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52. Auszug aus dem Urteil vom 19. Dezember 1997 i.S. M. und Klinik X gegen Kanton Schwyz und Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz | |
Regeste |
Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 103 lit. a und Art. 132 OG. Beschwerdelegitimation einer (privaten, nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten) Klinik bzw. ihres Rechtsträgers bejaht im (erstmaligen) Streit zwischen einem Versicherten, welcher aus medizinischen Gründen in diesem Spital stationär behandelt wurde, und dem Wohnkanton, der die teilweise Übernahme der Hospitalisationskosten nach Art. 41 Abs. 3 KVG verweigert mit der Begründung, diese Bestimmung komme lediglich bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern zur Anwendung. | |
Sachverhalt | |
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Gemäss Rechnung vom 23. Februar 1996 beliefen sich die Kosten für Behandlung und Aufenthalt auf insgesamt Fr. 4'892.20. Am 3. März 1996 trat M. erneut in die Klinik X ein, wo er noch am selben Tag am Herz operiert und am 16. März 1996 entlassen wurde.
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Mit Schreiben vom 7. Juni 1996 ersuchte die Klinik X das Amt für Gesundheit und Soziales des Kantons Schwyz unter Hinweis auf Art. 41 Abs. 3 KVG um Übernahme der Kosten im Umfang von Fr. 4'078.20 (= Fr. 4'892.20 - Fr. 814.-- ["2 Tage x 407.00"]). Mit Verfügung vom 17. Juni 1996 lehnte das Amt das Gesuch ab mit der Begründung, weil es sich bei der Klinik X um ein nicht öffentliches ![]() | 3 |
B.- Hiegegen liessen M. und die Klinik X gemeinsam Beschwerde beim Regierungsrat des Kantons Schwyz erheben mit den Rechtsbegehren:
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"1. Die angefochtene Verfügung sei aufzuheben;
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2. Dem Beschwerdeführer 1 sei für seine Behandlung bei der Beschwerdeführerin 2 vom 7. bis 16. März 1996 eine Kostengutsprache gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG zu erteilen, bzw. der Kanton Schwyz sei dazu zu verpflichten, den Kostenanteil gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG zu übernehmen;
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3. Es sei in vorliegender Beschwerdesache ein Entscheid zu erlassen, den die Beschwerdeführer an das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK weiterziehen können;
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Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Staatskasse."
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Die Klinik verlangte überdies den Erlass vorsorglicher Massnahmen. Das Amt für Gesundheit und Soziales beantragte in seiner Vernehmlassung, die Beschwerde des M. sei abzuweisen, auf jene der Klinik X, da nicht Verfügungsadressatin, nicht einzutreten, eventuell diese abzuweisen und das Gesuch um vorsorgliche Massnahmen ebenfalls abzulehnen. Am 6. August 1996 überwies der Regierungsrat die Beschwerde im Sinne von § 52 der Verordnung vom 6. Juni 1974 über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; nGS II-225) unmittelbar an das kantonale Verwaltungsgericht zur Beurteilung als Sprungbeschwerde.
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Mit Eingabe vom 13. September 1996 reichte der Rechtsvertreter von M. und der Klinik X eine korrigierte Fassung der Beschwerde ein. Unter anderem änderte er Ziffer 2 der Rechtsbegehren, indem neu und in Übereinstimmung mit der angefochtenen Verfügung die teilweise Kostenübernahme durch den Kanton für die Behandlung vom 5. und 6. Februar 1996 beantragt wurde. Am 25. September 1996 erliess das angerufene Gericht einen Zwischenbescheid, womit es die Beschwerdebefugnis der Klinik X bejahte und das Begehren um vorsorgliche Massnahmen, soweit darauf einzutreten war, abwies. In den weiteren Rechtsschriften hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
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C.- M. (Beschwerdeführer 1) und die Klinik X (Beschwerdeführerin 2), beide vertreten durch Rechtsanwalt Dr. R., führen gemeinsam Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren:
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"1. Der angefochtene Entscheid sei aufzuheben;
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2. Der Beschwerdegegner sei anzuweisen, den kantonalen Kostenanteil für die Behandlung des Beschwerdeführers 1 bei der Beschwerdeführerin 2 vom 6. und 7. Februar 1996 (recte: 5. und 6. Februar 1996), nämlich den Betrag von CHF 4'332.20 zuzüglich Zins von 5% seit 8. Juli 1996, gestützt auf Art. 41 Abs. 3 KVG zu bezahlen.
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3. (...)."
