subsidiäre Komplementär-Unfallversicherung betreiben, sind sie berechtigt, von ihren Mitgliedern, die dem UVG unterstehen, die gleiche Prämie zu erheben wie von den andern Mitgliedern (Erw. 3). | |
Sachverhalt | |
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En sa qualité d'employé au service de l'Etat de Vaud, Denis Tappy est en outre obligatoirement assuré contre les accidents, depuis le 1er janvier 1984 et en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA). Cette assurance est gérée par la caisse, conformément à une décision prise à ce sujet par le Conseil d'Etat vaudois.
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Estimant se trouver, depuis le moment de son assujettissement à la LAA, en situation de "surassurance", Denis Tappy a demandé à la caisse de lui "soumettre toutes propositions utiles en vue de résoudre ce problème". Cette démarche a provoqué une décision formelle de la caisse, du 11 mai 1984, par laquelle cette dernière a déclaré maintenir à 69 francs la cotisation mensuelle pour l'assurance individuelle en cas de maladie et d'accidents.
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B.- Denis Tappy a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à l'imputation des primes dues par son employeur en vertu de la LAA sur ses cotisations d'assurance-maladie et accidents individuelles, avec restitution de la somme en cause pour l'année 1984.
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Par jugement du 4 mars 1985, le Tribunal cantonal a admis le pourvoi en ce sens que "la caisse doit rembourser à l'assuré la part de la cotisation maladie-accidents individuelle qui couvre les mêmes risques que la couverture obligatoire du risque accidents selon la LAA, pour les six premiers mois de 1984".
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C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation.
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Denis Tappy conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il propose de l'admettre.
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Considérant en droit: | |
1. Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des décisions concernant ![]() | 8 |
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Le Conseil fédéral a réglé dans le détail la question de la "caducité des contrats d'assurance existants" à l'art. 147 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA), disposition dont la teneur est la suivante:
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"1. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des employeurs en faveur de leur personnel ou par des organisations ou des groupes de travailleurs, et ayant pour objet des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire, sont caducs dès l'entrée en vigueur de la loi.
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2. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des travailleurs pour des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire sont caducs dès l'entrée en vigueur de la loi s'ils ont été dénoncés par écrit pour cette date ou s'ils le sont dans les six mois qui suivent. Les primes payées d'avance seront remboursées. Les assureurs doivent attirer de manière appropriée l'attention des assurés sur leur droit de résiliation.
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3. S'agissant des contrats d'assurance multirisques couvrant entre autres le risque d'accidents, il est possible d'en dénoncer, suivant le deuxième alinéa, la clause concernant les accidents, sauf s'il s'agit d'assurances sur la vie."
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b) Selon l'art. 3 al. 5 LAMA, les caisses-maladie ont le droit de joindre à l'assurance en cas de maladie et de maternité d'autres branches d'assurance (assurances complémentaires) aux conditions ![]() | 14 |
En l'espèce, l'assurance-accidents pratiquée à titre complémentaire par la recourante a précisément un tel caractère subsidiaire. Cela ressort clairement de l'art. 85 al. 1 des statuts de la caisse qui - dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1984 - est ainsi rédigé: "Dans la mesure où les frais médicaux et pharmaceutiques sont à la charge d'une institution pratiquant l'assurance-accidents selon la LAA, de l'assurance militaire ou de l'assurance-invalidité, la caisse ne prend pas ces frais en charge." Par conséquent, une éventuelle application de l'art. 147 OLAA n'entre en l'occurrence pas en considération, ce qui, en particulier, excluait toute possibilité de dénonciation au sens de l'alinéa 3 de cette disposition.
