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7. Arrêt du 1er février 1994 dans la cause W. contre FAMA, Fondation pour l'assurance-maladie et accidents et Tribunal des assurances du canton de Vaud | |
Regeste |
Art. 5bis Abs. 5 und Art. 6bis Abs. 1 zweiter Satz KUVG, Art. 13a Abs. 3 und 3quater Vo II, Art. 6 Vo 5: Mindesttarif der Krankenpflege-Kollektivversicherung. |
Nach der Gesetzgebung liegt Solidarität nur vor im Rahmen der Risikogemeinschaft, bestehend aus der Gesamtheit der gleichartigen Kollektivversicherungen innerhalb der gleichen Kasse. |
Es ist im Rahmen der gegenwärtigen gesetzlichen Regelung, insbesondere des Art. 6bis KUVG, nicht zulässig, auf dem Wege eines Mindesttarifs der Beiträge in der Kollektivversicherung eine Solidarität unter der Gesamtheit der Kollektiv- und Einzelversicherten des gleichen Kantons durchzusetzen. | |
Sachverhalt | |
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Au mois de février 1992, la caisse informa ses assurés des groupements collectifs de l'EPFL et de l'UNIL que "les nouvelles réglementations fédérales en matière d'assurance collective" la contraignaient à modifier, de manière sensible pour certains assurés, les cotisations dues à partir du 1er janvier 1992. Alors que, jusque-là, une prime "unique" (recte: uniforme) était perçue, les nouvelles primes seraient dorénavant ventilées par catégories d'âge et par zones cantonales. Il y aurait désormais trois groupes d'âge: 16-20 ans, 21-25 ans et plus de 26 ans. Par ailleurs, c'est le domicile des parents de l'assuré qui serait pris en considération. Enfin, la caisse annonçait que la franchise annuelle serait augmentée de 100 à 150 francs, mais que la participation de 10% des assurés mineurs restait inchangée.
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Aux termes d'une communication adressée le 19 mars 1992 à Denis W. par la caisse, la prime mensuelle de l'assurance "Standard Plus", pour l'année 1992, s'élevait dans son cas à 115 francs (assurés de 26 ans et plus, domiciliés dans les cantons du Valais, de Fribourg ou du Jura). Par la même occasion, FAMA avisait ses assurés ![]() | 3 |
Ayant constaté, selon ses dires, que ce nouveau tarif de l'assurance collective avait pour effet, en ce qui le concernait, de tripler le montant de ses cotisations, Denis W. a, en vain, invité la caisse à lui notifier une décision formelle.
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B.- Denis W. a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à ce que ses "cotisations d'assurance collective soient calculées à nouveau en fonction des risques couverts par cette assurance, abstraction faite de toute solidarité avec l'assurance individuelle, les cotisations déjà payées en trop devant (lui) être remboursées".
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Par jugement du 26 novembre 1992, le président de la juridiction cantonale a rejeté le recours. Il a considéré, en bref, que l'instauration d'un tarif minimal dans l'assurance collective était conforme à la loi, ainsi que le Conseil fédéral lui-même en avait décidé, dans le cadre d'un recours formé par une caisse-maladie sur le même objet: que l'autorité exécutive avait le pouvoir d'imposer un tarif minimal à tous les assurés collectifs; que la règle légale selon laquelle, dans l'assurance collective, les cotisations devaient être fixées compte tenu des risques particuliers, n'était nullement exclusive; que le Conseil fédéral était habilité à poser d'autres règles, admissibles tant qu'elles étaient propres à réaliser le but visé par la loi; qu'imposer un tarif minimal calculé en fonction de la moyenne pondérée des cotisations de l'assurance individuelle, mais réduit d'un certain pourcentage, ne paraissait pas contraire au but poursuivi par la loi qui était notamment d'assurer la sécurité financière des caisses; que ce critère était parfaitement admissible, et que le juge n'avait pas à substituer ses propres critères à ceux choisis par l'autorité exécutive.
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C.- Denis W. interjette recours de droit administratif contre ce jugement. Il conclut à l'annulation du jugement attaqué et, pour autant que de besoin, "de la décision non formelle de la caisse intimée", cette dernière devant au surplus être "invitée à fixer à nouveau les cotisations litigieuses en fonction des risques connus de l'assurance collective en ![]() | 7 |
FAMA ne prend pas formellement position sur les conclusions du recours mais déclare partager, sur le fond, les doutes exprimés par Denis W. Pour sa part, l'OFAS est de l'avis que cette affaire ne soulève pas de questions qui appellent une prise de position de sa part.
