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35. Urteil vom 13. April 1989 i.S. X gegen Krankenkassen und Schiedsgericht in Kranken- und Unfallversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich | |
Regeste |
Art. 25 Abs. 1 und 4 KUVG, Art. 58 Abs. 1 BV: Besetzung des Schiedsgerichts. |
- Kassenfunktionäre dürfen grundsätzlich als Schiedsrichter tätig sein. Soweit sich diese nicht als Parteianwälte im Richterkleid verstehen und einseitig nur die Interessen der im Streite stehenden Kassen wahrnehmen, kann ihre Mitwirkung nicht als parteiische Ausübung des Richteramtes gewertet werden (Erw. 5b). |
- Ein Kassenfunktionär hat jedoch als Schiedsrichter in den Ausstand zu treten, wenn er mit einer Partei über die blosse Zugehörigkeit zu den Kassenkreisen hinaus in einer Weise verbunden ist, welche objektiv Misstrauen an seiner Unparteilichkeit weckt. Besorgnis der Befangenheit ist begründet, wenn der Schiedsrichter bei einer Kasse, die im betreffenden Prozess als Klägerin oder Beklagte auftritt, die Funktion eines Organs oder eines Mitarbeiters innehat. Dabei kommt es bei Forderungsstreitigkeiten nicht darauf an, ob die fragliche Kasse mit einem grossen oder kleinen Betrag am Rechte steht (Erw. 5c). | |
Sachverhalt | |
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Am 13. November 1985 erhob der Kantonale Krankenkassenverband namens von 17 ihm angeschlossenen Krankenkassen Klage beim Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich mit dem Begehren, X sei zu verurteilen, unrechtmässig verrechnete Beträge in Höhe von insgesamt Fr. 252'344.10 zurückzuerstatten.
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X liess antwortweise auf Abweisung der Klage schliessen; widerklageweise stellte sie das Rechtsbegehren, es sei festzustellen, dass der Mitarbeiter D. im Sinne von Art. 6 Abs. 4 des Physiotherapie-Tarifes diplomiert sei, und es seien die klagenden Krankenkassen zu verpflichten, sämtliche von D. im Institut von X ausgeführten Verrichtungen zu 100% zu vergüten.
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B.- Das Schiedsgericht beschränkte das Prozessthema auf die grundsätzliche Frage der Rückerstattungspflicht als solcher, weil ein erheblicher Teil der eingeklagten Forderung verjährt sei. In diesem Sinne stellte das Schiedsgericht in der Besetzung Obergerichtsvizepräsident Dr. iur. M. als Obmann und Dr. iur. Y, Z, K. und S. als weitere Richter in Gutheissung der Klage fest, dass X für die von den drei Mitarbeitern erbrachten Leistungen nur 50% der vereinbarten Taxen beanspruchen könne und dass sie zur Rückzahlung des verrechneten Mehrbetrages an die klagenden Krankenkassen verpflichtet sei; die Widerklage wies das Schiedsgericht ab (Entscheid vom 5. Oktober 1987).
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C.- X führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Hauptantrag, es sei der angefochtene Entscheid "als nichtig" aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zur erneuten Beurteilung durch unbefangene Richter zurückzuweisen.
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Während der Krankenkassenverband auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung, weil die ohne vorgängige Rücksprache bzw. Verwarnung erfolgte Einleitung eines Rückerstattungsverfahrens bei den gegebenen Umständen als unverhältnismässig bezeichnet werden müsse.
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b) Nach § 2 der zürcherischen Verordnung über das Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten vom 10. Dezember 1964 (GS 832.11) ernennt das Obergericht des Kantons Zürich den Obmann und dessen Stellvertreter (Abs. 1). Die Direktion des Gesundheitswesens wählt auf Vorschlag der Krankenkassen und der betreffenden Berufsverbände der anderen Parteien die erforderliche Zahl von Schiedsrichtern, und zwar je in besonderen Gruppen für Krankenkassen, Ärzte, Apotheker, Chiropraktoren, Hebammen, medizinische Hilfspersonen, Laboratorien und Heilanstalten (Abs. 2). Von dieser Befugnis hat die kantonale Direktion des Gesundheitswesens mit der Verfügung vom 29. Dezember 1983 über die Wahl von Schiedsrichtern für das Schiedsgericht in Kranken- und Unfallversicherungsstreitigkeiten Gebrauch gemacht. Soweit die Verordnung über das Schiedsgericht vom 10. Dezember 1964 nichts Abweichendes anordnet, sind das Gerichtsverfassungsgesetz und die Vorschriften der Zivilprozessordnung über das ordentliche Prozessverfahren ergänzend anwendbar (§ 4 Abs. 1).
