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29. Urteil vom 13. Juni 1994 i.S. Schweizerische Grütli, Bern, gegen H. und Verwaltungsgericht des Kantons Bern | |
Regeste |
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG, Art. 12 Abs. 4 KUVG. |
Es ist daher möglich, dass jemand während eines stationären Aufenthalts in einer Heilanstalt Anspruch auf ambulante Krankenpflege begründet (Erw. 2c). |
Ist dies der Fall, kann einem Versicherten die ausschliesslich für stationäre Krankenpflege (und Badekuren) geltende zeitliche Leistungslimitierung in Art. 12 Abs. 4 KUVG nicht entgegengehalten werden (Erw. 3). | |
Sachverhalt | |
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B.- H. liess Beschwerde erheben mit dem Antrag, die Grütli sei anzuhalten, die Rechnungen für Arzt und Medikamente weiterhin zu bezahlen, da es dabei nicht um Aufwendungen für stationäre, sondern für ambulante Kosten gehe, welche reglementsgemäss während unbeschränkter Dauer gewährt werden müssten. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess diese Beschwerde nach zweifachem Schriftenwechsel gut und wies die Grütli an, die versicherten Leistungen im Sinne der Erwägungen weiterhin auszurichten. Das Gericht stützte sich dabei auf die Überlegung, die Erschöpfung der Leistungsberechtigung setze den Aufenthalt in einer Heilanstalt voraus, welche Qualifikation dem Alters- und Pflegeheim X nicht zukomme (Entscheid vom 4. September 1993).
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C.- Die Grütli erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt Aufhebung des kantonalen Entscheides. Sie bestreitet im wesentlichen die Sichtweise ![]() | 3 |
Während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Stellungnahme verzichtet, schliesst H. in ihrer Vernehmlassung mit dem Begehren auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
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Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
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b) Hiezu ist zu bemerken, dass einerseits Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG und Art. 18 Abs. 1 Leistungsreglement den Anspruch auf ambulante Krankenpflege beschlagen, anderseits Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG und Art. 18 Abs. 2 Leistungsreglement denjenigen auf stationäre Krankenpflege. Indem sie die Leistungsberechtigung bzw. deren Andauern allein von der Charakterisierung der Aufenthaltseinrichtung der Versicherten als Heilanstalt im Sinne des Pflichtleistungsrechts abhängig machen, übersehen sowohl die Parteien als auch die Vorinstanz, dass es sich bei ambulanter und stationärer Krankenpflege um zwei verschiedene gesetzlich-statutarische Leistungsberechtigungen handelt, die nicht miteinander vermengt werden dürfen.
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c) Selbst wenn man mit der beschwerdeführenden Krankenkasse annehmen wollte, das Alters- und Pflegeheim X sei eine Heilanstalt im Sinne des KUVG, würde dies nichts daran ändern, dass die Leistungen, welche die Beschwerdegegnerin von der Grütli verlangt, die ambulante Krankenpflege ![]() | 8 |
3. Im vorliegenden Fall darf aufgrund der Ausführungen der Versicherten und der - unbestritten gebliebenen - vorinstanzlichen Feststellungen über die Krankengeschichte und den Verlauf der Unfälle gefolgert werden, dass die Beschwerdegegnerin sich nicht wegen ihrer seit 1980 bestehenden Zuckerkrankheit, wegen welcher sie von Dr. med. S. behandelt wird, im Alters- und Pflegeheim X aufhält, sondern wegen ihrer, durch die verschiedenen Unfälle wohl verstärkten, Hilflosigkeit (für welche sie denn ja auch eine Hilflosenentschädigung der AHV bezieht). Wenn die Beschwerdegegnerin von ihrer Krankenkasse die Insulinbehandlung vergütet haben will, macht sie demnach einen zeitlich unbefristeten Anspruch aus ambulanter Krankenpflege nach Art. 18 Abs. 1 Leistungsreglement geltend, und nicht einen solchen aus Krankenpflege im Heilanstaltsfall, weshalb man ihr, wie die Vorinstanz im Ergebnis richtig entschieden hat, die ausschliesslich für letzten massgebliche zeitliche Limitierung in Art. 18 Abs. 2 Leistungsreglement nicht entgegenhalten kann.
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