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D.- Le juge délégué à l'instruction de la cause a communiqué aux parties un avis de droit du professeur R. de l'Université de Saint-Gall, ainsi qu'un préavis circonstancié de l'OFAS, tous deux produits dans une cause parallèle, en leur donnant la possibilité de se déterminer.
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Dans ses déterminations, Denis W. maintient que les cotisations que lui réclame la caisse n'ont aucune justification au regard des risques couverts et il dénie au Conseil fédéral la compétence d'introduire par ce biais une solidarité dont, déclare-t-il, le Tribunal fédéral des assurances a déjà jugé qu'elle n'existait pas en l'état actuel de la loi. De son côté, la caisse est d'avis que le Conseil fédéral, en édictant les dispositions réglementaires sur lesquelles se fonde le nouveau tarif de l'assurance collective en cause dans la présente affaire, a outrepassé ses compétences et violé la loi.
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Considérant en droit: | |
1. a) Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des décisions concernant des tarifs. La réglementation des caisses-maladie relative aux cotisations de leurs assurés répond à la définition de tarif au sens de cette disposition (ATF 112 V 293 consid. 1). Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de ![]() | 11 |
b) Le recourant a contesté la légalité du nouveau tarif 1992 de l'assurance collective UNIL/EPFL édicté par l'intimée, parce que sa propre cotisation mensuelle de l'assurance "Standard Plus" s'élevait dorénavant à 115 francs depuis le 1er janvier 1992. Telle est l'origine de la contestation.
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Formellement, le recourant s'en prend à l'application d'un tarif dans un cas concret. En réalité, c'est moins l'application proprement dite du tarif qu'il critique que l'illégalité prétendue des dispositions promulguées par le DFI, sur délégation du Conseil fédéral, en matière de cotisations minimales dans l'assurance collective des soins médicaux et pharmaceutiques et sur lesquelles repose le tarif litigieux.
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La contestation n'a donc pas pour objet une décision concernant un tarif au sens de l'art. 129 al. 1 let. b OJ, mais la cotisation mensuelle de l'assurance "Standard Plus" réclamée au recourant et qui a été augmentée à 115 francs par l'intimée à partir du 1er janvier 1992. C'est là un cas concret d'application d'un tarif, ouvrant selon une jurisprudence constante la voie du recours de droit administratif. Par ailleurs, le recourant a un intérêt juridiquement protégé à l'annulation du jugement attaqué. Le recours de droit administratif est recevable.
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b) Aux termes de l'art. 6 ord. 5 du DFI sur l'assurance-maladie (ord. dép. 5), dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1992 (RO 1991 II 1110):
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"1 Les cotisations minimales échelonnées en divers groupes de risques suivant les différences de frais dues aux conditions locales sont fixées dans un appendice et font partie intégrante de la présente ordonnance. 2 Si les assurés se trouvent dans des régions appartenant à différents groupes de risques, les cotisations doivent être échelonnées d'après les groupes de risques déterminants quant au domicile de ces assurés. Les contrats peuvent prévoir que les assurés seront attribués au groupe de risques déterminant quant à la situation géographique soit de l'exploitation ou de la succursale dans lesquelles ils sont occupés, soit de l'établissement ou du home dans lesquels ils séjournent."
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Auparavant, cette disposition de l'ordonnance prévoyait que les cotisations minimales de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques devaient être échelonnées en divers groupes de risques suivant les différences de frais dues aux conditions locales, l'attribution des diverses régions (villes, régions, cantons) aux groupes de risques étant faite par l'OFAS qui en informait les caisses et qui devait l'adapter périodiquement à l'évolution des frais (al. 1). Si les assurés se trouvaient dans des ![]() | 19 |
c) aa) L'ord. dép. 5, intitulée ord. 5 du DFI sur l'assurance-maladie fixant les cotisations minimales de l'assurance collective, du 12 novembre 1965, reposait à l'origine sur l'art. 23 al. 2 Ord. V sur l'assurance-maladie, ainsi formulé:
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"Le Département fédéral de l'intérieur fixe un tarif minimum, pour l'assurance collective. Ce tarif est applicable lorsque, au moment de la conclusion du contrat, on ne dispose pas de données expérimentales suffisantes dont on puisse tenir compte pour calculer la cotisation relative à l'assurance collective en question."
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bb) Dès l'introduction de l'art. 13a Ord. II sur l'assurance-maladie (modification du 26 novembre 1984, en vigueur depuis le 1er janvier 1985), le DFI a modifié l'ord. dép. 5, qu'il a édictée dorénavant en vertu de l'art. 13a Ord. II sur l'assurance-maladie, dont l'al. 3quater, en vigueur depuis le 1er janvier 1992, a connu deux versions successives. Selon la première, du 3 décembre 1990 et abrogée avant la date fixée pour son entrée en vigueur (RO 1991 I 607):
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"Le Département fédéral de l'intérieur établit le tarif minimal. Celui-ci doit être adapté périodiquement à l'évolution des coûts, après que les caisses aient été entendues."
