![]() ![]() | |||
| |||
Bearbeitung, zuletzt am 15.03.2020, durch: DFR-Server (automatisch) | |||
![]() | ![]() |
46. Extrait de l'arrêt du 30 août 1999 dans la cause V. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie, et Tribunal des assurances du canton du Valais | |
Regeste |
Art. 69 KVG: Versicherungsvorbehalt. | |
Sachverhalt | |
![]() | 1 |
Cette assurance faisait suite à une "Proposition d'assurance et déclaration d'adhésion" remplie et signée par l'assuré le 3 mars 1997, qui contenait un questionnaire médical. L'assuré a répondu "non" aux questions: "Etes-vous en parfaite santé?" et "Un traitement médical ou une hospitalisation sont-ils envisagés ou prévisibles?". A la question lui demandant s'il avait été hospitalisé ou s'il avait subi un traitement médical, il a répondu par l'affirmative, en précisant qu'il avait souffert d'une lésion du plexus brachial gauche, pour laquelle il avait été traité en 1996 et dont les séquelles avaient justifié le versement d'une demi-rente d'invalidité. Il a en outre répondu "non" à la question "Avez-vous suivi un traitement psychothérapeutique?". Il n'a pas répondu à la question: "Envisagez-vous de suivre un traitement psychothérapeutique?".
| 2 |
![]() | 3 |
Par décision du 2 octobre 1997, la Mutuelle Valaisanne a grevé l'assurance en cours d'une nouvelle réserve, rétroactive, valable du 1er mars 1997 au 28 février 2002, pour "dépression réactionnelle".
| 4 |
Saisie d'une opposition de l'assuré, la Mutuelle Valaisanne l'a rejetée, par une nouvelle décision, du 29 janvier 1998.
| 5 |
C.- Par jugement du 20 octobre 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé contre cette décision par V.
| 6 |
D.- V. interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut, implicitement, à la suppression de toute réserve pour dépression réactionnelle et au versement d'indemnités journalières pour la durée de son incapacité de travail (deux mois).
| 7 |
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé à son sujet.
| 8 |
Extrait des considérants: | |
9 | |
![]() | 10 |
11 | |
Le recourant objecte qu'il a consulté le docteur H., le 11 février 1997, pour des motifs professionnels, alors qu'il était à la recherche d'un emploi (il venait de terminer un emploi semi-protégé d'une année). A cette époque, il n'était pas encore question de traitement médical. Ses allégués sont ![]() | 12 |
b) Il n'y a pas de raison de mettre en doute la véracité des déclarations de ce médecin. Contrairement à l'opinion des premiers juges, elles ne sont pas vraiment en contradiction avec les déclarations faites par le même praticien dans son rapport initial du 17 septembre 1997. Ce premier rapport était fort sommaire et appelait des précisions. La mention par le docteur H. de la date du 11 février 1997 sous la question "Date du premier traitement de cette affection par vos soins?" peut être comprise, vu les précisions apportées ultérieurement, comme étant la date de la première consultation. Du reste, dans ce rapport initial, le médecin situe au début du mois de mars 1997 la date d'apparition des premiers symptômes perceptibles pour le patient.
| 13 |
Ainsi donc, si l'on s'en tient aux déclarations du docteur H., on ne peut pas tenir pour établi, du moins pas avec un degré de vraisemblance prépondérante - conformément à la règle de preuve généralement appliquée en matière d'assurances sociales (voir par ex. ATF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b) - que l'assuré était déjà au bénéfice d'un traitement médical le 3 mars 1997 ni même qu'un traitement médical était à cette époque envisagé ou prévisible. On ne saurait ainsi retenir qu'il a commis à cet égard une réticence.
| 14 |
c) Le fait que le recourant a consulté à deux reprises le docteur H. antérieurement à la date à laquelle il a rempli la proposition d'assurance ne suffit pas pour lui imputer une réticence. Qu'une personne au chômage, qui connaît de surcroît des difficultés de réadaptation en raison d'un handicap, consulte à une ou deux reprises un psychiatre pour certains problèmes liés à l'insécurité de sa situation socioprofessionnelle n'est pas révélateur, en soi, de premières manifestations d'une dépression. Le fait, à lui seul, ne permet pas encore d'admettre que cette personne souffre d'une maladie, au sens de l'art. 2 al. 1 LAMal, qui exige un traitement médical ou risque de ![]() | 15 |
d) Le recourant, il est vrai, n'a pas répondu à la question lui demandant s'il envisageait de suivre un traitement psychothérapeutique (peut-être pensait-il alors que cette éventualité n'était pas à exclure). Mais, contrairement à ce que retiennent les premiers juges, l'absence de réponse à une question n'est pas, en soi, constitutive d'une réticence. Il en va autrement lorsque, d'après les autres déclarations de l'assuré, la question doit être considérée comme ayant reçu une réponse dans un sens déterminé et que cette réponse apparaît comme une réticence sur un fait que l'intéressé connaissait ou devait connaître. Cette dernière situation est donnée lorsque la question qui n'a pas reçu de réponse est en rapport si étroit avec une autre question à laquelle il a été répondu qu'une réponse tacite à la première en résulte (consid. 2 non publié de l'arrêt ATF 110 II 499; RJAM 1983 no 537 p. 142; ROELLI/KELLER, Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, vol. I, p. 167; BORELLA, op.cit., p. 227). En dehors de cette hypothèse, non réalisée en l'espèce, la caisse exigera en général de l'assuré qu'il complète la formule, si elle y voit un intérêt; si elle s'abstient de le faire, elle en supportera les conséquences (RJAM 1983 no 537 p. 143 consid. 2). En l'occurrence, l'intimée n'a pas demandé un tel complément.
| 16 |
17 | |
18 | |
© 1994-2020 Das Fallrecht (DFR). |