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2. a) Nach Art. 58 Abs. 1 (erster Teilsatz) BV darf niemand seinem verfassungsmässigen Richter entzogen werden. Diese Verfassungsnorm verleiht dem einzelnen einen Anspruch auf richtige Besetzung des Gerichts. Dazu gehört wesentlich, dass im konkreten Verfahren unvoreingenommene Richter mitwirken, welche die nötige Gewähr für eine unabhängige und unparteiische Beurteilung der Streitsache bieten (BGE 114 Ia 54, 144 Erw. 3b, ![]() | 9 |
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hat mit Bezug auf Art. 25 Abs. 1 KUVG entschieden, dass in dieser Bestimmung ein bundesrechtlicher Anspruch auf eine richtige Besetzung des Gerichts bzw. einen unbefangenen Richter enthalten ist. Das Schiedsgericht gemäss Art. 25 Abs. 1 KUVG hat dieselbe Gewähr für Unparteilichkeit zu bieten wie andere staatliche Gerichte (siehe auch die Praxis zur zivilprozessualen Schiedsgerichtsbarkeit BGE 113 Ia 409, 105 Ia 247). Das Gebot der Unparteilichkeit gilt für den Vorsitzenden und die übrigen Richter in gleichem Masse. Diese haben deshalb in Ausstand zu treten, wenn sie mit einer Partei in einer Weise verbunden sind, welche die Besorgnis der Befangenheit begründet (BGE 114 V 294 Erw. 3).
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c) Die nähere Ausgestaltung des Verfahrens obliegt allerdings den Kantonen (Art. 25 Abs. 4 a. A. KUVG). Mit den entsprechenden kantonalen Bestimmungen hat sich das Eidg. Versicherungsgericht grundsätzlich nicht zu befassen (Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 Abs. 1 OG und Art. 5 Abs. 1 VwVG). Es hat gegebenenfalls nur zu prüfen, ob ihre Anwendung zu einer Verletzung von Bundesrecht (Art. 104 lit. a OG), insbesondere des Willkürverbots gemäss Art. 4 Abs. 1 BV geführt hat (vgl. BGE 114 V 86 Erw. 4a, BGE 111 V 49 Erw. 3 und 54 Erw. 4c, BGE 110 V 58 Erw. 3a und 362 Erw. 1b).
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b) Die Beschwerdegegnerinnen betrachten die Rüge der Beschwerdeführerin zunächst unter dem Gesichtspunkt der erforderlichen bundesrechtlichen Verfügungs- bzw. Entscheidgrundlage als unzulässig, weil der geltend gemachte Verstoss gegen kantonale ![]() | 13 |
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b) Es ist richtig, dass die Ablehnung eines Richters so früh wie möglich geltend zu machen ist. Wer eine ungehörige Besetzung des Gerichts feststellt und dagegen keinen Einspruch erhebt, sondern sich stillschweigend auf den Prozess einlässt, verwirkt grundsätzlich den Anspruch auf Anrufung der verletzten Verfahrensbestimmung (BGE 114 V 62 Erw. 2b; vgl. auch BGE 112 Ia 340 Erw. 1c; BGE 111 Ia 74 Erw. 2b und 261 Erw. 2a). Voraussetzung einer Verwirkung ist jedoch, dass die Einlassung im vorinstanzlichen Verfahren in Kenntnis des gerügten Mangels erfolgt ist. Die blosse Tatsache, dass im vorinstanzlichen Verfahren keine Rüge erhoben wurde, kann daher für sich allein noch nicht bedeuten, dass der erst letztinstanzlich erhobene Einspruch verspätet oder gar rechtsmissbräuchlich ist (nicht veröffentlichte Erw. 2b von BGE 114 V 292, publiziert in RKUV 1988 Nr. K 781 S. 342 Erw. 2b).