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Selon la seconde version, du 13 novembre 1991 (RO 1991 III 2546):
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"Le Département fédéral de l'intérieur établit le tarif minimal. Celui-ci doit être adapté périodiquement à l'évolution des coûts, après consultation des caisses. En règle générale, le tarif minimal de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques correspond, dans chaque canton, à la moyenne pondérée des cotisations de l'ensemble des caisses fixées pour les membres de l'assurance individuelle des soins médicaux et pharmaceutiques classés dans le premier groupe d'âge de la catégorie des adultes, réduite de 25 pour cent au plus; ce tarif minimal peut cependant être fixé à un niveau inférieur lorsque, dans un canton déterminé, plusieurs caisses ont prévu pour les assurés précités une cotisation d'un montant nettement inférieur à celui qui correspond à la moyenne réduite de 25 pour cent."
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d) L'Ord. II sur l'assurance-maladie est fondée sur l'art. 5bis al. 5 LAMA qui charge le Conseil fédéral d'édicter "les dispositions de détail" (en allemand: "die näheren Vorschriften"; en italien: "i particolari") sur l'assurance collective. A cet égard, ainsi que cela ressort des travaux préparatoires relatifs à la novelle du 13 mars 1964, ![]() | 26 |
Selon la jurisprudence, la loi donne au Conseil fédéral une liberté d'appréciation très étendue puisqu'elle ne contient aucune indication sur la manière dont celui-ci doit user de la délégation de compétence qui lui est conférée par l'art. 5bis al. 5 LAMA (ATF 113 V 38 consid. 3b). Néanmoins, le gouvernement ne saurait, sans autorisation expresse du législateur, déroger à la loi et même si, en pareil cas, le Tribunal fédéral des assurances doit veiller à ne pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité exécutive, la légalité des dispositions de l'ordonnance ne pourra être admise que si ces normes reposent sur une interprétation convaincante du texte légal (ATF 116 V 193 consid. 3 et les arrêts cités; voir aussi ATF 113 V 130 consid. 2b).
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e) Jusqu'au 31 décembre 1991, l'art. 13a al. 3 Ord. II sur l'assurance-maladie avait la teneur suivante:
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"La caisse doit fixer les cotisations dans chaque contrat en tenant compte des chiffres empiriques afférents aux groupes de personnes concernés, chiffres qui doivent porter au moins sur les trois années précédentes. Si la caisse ne dispose pas de ces chiffres lors de la conclusion du contrat, elle doit fixer les cotisations selon le tarif minimal. Le Département fédéral de l'intérieur établit le tarif minimal; il entend au préalable les caisses."
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Dans une décision du 20 novembre 1991, le Conseil fédéral s'est prononcé sur l'étendue de la délégation de compétence législative en matière de fixation d'un tarif minimal des cotisations dans l'assurance-maladie collective des frais de soins médico-pharmaceutiques, à l'occasion d'un recours formé par une caisse-maladie contre une décision de l'OFAS du 6 février 1989 relative à un nouvel échelonnement des cotisations selon les régions (JAAC 56 [1992] no 46, p. 365, partiellement reproduit in RAMA 1992 no K 888, p. 47; cf. aussi ATF 116 V 130).
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aa) Selon cette décision, l'art. 13a al. 3 Ord. II (dans sa teneur reproduite ci-dessus) n'avait pas le caractère d'une simple disposition ![]() | 31 |
bb) La décision précitée du gouvernement, statuant sur recours dans un cas d'espèce, ne lie pas le Tribunal fédéral des assurances, autorité juridictionnelle de même rang que le Conseil fédéral. Au surplus, elle se fonde sur une version de l'art. 13a al. 3 Ord. II antérieure à sa modification du 3 décembre 1990 et à la modification simultanée par le DFI de l'ord. dép. 5, en particulier de ses art. 6 et 7. En effet, depuis le 1er janvier 1992 (RO 1991 I 606), l'art. 13a al. 3 Ord. II a la teneur suivante:
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"La caisse doit fixer les cotisations dans chaque contrat en tenant compte des chiffres empiriques afférents aux groupes de personnes concernés, chiffres qui doivent porter sur les trois années précédentes: dans l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, elle doit respecter au moins le tarif minimal selon l'alinéa 3quater. Les contrats peuvent prévoir que la caisse modifiera unilatéralement le montant des cotisations si le risque du contrat l'exige."