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In der Begründung wird zum geltend gemachten Differenzbetrag von Fr. 4'332.20 (ohne Verzugszins) ausgeführt, dass die Konkordia von den gesamten Kosten von Fr. 4'892.20 nicht wie im Gesuch vom 7. Juni 1996 angenommen den Betrag von Fr. 814.--, sondern lediglich Fr. 560.-- entsprechend dem Pauschaltarif "für die Behandlung von Kantonseinwohnern in einem Schwyzer öffentlichen Spital" übernehme.
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Der Kanton Schwyz, vertreten durch das Kantonale Amt für Gesundheit und Soziales, und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) beantragen je Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
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Aus den Erwägungen: | |
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"1 (...) Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.
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a. (...)
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b. bei stationärer oder teilstationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital.
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3 Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Artikel 79 sinngemäss für den Wohnkanton. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
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4 (...)"
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b) Unter den Begriff des Spitals fällt gemäss Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG jede Anstalt oder fallen deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen. Um (als Leistungserbringer) zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen zu werden, muss das Spital die in lit. a-e dieser Bestimmung aufgezählten Kriterien erfüllen, insbesondere also der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (lit. d), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sein (lit. e).
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Intertemporalrechtlich sind laut Art. 101 Abs. 2 Satz 1 KVG Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, als Leistungserbringer zugelassen, solange der Kanton die Spitalliste noch nicht erstellt hat. Gemäss Art. 2 Abs. 2 der Verordnung über die Inkraftsetzung und Einführung des KVG vom 12. April 1995, erlassen durch den Bundesrat gestützt auf Art. 107 Abs. 2 KVG, sind die Spitalplanung und die Spitallisten bis zum 1. Januar 1998 zu erstellen.
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c) Bei den in Art. 41 KVG erwähnten Spitaltarifen handelt es sich um Pauschaltarife im Sinne von Art. 43 Abs. 2 lit. c und Abs. 3 KVG. Diese decken laut Art. 49 Abs. 1 KVG für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen ![]() | 27 |
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a) Im vorstehend publizierten Urteil vom 16. Dezember 1997 (BGE 123 V 290) hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass es sich bei der Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG um eine in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung begründete Verpflichtung der Kantone handelt. Streitigkeiten über die Auslegung und Anwendung dieser Bestimmung sind sozialversicherungsrechtlicher Natur im Sinne von Art. 128 OG. Ein Unzulässigkeitsgrund im Sinne von Art. 129 Abs. 1 OG ist nicht gegeben. Hat darüber, wie im vorliegenden Fall, eine letzte kantonale Instanz im Sinne von Art. 98 lit. g OG entschieden, kann die Sache mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht weitergezogen werden. Die Sachzuständigkeit des angerufenen Gerichts ist somit gegeben.
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b) Zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht befugt ist gemäss Art. 103 lit. a OG in Verbindung mit Art. 132 OG, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach der Rechtsprechung gilt als schutzwürdig jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene ![]() | 31 |
aa) Im Lichte dieser Grundsätze ist die Legitimation des Beschwerdeführers 1 zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde ohne weiteres zu bejahen. Als Schuldner der Vergütung der von der Beschwerdeführerin 2 erbrachten Leistungen (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) steht ihm in sinngemässer Anwendung von Satz 2 dieser Bestimmung ein gesetzlicher Rückerstattungsanspruch gegen seinen Wohnkanton und Beschwerdegegner zu (BGE 123 V 298 f. Erw. 4).
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bb) Ebenfalls zu bejahen ist die Beschwerdelegitimation der Klinik bzw. ihres Rechtsträgers. Es erscheint zwar fraglich, ob die Beschwerdeführerin 2, wie sie geltend macht, dadurch unmittelbar berührt ist und eine spezifische Beziehungsnähe zur Streitsache hat, dass der Wohnkanton aufgrund des Rückerstattungsanspruches des Versicherten als Vergütungsschuldner "dem leistungserbringenden Spital mit der garantierten Kostenübernahme durch Dritte indirekt Sicherheit" bietet. Zum einen ist sie, obschon formell Adressatin der Verfügung, lediglich als Dritte im Sinne der Rechtsprechung zu betrachten, so dass an das Rechtsschutzinteresse erhöhte Anforderungen zu stellen sind. Zum andern besteht die Schuldpflicht des Versicherten gegenüber dem Spital im System des Tiers garant unbedingt und ohne irgendeine Einschränkung. In diesem Zusammenhang gilt auch zu beachten, dass der Antrag der vorberatenden Kommission des Nationalrates, wonach in Abweichung vom Entwurf des Bundesrates (BBl 1992 I 170 und 268) für die stationär erbrachten Spitalleistungen ausschliesslich das System des Tiers payant (Art. 41 Abs. 2 KVG) gelten soll, abgelehnt wurde (Amtl.Bull. ![]() | 33 |
