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53. Arrêt du 19 décembre 1986 dans la cause Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse contre Mateus et Tribunal des assurances du canton de Vaud | |
Regeste |
Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III. | |
Sachverhalt | |
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B.- Par jugement du 12 juin 1985, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours formé contre cette décision ![]() | 2 |
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation.
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Maria Mateus n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée de répondre au recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose d'admettre celui-ci, en se fondant sur l'avis de son service médical.
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D.- En cours de procédure, le juge délégué à l'instruction de la cause a requis un avis de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie. Ladite commission s'est prononcée dans une séance du 28 août 1986; son avis a été rapporté au tribunal par l'OFAS et les parties ont été invitées à se déterminer à son sujet.
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Considérant en droit: | |
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b) Une grossesse normale n'est pas considérée comme une maladie. Elle y est cependant assimilée dans la mesure où, à certaines conditions, l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA). En revanche, si, durant sa grossesse, l'assurée présente des troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être considérés comme une ![]() | 7 |
Selon l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, les caisses-maladie doivent prendre en charge, en cas de maternité, quatre examens de contrôle au maximum pendant la grossesse et un examen dans les dix semaines qui suivent l'accouchement. Les quatre examens prénataux ont pour objet de permettre une surveillance médicale de la grossesse, cela dans le but de prévenir la survenance de complications éventuelles (ATF 97 V 194; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; voir également le message du Conseil fédéral à l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents du 5 juin 1961, FF 1961 I 1445).
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b) Selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, il faut entendre, par soins donnés par un médecin obligatoirement à la charge des caisses-maladie, toute mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement et qui est appliquée par un médecin. Dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1986, cette disposition réglementaire prévoit en outre que la mesure doit être appropriée à son but et économique.
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En l'espèce, il est incontestable que l'amniocentèse constitue une mesure diagnostique scientifiquement reconnue - et, en principe, à la charge des caisses-maladie - en cas de grossesse présentant une plus ou moins forte probabilité de se terminer par la naissance d'un enfant anormal (voir RJAM 1981 p. 55). Selon le professeur J., qui s'est exprimé en cours de procédure cantonale, cette mesure s'impose dès que la future mère a plus de 35 ans, car le risque de ![]() | 11 |
c) Invitée par le juge délégué à dire quel est l'âge-limite à partir duquel, sauf circonstances particulières ou indications médicales spécifiques, l'amniocentèse peut être considérée comme une mesure diagnostique appropriée à son but et économique, la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie (cf. art. 12 al. 5 LAMA et art. 21 al. 2 Ord. III) a répondu que cette limite devait être fixée à 35 ans. L'avis de cette commission ne lie en principe pas le juge. Toutefois, il faut bien reconnaître que ce dernier est hors d'état, lorsqu'il doit apprécier des situations qui relèvent exclusivement de considérations d'ordre médical, de se prononcer en connaissance de cause sur la pertinence de l'avis de spécialistes: il doit s'en remettre à l'opinion de ceux-ci, à moins, bien entendu, qu'elle ne paraisse insoutenable.
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En l'occurrence, on ne saurait douter des conclusions, au demeurant non contestées, auxquelles est parvenue la commission précitée, de sorte que le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de motif de s'en écarter. C'est dire que les caisses-maladie répondent des frais occasionnés par une amniocentèse pratiquée chez une femme âgée de 35 ans au moins. Cette mesure ne relève toutefois pas des prestations dues en cas de maladie (art. 12 al. 2 LAMA), du moment que l'âge de la femme ne joue pas de rôle lorsqu'il s'agit de décider si une grossesse est ou non pathologique. Elle doit bien plutôt être prise en charge dans le cadre d'un contrôle de routine au sens de l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, cela non pas comme un examen autonome, comptant pour l'un des quatre examens prénataux, mais à l'intérieur même de l'un de ceux-ci, car c'est précisément à l'occasion d'un tel contrôle que l'opportunité, voire la nécessité, d'une amniocentèse se présente.
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d) Cela étant et compte tenu de l'âge de l'intimée, c'est à juste titre que les juges cantonaux ont prescrit à la recourante d'assumer les frais de l'intervention litigieuse. Le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.
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Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
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