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La question soumise à la Cour de céans doit dès lors être tranchée sans égard à la décision précitée du Conseil fédéral.
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Or, la norme de délégation contenue à l'art. 5bis al. 5 LAMA ne saurait être considérée isolément. Elle doit, bien au contraire, être mise en relation avec l'art. 6bis d'une part et avec l'art. 33 al. 1 LAMA d'autre part. En effet, c'est uniquement parce que le législateur avait la volonté de garantir la sécurité financière des caisses-maladie, que le Conseil fédéral a reçu, lors de la codification de l'assurance collective dans la loi, la compétence d'imposer aux caisses reconnues un tarif minimal des cotisations de l'assurance collective. A cet égard, des raisons historiques expliquent l'existence d'un tarif minimal et la compétence de l'autorité exécutive d'en imposer l'application dans certains cas. Cela ressort du message du Conseil fédéral à l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la LAMA, du 5 juin 1961, en particulier du passage suivant:
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"b. L'énorme développement pris par l'assurance collective au cours de ces dernières années a entraîné, vu les circonstances particulières, la formation d'une pratique spéciale pour la fixation des cotisations dans cette assurance. Dans l'intérêt de leur sécurité financière, les caisses doivent, lors de la conclusion de contrats collectifs, ne pas prévoir des cotisations inférieures aux taux minimaux fixés par l'autorité de surveillance. Pour la même raison, les cotisations prévues dans les contrats en cours doivent être contrôlées sans cesse et adaptées, le cas échéant, aux risques spéciaux. Cette réglementation a donné satisfaction dans la pratique et sera prévue dans la loi" (FF 1961 I 1460).
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En d'autres termes, la fixation de tarifs minimaux par l'autorité de surveillance est antérieure à la codification dans la LAMA du droit des caisses-maladie reconnues de pratiquer l'assurance collective. Cette ![]() | 38 |
En revanche, la loi - et en particulier l'art. 5bis al. 5 LAMA - n'autorise pas le Conseil fédéral à fixer le tarif minimal des cotisations dans l'assurance collective des frais de soins médico-pharmaceutiques dans le but d'établir une solidarité entre les bénéficiaires d'un contrat d'assurance collective et les assurés individuels. Un tel but est étranger à la réglementation légale en matière d'assurance collective instaurée par la novelle du 13 mars 1964 (ATF 115 V 386 consid. 4b et 5a; DUC, in Comm. de la Cst. féd., art. 34bis, nos 26, 49 et 56). Seul le législateur peut modifier cet état de choses, notamment en supprimant la règle de l'art. 6bis al. 1, seconde phrase LAMA (DUC, La solidarité dans l'assurance-maladie aujourd'hui. Et demain?, in IRAL, Colloque de Lausanne 1990, p. 86; voir aussi la décision précitée du Conseil fédéral, du 20 novembre 1991, in JAAC 56 [1992] no 46, consid. 2d/ee p. 372).
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Or, c'est précisément dans le but de "lutter contre le manque de solidarité" dans le domaine de l'assurance collective que ces dispositions, notamment, ont été modifiées (rapport du Conseil fédéral sur sa gestion en 1990, p. 147).
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a) Cela a entraîné du même coup, à partir du 1er janvier 1992, une refonte complète du système de calcul des cotisations minimales de l'assurance collective des frais de soins médico-pharmaceutiques:
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aa) En premier lieu, les caisses ont désormais l'obligation de respecter dans tous les cas le tarif minimal (art. 13a al. 3 Ord. II, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1992), alors que jusque-là celui-ci ne s'appliquait qu'à titre supplétif (ancien art. 23 al. 2 Ord. V; art. 13a al. 3 Ord. II, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1991). En second lieu, il s'est agi de supprimer la possibilité de fixer une prime "unique" (recte: uniforme) fondée sur la ![]() | 43 |
bb) Ces modifications de l'Ord. II et de l'ord. dép. 5 ont eu pour conséquence d'augmenter parfois de manière sensible le montant des cotisations minimales de l'assurance collective et donc de diminuer l'écart existant entre celles-ci et les cotisations de l'assurance individuelle, ce qui était exactement le but visé par l'autorité politique (préavis de l'OFAS dans l'affaire parallèle précitée).
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b) Dans son avis de droit, le professeur R. exprime l'opinion que l'art. 13a Ord. II reste encore dans le cadre (très large) de la délégation de compétence de l'art. 5bis al. 5 LAMA.