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nun aber mit Recht geltend gemacht, dass die Verneinung der Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG bei (teil-)stationären Behandlungen in (nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten) Privatspitälern zur Folge haben wird, dass die weitere Aufnahme und Behandlung von ausserkantonalen Patienten "gefährdet" ist, und zwar unabhängig davon, ob es sich um bloss obligatorisch krankenpflegeversicherte Personen handelt oder um solche mit einer Zusatzversicherung. In der Tat ist davon auszugehen, dass die Bestätigung des angefochtenen Gerichtsentscheides faktisch, wenn auch mit umgekehrten Vorzeichen, die gleichen Wirkungen haben wird oder schon gezeitigt hat wie die Nichtaufnahme in die Spitalliste eines Kantons und damit die Nichtzulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. Art. 35 und 39 Abs. 1 lit. e KVG) für einen grossen Versichertenkreis. Ist aber ein Spital befugt, gegen eine Spitalliste, auf welcher es nicht figuriert, Verwaltungsbeschwerde beim Bundesrat einzulegen (vgl. RKUV 1996 S. 227 f. Erw. II/2), muss es sich auch zur Wehr setzen können, wenn die zuständige ausserkantonale Behörde erstmals in einem konkreten Anwendungsfall die Kostenübernahme des Wohnkantons des Versicherten im Rahmen von Art. 41 Abs. 3 KVG verweigert mit der Begründung, diese Bestimmung komme bei stationären Behandlungen in nicht öffentlich subventionierten Privatspitälern nicht zum Zuge. Diese besonderen Umstände rechtfertigen es, auch der Beschwerdeführerin 2 das Beschwerderecht zuzusprechen.
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c) Da die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
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4. Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, unter anderem dann nämlich, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der ![]() | 36 |
Die Gesetzesmaterialien im besonderen können namentlich dann, wenn eine Bestimmung unklar ist oder verschiedene, einander widersprechende Auslegungen zulässt, ein wertvolles Hilfsmittel sein, um den Sinn der Norm zu erkennen und damit falsche Auslegungen zu vermeiden. Wo die Materialien keine klare Antwort geben, sind sie als Auslegungshilfe nicht dienlich. Insbesondere bei verhältnismässig jungen Gesetzen darf der Wille des historischen Gesetzgebers nicht übergangen werden. Hat dieser Wille jedoch im Gesetzestext keinen Niederschlag gefunden, so ist er für die Auslegung nicht entscheidend. Ist in der Gesetzesberatung insbesondere ein Antrag, das Gesetz sei im Sinne einer nunmehr vertretenen Auslegungsmöglichkeit zu ergänzen, ausdrücklich abgelehnt worden, dann darf diese Auslegungsmöglichkeit später nicht in Betracht gezogen werden (BGE 115 V 349 Erw. 1c mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre; vgl. auch BGE 122 III 325 Erw. 7a, 474 Erw. 5a, BGE 120 II 247 Erw. 3e, BGE 117 II 526 Erw. 1d, BGE 116 Ia 368 Erw. 5c, BGE 116 II 415 Erw. 5b und 527 f. Erw. 2b).
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a) Im vorliegenden Fall besteht nach dem klaren Wortlaut des Art. 41 Abs. 3 KVG, welcher intertemporalrechtlich sofort anwendbar ist (Art. 101 Abs. 2 KVG; vgl. Amtl.Bull. 1992 S 1308), die Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons bei einer ausserkantonalen Hospitalisation aus medizinischen Gründen nur, wenn die Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital durchgeführt wird. In dieser Bestimmung nicht erwähnt werden die nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler mit privater Trägerschaft im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG, wozu auch die Beschwerdeführerin 2 gehört.
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b) Die Differenzierung nach den Spitalkategorien "öffentlich oder öffentlich subventioniert" und "privat und nicht öffentlich oder öffentlich subventioniert" in Art. 41 Abs. 3 KVG war vom Gesetzgeber, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, bewusst gewollt. Dieser Schluss ergibt sich aus dem Gesetz selber, insbesondere ![]() | 39 |
c) Dass im weitern die Tarife für die allgemeine Abteilung öffentlicher oder öffentlich subventionierter Spitäler für ausserkantonale Patienten höher sein können und dürfen als für Kantonseinwohner und so überhaupt erst eine "Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" bzw. eine teilweise Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons besteht, ergibt sich im übrigen auch aus Art. 49 Abs. 1 KVG. Die in Abs. 1 Satz 2 dieser Bestimmung festgelegte Quote von "höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung" für die Vergütung der stationären ![]() | 40 |
d) Schliesslich ist das Art. 41 Abs. 3 und Art. 49 Abs. 1 sowie Art. 39 Abs. 1 KVG zugrunde gelegte Konzept in dem Sinne in sich konsistent und widerspruchsfrei, dass in den (zugelassenen) nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten Privatspitälern die Tarife für ausserkantonale Patienten und für Patienten aus dem Standortkanton in der Regel gleich hoch sind, die "in Rechnung gestellten Kosten" also den "Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" entsprechen, sich somit die Frage der Differenzzahlung des Wohnkantons gar nicht erst stellen kann.