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a) Les premiers juges sont de l'avis que le régime du tarif unique, tel qu'il est pratiqué par la recourante pour la couverture des risques de maladie et d'accidents, sans distinction de la part afférente à l'un et l'autre risques, n'est pas contraire au droit fédéral: on ne peut obliger les caisses-maladie qui pratiquent ainsi à abandonner ce système, qui inclut nécessairement la possibilité ![]() | 17 |
b) Selon une jurisprudence constante, même lorsqu'elles réglementent ou appliquent dans un cas d'espèce des branches d'assurance complémentaires à l'assurance de base légale, les caisses-maladie ont l'obligation de se conformer aux principes juridiques de caractère général qui résultent du droit fédéral des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution fédérale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la mutualité (ATF 111 V 139 consid. 1a et la jurisprudence citée). Ce principe exige que les membres se garantissent mutuellement les mêmes avantages sans autre distinction que celle qui résulte des cotisations fournies et en excluant toute idée de bénéfice ou, en d'autres termes, postule l'équilibre des cotisations et des prestations et, à situations identiques, leur égalité (ATF ATF 109 V 148, ATF 108 V 258, ATF 106 V 178; ATFA 1967 p. 11 et les références citées).
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Cependant, le juge fera preuve d'une certaine retenue lorsqu'il est appelé à contrôler la légalité d'une clause ou d'un poste tarifaire en matière de cotisations d'assurance-maladie. En effet, les caisses doivent souvent tenir compte, dans l'établissement de leurs tarifs, d'éléments complexes, voire contradictoires quant à leur but, de sorte qu'il convient, en ce domaine, de leur réserver un large pouvoir d'appréciation. Au demeurant, la validité d'un poste tarifaire doit être examinée, non pas isolément, mais à la lumière du tarif dans son ensemble (cf. RAMA 1984 No K 573 p. 77 consid. 5; RJAM 1982 No 497 p. 174 consid. 3a et No 498 p. 176 ss). Par conséquent, l'intervention du juge doit se limiter aux cas où - sous un angle quantitatif - la différence de tarif entre deux communautés ![]() | 19 |
c) Au cas particulier, cette condition n'est toutefois pas réalisée. Selon les indications fournies par l'Office fédéral des assurances sociales dans le cadre de la procédure Drescher, susmentionnée, qui avait pour objet une affaire analogue à la présente cause, la différence tarifaire, pour tenir compte des deux catégories de risque en question (membres assujettis à la LAA et autres assurés) serait limitée, suivant les caisses, à un montant variant entre un et quatre francs par mois. Cela représente donc une somme relativement faible par rapport au montant total de la cotisation d'assurance-maladie et accidents (complémentaire) perçue en l'espèce par la recourante (69 francs par mois).
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Au demeurant, en présence d'une différence de tarif aussi faible, une intervention du juge se justifie d'autant moins qu'une application stricte du principe selon lequel la cotisation doit correspondre au risque couru ne serait guère praticable en l'occurrence; en outre cela apporterait une entrave à la gestion rationnelle des caisses-maladie et irait à l'encontre de considérations de politique sociale. Ainsi, compte tenu des conditions d'assujettissement à la LAA et des changements qui peuvent à cet égard survenir dans la situation des assurés (voir les art. 1 à 5 LAA), les caisses-maladie ne seraient plus en mesure, le cas échéant, de pratiquer d'une manière efficace l'assurance-accidents complémentaire: il subsisterait nécessairement des lacunes, en ce sens que certains membres ne bénéficieraient d'aucune protection lors de la survenance du risque d'accidents. De plus, la création de deux communautés de risque distinctes entraînerait des complications administratives disproportionnées au résultat recherché (contrôles réguliers, modification des conditions d'assurance en cours de sociétariat, etc.), ce qui, par ailleurs, ne serait pas sans incidence sur le montant des cotisations des assurés. Enfin, le système de l'assurance-accidents subsidiaire, tel qu'il est pratiqué par la recourante, vise à combler une lacune dans le régime de la sécurité sociale en général, du moment qu'il permet d'allouer des prestations à une personne victime d'un accident et qui n'est pas - ou plus - couverte par un autre assureur. Or, un tel système est considéré comme un complément important à la LAA (cf. BO 1980 CE 470); il sera même généralisé si les Chambres fédérales adoptent le projet de loi fédérale sur ![]() | 21 |
d) En conclusion, la décision litigieuse du 11 mai 1984 n'est pas critiquable et c'est à tort que les premiers juges ont prescrit à la recourante de restituer à l'intimé une part de la cotisation versée par ce dernier pour le premier semestre de l'année 1984. Le recours de droit administratif se révèle ainsi bien fondé.
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Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
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