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Cette opinion ne saurait toutefois être suivie. En effet, si l'on se réfère aux travaux préparatoires des art. 5bis et 6bis LAMA (FF 1961 I 1493), on constate que le Conseil fédéral n'a jamais reçu du législateur la compétence de restreindre à ce point, pour des motifs de solidarité entre assurés individuels et collectifs et non de sécurité financière des caisses, le droit (et non seulement l'obligation) de ces dernières de fixer les cotisations dans l'assurance collective compte tenu des risques particuliers, lorsque ceux-ci sont connus et peuvent être calculés de manière suffisamment précise. Car, en l'état actuel de la loi, cela revient à vider de son contenu l'art. 6bis al. 1 seconde phrase LAMA, en créant une solidarité forcée entre des communautés de risques distinctes, c'est-à-dire sans égard aux "risques particuliers" dont parle la loi.
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A cet égard, la Cour de céans, dans l'arrêt N. du 17 décembre 1990, a exposé que c'est principalement, si ce n'est uniquement en fonction des principes de la mutualité (art. 3 al. 3 LAMA), qui comprennent notamment le ![]() | 47 |
S'il est vrai qu'en règle ordinaire la communauté de risques représentée par un seul contrat d'assurance collective est trop petite par rapport à celle que forment les assurés individuels, ainsi que le relève l'OFAS dans la cause parallèle susmentionnée, il n'en demeure pas moins que, selon le système légal, une solidarité ne peut exister qu'au sein de la communauté de risques constituée par toutes les assurances collectives du même genre (par ex. pour les soins médico-pharmaceutiques) à l'intérieur d'une même caisse.
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En revanche, il est manifestement impossible, dans le cadre de la loi actuelle et de l'art. 6bis LAMA en particulier, d'aller plus loin et d'imposer par voie d'ordonnance du Conseil fédéral une solidarité à l'ensemble des assurés collectifs et individuels d'un même canton. Sans compter qu'il est fort difficile, pour les assurés collectifs, de déterminer objectivement le canton de référence de chaque assuré et que cela risque d'engendrer non seulement des difficultés d'application mais aussi de nouvelles inégalités (art. 6 ord. dép. 5).
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c) Les règles de l'art. 13a al. 3quater Ord. II et de l'art. 6 ord. dép. 5 ont pour résultat, en outre, d'empêcher les caisses de fixer les cotisations de l'assurance collective en fonction des risques particuliers définis selon les principes du calcul actuariel, comme le prévoit pourtant la loi. Car si la norme légale fixe une exigence minimale, dans le but d'assurer la sécurité financière des caisses, elle constitue aussi, dans un système de concurrence tel qu'il existe en matière d'assurances collectives (DUC, La solidarité dans l'assurance-maladie aujourd'hui. Et demain? p. 87), un droit des caisses de ne pas être contraintes de fixer des cotisations supérieures à ce qu'exige la couverture des risques particuliers, ceux-ci étant déterminés, dans chaque contrat, par les chiffres empiriques afférents aux groupes de ![]() | 50 |
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b) La Cour de céans ne saurait toutefois contraindre l'intimée à procéder en ce sens. Bien plutôt faut-il l'inviter à soumettre à l'autorité de surveillance un nouveau tarif pour l'assurance collective des étudiants de l'UNIL et de l'EPFL qui soit conforme à l'art. 13a Ord. II, à l'exception de l'alinéa 3quater, dans la mesure où cette disposition réglementaire fixe pour le tarif minimal des critères inadéquats en regard de l'art. 6bis al. 1, seconde phrase LAMA.
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Il appartiendra en outre à la caisse de prévoir, d'entente avec l'autorité de surveillance, des mesures propres à garantir les droits des preneurs d'assurance, en l'occurrence l'UNIL et l'EPFL, auxquels un exemplaire du présent arrêt sera notifié, et ceux des bénéficiaires de l'assurance collective - parmi lesquels figure le recourant - durant la période transitoire nécessaire à l'élaboration et à l'approbation du nouveau tarif.
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Il n'y a pas lieu, en revanche, d'annuler la "décision" informelle par laquelle la caisse intimée a fixé le montant des cotisations réclamées au recourant pour l'année 1992. En effet, ces cotisations restent dues jusqu'à l'entrée en vigueur du nouveau tarif - ce qui garantit du même coup au recourant le maintien de sa couverture d'assurance - et elles seront comprises dans le décompte rectificatif auquel procédera nécessairement la caisse après cette date.
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7. En principe, la procédure n'est pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). Le recourant, qui obtient gain de cause sur le principe, n'aura pas à supporter les frais de justice (art. 156 al. 1 en corrélation ![]() | 55 |
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