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6. a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird die Richtigkeit dieser Interpretation bestritten. Der Gesetzgeber habe zwar die ![]() | 43 |
b) aa) Der Auffassung der Beschwerdeführer kann nicht beigepflichtet werden. Beim Entscheid, dass die Deckungsquote von "höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten" für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital nach Art. 49 Abs. 1 KVG lediglich bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern, nicht aber bei den privaten, nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern gelten ![]() | 44 |
bb) Ist der Gesetzeswortlaut klar und stimmt der Wortsinn mit dem Rechtssinn der Norm, wie er sich eindeutig aus der in den Materialien dokumentierten Regelungsabsicht des Gesetzgebers ableiten lässt (BGE 121 III 225 f. Erw. 4d/aa), überein, liegt weder eine im Rahmen freier richterlicher Rechtsfindung zu füllende (echte) Lücke vor (Art. 1 Abs. 2 ZGB; BGE 119 V 255 Erw. 3b mit Hinweisen) noch bleibt Raum für eine verfassungskonforme Auslegung (BGE 122 V 93 Erw. 5a/aa, BGE 119 V 130 Erw. 5b, BGE 111 V 364 Erw. 3b, je mit Hinweisen). Dies schliesst zwar eine Prüfung der in Frage stehenden Gesetzesvorschrift, im vorliegenden Fall Art. 41 Abs. 3 KVG, auf ihre Übereinstimmung mit der Verfassung grundsätzlich nicht aus. Art. 113 Abs. 3 BV und Art. 114bis Abs. 3 BV, wonach es den rechtsanwendenden Behörden untersagt ist, Bundesgesetze auf ihre Verfassungsmässigkeit zu überprüfen, statuieren lediglich ein Anwendungsgebot, nicht ein Prüfungsverbot (BGE 123 II 11 Erw. 2, BGE 122 V 93 Erw. 5a/aa mit Hinweisen).
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cc) Es kann hier nicht bloss darum gehen, die privaten, nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler in den Art. 41 Abs. 3 KVG, unter welchem Rechtstitel auch immer, einzubeziehen. Dem stehen schon der Wortlaut dieser Norm und die Gesetzessystematik entgegen, indem sich bei Privatspitälern mit in der Regel nicht nach Kantonszugehörigkeit abgestuften Tarifen für die Bemessung der Vergütung für die erbrachten Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels eines Tarifunterschiedes die Frage der Differenzzahlung des Wohnkantons überhaupt nicht stellt (vgl. Erw. 4d hievor). Es kommt dazu, dass die beanstandete Unterscheidung in Art. 41 Abs. 3 KVG danach, ob das ausserkantonale Spital öffentlich ist oder öffentlich subventioniert wird, auch bei der Tarifierung gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG spielt, eine Änderung somit weitere Fragen aufwirft, insbesondere auch im Zusammenhang mit der Zulassung von Spitälern mit privater Trägerschaft (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG). Es geht letztlich, wie gerade die einer gewissen Überzeugungskraft nicht entbehrenden Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zeigen, um nicht mehr und nicht weniger als die "Definition" des Status der öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler einerseits und der "Privatspitäler" anderseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, ihr Verhältnis untereinander und in Berücksichtigung der Zusatzversicherungen (vgl. in diesem Zusammenhang die im Auftrag des Konkordates erstellte Studie "Spitalleistungen ausserhalb des Wohnsitzkantons. Eine Evaluation des Artikels 41.3 KVG aus ökonomischer Sicht" des Institutes für empirische Wirtschaftsforschung der Universität Zürich [Verfasser: CRIVELLI/HAUSER/ZWEIFEL], S. 41-54). Es handelt sich hiebei um eine vorab rechtspolitische und, wie bereits die parlamentarischen Beratungen deutlich machten (vgl. Amtl.Bull. 1993 S 1314 ff.) und die parlamentarische Initiative Hochreutener vom 13. Dezember 1996 (96.463) betreffend die Revision von Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG, welcher der Nationalrat am 25. September 1997 mit 71 zu 53 Stimmen Folge gab, bestätigt, um eine in gleicher Weise rechtlich wie wirtschafts- und sozialpolitisch kontroverse Frage, deren Lösung nicht Aufgabe des Richters sein kann und darf (vgl. BGE 117 V 322 ff. Erw. 3-6 mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre).
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