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c) Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe erst im nachhinein erfahren, dass Dr. Y und Z Mitglieder der Geschäftsleitung verfahrensbeteiligter Krankenkassen sind. Die Akten enthalten tatsächlich keine Hinweise auf die Zugehörigkeit der beiden Schiedsrichter zu einer bestimmten Krankenkasse. Insbesondere fehlen solche Angaben in der vorinstanzlichen Eingabe vom ![]() | 16 |
Zwar hätte die Beschwerdeführerin durch Nachforschungen die Stellung der beiden Schiedsrichter im schweizerischen Krankenkassenwesen ohne weiteres in Erfahrung bringen können. Sie war indes zu Beginn oder im Laufe des vorinstanzlichen Verfahrens nicht gehalten, nach möglichen Einwendungen gegen die beiden Schiedsrichter zu fahnden. Vielmehr durfte sie die Eigenschaft ihrer Unparteilichkeit voraussetzen und hatte deshalb nicht zum vornherein das Gegenteil zu argwöhnen (in diesem Sinne nicht veröffentlichte Erw. 2b von BGE 114 V 292, publiziert in RKUV 1988 Nr. K 781 S. 343 Erw. 2b). Die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zur Besetzung des Schiedsgerichts sind demzufolge zulässig.
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b) Mit Art. 25 Abs. 4 KUVG wollte der Gesetzgeber den Krankenkassen und den in dieser Bestimmung genannten Medizinalpersonen und -institutionen die Möglichkeit einräumen, für die Beurteilung von Streitigkeiten gemäss Art. 25 Abs. 1 KUVG ![]() | 19 |
c) Ein Kassenfunktionär hat jedoch als Schiedsrichter in den Ausstand zu treten, wenn er mit einer Partei - über die blosse Zugehörigkeit zu den Krankenkassenkreisen oder die persönliche Kassenmitgliedschaft hinaus - in einer Weise verbunden ist, welche objektiv Misstrauen an seiner Unparteilichkeit weckt.
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Besorgnis der Befangenheit ist insbesondere dann gerechtfertigt, wenn der Schiedsrichter bei einer Kasse, die im betreffenden Prozess als Klägerin oder Beklagte auftritt, Funktionen innehat. Ein solcher Schiedsrichter steht für die Gegenpartei aus begreiflichen Gründen im Verdacht, am Obsiegen dieser Kasse ein unmittelbares Interesse zu haben (siehe in diesem Zusammenhang auch den Ablehnungsgrund ![]() | 21 |
Das Eidg. Versicherungsgericht übersieht nicht, dass diese Grundsätze in Rückforderungsprozessen wegen unwirtschaftlicher Behandlung bei der Bestellung von Schiedsrichtern aus Kassenverwaltungen Schwierigkeiten bereiten können, wenn eine grosse Zahl von Kassen am Rechte steht. Das ist indessen hinzunehmen. Denn die dargelegte Konzeption des Schiedsgerichts nach Art. 25 KUVG (Erw. 5b) bedeutet keineswegs, dass das Gesetz den Versicherern ein uneingeschränktes Recht auf Bestellung von Schiedsrichtern aus Kassenverwaltungen zugesteht. Die blosse Sachkunde eines solchen Schiedsrichters kann und darf nicht wichtiger sein als der verfassungsmässige und gesetzliche Anspruch auf eine Rechtsprechung, welche dem Anschein der Parteilichkeit entgeht.
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d) Der im vorliegenden Fall als Schiedsrichter tätig gewordene Z ist der geschäftsführende Direktor der klagenden Krankenkassen. Dr. iur. Y ist Mitglied der Geschäftsleitung einer andern, im vorinstanzlichen Verfahren ebenfalls als Klägerin auftretenden Kasse. Beide sind demzufolge nach dem Gesagten als befangen zu betrachten. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Rückweisung der Sache an die Vorinstanz, damit sie in richtiger Besetzung über die Rückforderungsklage erneut entscheide.
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