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33. Extrait de l'arrêt du 25 août 1987 dans la cause R. contre Caisse-assurance suisse de maladie et accidents KFW et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel | |
Regeste |
Art. 2 Abs. 1 lit. a, 7 Abs. 1 lit. e und 9 Abs. 3 KUVG, Art. 16 ff. Vo V: | |
Sachverhalt | |
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"L'assuré qui a droit au libre passage au sens de l'art. 7 LAMA, doit être admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'âge dont il bénéficiait dans l'ancienne caisse.
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B.- Au cours de l'année 1985, la Caisse-maladie et accidents Krankenfürsorge Winterthur (ci-après la KFW) et la Société de secours en cas de maladie M. H. ont conclu un contrat de fusion qui contenait, entre autres clauses, les dispositions suivantes:
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"1. Les membres de la M. H. sont repris par la KFW avec effet au 1er janvier 1986, conformément aux assurances existantes et maintien des droits aux prestations, et ceci sans nouvelles réserves. Lorsqu'il n'existe pas d'assurance équivalente, la conversion des assurances se fait au profit du membre, sans diminution de la protection d'assurance.
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2. Les membres de la M. H. ont droit au libre passage légal pour le cas où ils ne voudraient pas adhérer à la KFW.
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3. Jusqu'à l'âge statutaire maximal (65 ans), il est possible de s'assurer pour des prestations supérieures. Toutes les catégories d'assurance de la KFW sont accessibles aux membres de la M. H.
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4. Il est appliqué aux assurés de plus de 60 ans le libre passage du Concordat, c'est-à-dire qu'ils sont attribués au groupe d'âge d'entrée de 51 à 60 ans.
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5. Les assurés de moins de 60 ans sont attribués au groupe d'âge KFW correspondant à leur âge effectif au moment de la fusion."
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Cette fusion a été nécessitée par une insuffisance des réserves techniques de la M. H. et elle a abouti à la dissolution de cette caisse.
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C.- Charles R., né en 1932, était assuré depuis 1940 à la M. H. Le 23 décembre 1985, la KFW a établi à son intention un certificat d'affiliation dont résultait une cotisation notablement supérieure à celle qu'il payait précédemment comme membre de la M. H. Cette différence s'expliquait, notamment, par le fait que l'assuré devait acquitter auprès de la nouvelle caisse la même cotisation que celle qui était généralement exigée des nouveaux affiliés ayant le même âge que lui, conformément à l'art. 5 du contrat de fusion.
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Par lettre du 5 mars 1986, Charles R. a demandé à la KFW de l'admettre dans le groupe d'âge dont il faisait auparavant partie et, en conséquence, de réduire dans une proportion correspondante le montant de sa cotisation. Cette requête a été rejetée par une décision de la KFW, du 11 mars 1986.
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D.- Estimant que ce refus violait l'art. 35 RAMO, Charles R. a recouru devant le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, qui a rejeté son recours. En bref, le tribunal a considéré que ![]() | 13 |
E.- Charles R. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant à ce que la KFW admette "les assurés transférés de la caisse-maladie M. H. au groupe d'âge attribué par cette dernière".
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La KFW conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il renonce, au terme de ses observations, à présenter une proposition formelle.
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Extrait des considérants: | |
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Comme cela résulte de l'art. 2 al. 1 LAMA, le droit fédéral n'institue pas une assurance-maladie obligatoire, mais il laisse aux cantons la faculté de prévoir une telle obligation, en général ou pour certaines catégories de personnes (let. a); en outre, il n'exige pas de ces derniers qu'ils allouent des subsides aux caisses-maladie (LÜÖND, Die obligatorische Krankenversicherung nach kantonalem Recht, in SZS 1979, p. 49; STEINMANN, Die Stellung der Kantone in der Krankenversicherung unter besonderer Berücksichtigung des Obligatoriums, thèse Zurich 1973, p. 82).
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b) Le canton de Neuchâtel a fait usage de la délégation de compétence susmentionnée par la loi du 26 juin 1979, portant sur "l'assurance-maladie obligatoire pour la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques" (RSN 821.10), en exécution de laquelle le Conseil d'Etat neuchâtelois a édicté le RAMO (RSN 821.101). Selon l'art. 2 LAMO, l'Etat soutient et encourage l'assurance-maladie; il peut participer financièrement à des mesures de prophylaxie. Sous réserve d'exceptions énumérées à l'art. 4, la loi s'applique à toutes les personnes domiciliées dans le canton (art. 3 LAMO). Elle contient, à son titre II, des dispositions sur les caisses conventionnées (chapitre premier), la procédure d'admission des ![]() | 18 |
Sont admises à participer au régime de l'assurance obligatoire les caisses conventionnées, c'est-à-dire les caisses affiliées à la Fédération cantonale neuchâteloise des sociétés de secours mutuels (FCNM), avec laquelle l'Etat a conclu une convention, ainsi que les autres caisses reconnues qui ont adhéré à ladite convention (art. 9, 11 et 12 LAMO).
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La KFW est une caisse conventionnée au sens de ces dispositions.
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b) Les caisses-maladie ont, d'autre part, la faculté - voire dans certains cas l'obligation - de se dissoudre ou de renoncer à la reconnaissance qui leur donne droit aux subsides fédéraux (cf. art. 1er al. 3 LAMA). La dissolution intervient généralement par voie de fusion avec une autre caisse reconnue, celle-ci reprenant la totalité de l'effectif de la caisse dissoute (BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse No 1314 p. 4). Dans une telle éventualité, les assurés bénéficient du droit au libre passage (art. 7 al. 1 let. e LAMA): les conditions d'admission relatives à l'âge et à l'état de santé ne leur sont alors pas opposables (art. 9 al. 1 LAMA); la nouvelle caisse a l'obligation de leur garantir les prestations qui leur étaient assurées précédemment (art. 9 al. 2 LAMA). En outre, le passant doit payer au plus la cotisation prévue pour les nouveaux affiliés du même âge; s'il a dépassé l'âge maximal d'admission prévu par les statuts, il sera considéré, pour la fixation de la cotisation, comme ayant un an de plus que ledit âge (art. 9 al. 3 LAMA).
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c) Il résulte de cette réglementation que le passant ne saurait exiger, quant au montant de sa cotisation, le maintien de droits antérieurement acquis en raison de son âge d'entrée dans l'ancienne caisse (cf. également ATF 112 V 123 consid. 4d). Cette situation ![]() | 23 |
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Les premiers juges considèrent cette disposition réglementaire comme contraire au droit fédéral: selon eux, celui-ci reconnaît aux caisses la pleine liberté "de tenir compte ou d'ignorer les années antérieures d'affiliation des passants". Le recourant conteste cette interprétation et soutient que l'art. 9 al. 3 LAMA pose des exigences minimales, auxquelles le droit cantonal peut déroger, en étendant les droits de l'assuré en situation de libre passage.
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Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il exprime un avis plus nuancé, en ce sens que l'art. 35 RAMO ne saurait s'appliquer en cas d'absorption d'une caisse déficitaire, à l'effectif vieillissant et qui n'est pas en mesure de verser à la caisse reprenante "un montant convenable comme somme d'achat".
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b) L'opinion du recourant ne peut pas être partagée, à tout le moins dans l'hypothèse d'une fusion qui - comme c'est le cas en l'espèce - a été nécessitée par l'insuffisance des réserves techniques de la caisse absorbée. Sans doute les cantons qui ont fait usage de la compétence déléguée par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA sont-ils libres de réglementer sur leur territoire l'assurance-maladie dans le sens d'une protection renforcée des droits des assurés (voir à ce sujet: MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 26 ss; ![]() | 27 |
Au demeurant, si elle devait être confirmée, la solution retenue par le Conseil d'Etat neuchâtelois empêcherait certaines caisses en difficultés, notamment celles qui comptent une majorité d'assurés âgés, de trouver un partenaire en vue d'opérer une fusion. Or, l'intérêt des affiliés de ces caisses est de trouver rapidement un nouvel assureur qui leur garantisse un sociétariat sans réserves, ![]() | 28 |
Enfin, il sied d'observer que, récemment, le Grand Conseil neuchâtelois s'est montré conscient de la nécessité d'opérer une distinction selon que l'entrée dans une autre caisse résulte d'une sortie individuelle ou d'une dissolution. En effet, à l'occasion d'une révision partielle de la LAMO, du 22 mai 1986, le contenu de l'art. 35 RAMO a été corrigé par une modification de l'art. 13 LAMO, qui a désormais la teneur suivante:
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"1 Les personnes soumises à l'assurance obligatoire choisissent la caisse à laquelle elles désirent être affiliées.
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2 L'assuré qui a droit au libre passage au sens de l'article 7 LAMA doit être admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'âge dont il bénéficiait dans l'ancienne caisse.
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3 L'assuré qui n'a pas droit au libre passage doit être admis dans le groupe d'âge correspondant à son âge réel.
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4 Demeurent réservés les cas de fusion entre caisses conventionnées."
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Par cette modification, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 1987, le législateur cantonal a voulu "prévenir certaines difficultés en cas de fusion des caisses conventionnées" (rapport de la commission du Grand Conseil chargée de l'examen du projet de loi portant révision de la LAMO, du 6 février 1986, p. 14) et, à cet égard, il y a tout lieu de penser qu'il entendait, précisément, empêcher qu'une caisse absorbante ne doive assumer sans restriction les conséquences d'une gestion déficitaire.
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Certes, on peut se demander si le nouvel art. 13 LAMO est pleinement compatible avec le droit fédéral, quant à son alinéa 2 et, en particulier, s'il n'eût pas fallu réserver, également, certains cas de sortie individuelle pour lesquels l'affiliation aux conditions de l'âge d'entrée initial violerait le principe d'égalité de traitement. La solution du présent litige n'exige toutefois pas que l'on se prononce sur cette question, le recours se révélant de toute façon mal fondé, compte tenu de ce qui a été dit plus haut.
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