![]() ![]() | |||
| |||
Bearbeitung, zuletzt am 15.03.2020, durch: DFR-Server (automatisch) | |||
![]() | ![]() |
60. Urteil vom 10. Dezember 2001 i. S. Kanton Solothurn gegen Krankenkasse KPT und Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, betreffendH. | |
Regeste |
Art. 41 Abs. 3, Art. 49 Abs. 1, 2 und 5 KVG: Gegenstand der Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons. | |
Sachverhalt | |
![]() ![]() | 1 |
B.- Die KPT reichte entsprechend der Rechtsmittelbelehrung in der Verfügung beim Solothurnischen Verwaltungsgericht Beschwerde ein und beantragte, der Kanton sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 73.80 zu bezahlen. Nach Vernehmlassung des Departementes und Stellungnahme des Krankenversicherers trat das Verwaltungsgericht am 11. März 1997 mangels sachlicher Zuständigkeit auf das Rechtsmittel nicht ein und überwies die Sache zur materiellen Behandlung an das kantonale Versicherungsgericht. Dieses hiess, nachdem die Parteien auf Weiterungen verzichtet hatten, mit Entscheid vom 6. April 1998 die Beschwerde gut, hob die Verfügung des Departementes vom 29. August 1996 auf und wies den Kanton Solothurn an, der Krankenkasse KPT den Differenzbetrag von Fr. 73.80 zu vergüten.
| 2 |
C.- Der Kanton Solothurn, vertreten durch das Departement des Innern, führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der Entscheid vom 6. April 1998 aufzuheben.
| 3 |
Während die KPT auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung. Die als Mitinteressierte beigeladene H. hat unter Hinweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Stellungnahme verzichtet.
| 4 |
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
1. Das Eidg. Versicherungsgericht ist zuständig zur Beurteilung der hier streitigen Frage, ob die notfallmässige Behandlung der im Kanton Solothurn wohnhaften H. im Ambulatorium der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Leukerbad am 30. Januar 1996 unter Art. 41 Abs. 3 KVG fällt und demzufolge der Wohnkanton die Differenz zwischen den fakturierten Kosten und den Tarifen für Einwohner des Kantons Wallis zu übernehmen hat (BGE 123 V 298 Erw. 3c, 315 Erw. 3a). Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ![]() | 5 |
6 | |
Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG). Diesen Zulassungserfordernissen, insbesondere der Planungspflicht, nicht unterworfen sind Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen (Art. 39 Abs. 2 KVG).
| 7 |
b) Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Leitschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG).
| 8 |
Für Tarifverträge mit Spitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG im Besonderen hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt. Diese decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung (Abs. 1 Satz 1 und ![]() | 9 |
c) aa) Die Begriffe ambulant, teilstationär und stationär werden im Gesetz nicht näher umschrieben, ebenso nicht in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die Rechtsprechung zum alten Recht (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG) bezeichnete als ambulante Behandlung die Krankenpflege, die zu Hause beim Versicherten oder in den Praxisräumen des Arztes vorgenommen werden kann. Wurde die medizinische Massnahme in einer Heilanstalt durchgeführt, galt sie als ambulante Behandlung, wenn der Versicherte noch am gleichen Tag nach Hause zurückkehren konnte. Hielt er sich während mehr als eines Tages unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes in der Heilanstalt auf, war stationäre Behandlung anzunehmen (vgl. BGE 116 V 128 Erw. 2c, BGE 103 V 76 f. Erw. 1; vgl. auch RKUV 1988 Nr. K 779 S. 329 f. Erw. 5b). Sodann kannte die Verwaltungspraxis besondere Regeln für den partiellen (tage- oder nachtweisen) Heilanstaltsaufenthalt (vgl. RSKV 1970 S. 233 f.).
| 10 |
bb) Das neue Krankenversicherungsrecht hat die altrechtliche Umschreibung der ambulanten und stationären Behandlung, und damit deren begriffliche Abgrenzung voneinander, grundsätzlich übernommen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz 133 ff.). Neu eingeführt worden ist der Begriff der teilstationären Krankenpflege ("traitement semi-hospitalier", "cura semiospedaliera"). Diese grenzt sich von der stationären Behandlung dadurch ab, dass sie unter Umständen zwar mehrere Klinikaufenthalte umfasst, von denen aber jeder ![]() | 11 |
cc) In Bezug auf in Spitälern erbrachte Leistungen im Besonderen wird tarifrechtlich nicht zwischen ambulant und teilstationär differenziert. Es gibt lediglich stationäre und ambulante Behandlungen, den stationären und den ambulanten (Spital-)Sektor/Bereich (vgl. BBl 1992 I 185). Dies kommt auch in der Formulierung des Art. 49 Abs. 5 KVG zum Ausdruck, indem bei der Umschreibung des Gegenstandes der Vergütung, gleich wie in Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG, nach der (ambulanten) Behandlung und dem (teilstationären) Aufenthalt unterschieden wird. Als ambulant gelten somit alle Behandlungen im Spital, die einen weniger als 24 Stunden dauernden (partiellen [BBl 1992 I S. 187]) Aufenthalt erfordern.
| 12 |
3. Die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach gilt Folgendes: Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton ![]() | 13 |
"Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons." [...]
| 14 |
("Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht": BGE 123 V 290 und 310).
| 15 |
a) In Bezug auf den hier zu beurteilenden Fall sind von den Tatbestandsmerkmalen des Art. 41 Abs. 3 KVG diejenigen des medizinischen Grundes (Notfall) sowie des ausserkantonalen öffentlich oder öffentlich subventionierten Spitals erfüllt. Der Differenzbetrag von Fr. 73.80 zwischen den "in Rechnung gestellten Kosten" und den "Tarifen (...) für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" sodann ergibt sich aus dem verschieden hohen Taxpunktwert für eine Einheit medizinischer Leistung im Ambulatorium der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Leukerbad für Versicherte aus dem Kanton Wallis (Fr. 3.72) und für Einwohner aus andern Kantonen (u.a. Solothurn; Fr. 4.95), soweit nicht eine anders lautende interkantonale Vereinbarung besteht. Die Verfahrensbeteiligten gehen übereinstimmend davon aus, dass die nach Kantonszugehörigkeit differenzierende Tarifierung der für die notfallmässige Behandlung der Atembeschwerden von H. erforderlichen Leistungen (EKG, Labor, Spirometrie) auf einer entsprechenden Subventionierung durch den Standortkanton Wallis zu Gunsten seiner Einwohner oder solchen aus den Abkommenskantonen beruht.
| 16 |
aa) Dass das Krankenversicherungsgesetz den Kantonen als im Rahmen der Art. 46 ff. KVG zuständigen Tarifbehörden nicht verbietet, für von ihren Spitälern ambulant erbrachte Leistungen bei ihren Einwohnern niedrigere Tarife festzulegen, steht zu Recht ausser Frage (in diesem Sinne auch Entscheid des Bundesrates vom 3. Februar 1999 "concernant la convention tarifaire genevoise pour ![]() | 17 |
Auf der anderen Seite besteht von Bundesrechts wegen keine Verpflichtung der Kantone, ambulante Spitalleistungen allgemein oder zu Gunsten ihrer Einwohner mitzufinanzieren. Eine Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 KVG für stationäre Behandlungen entsprechende Regelung fehlt für den ambulanten Sektor (so auch Entscheide des Bundesrates vom 14. April 1999 zu den Spitaltarifen der basellandschaftlichen Krankenanstalten [97-41-0100] und vom 18. Dezember 1996 zum Tarif für ambulante Spitalbehandlungen in den Spitälern des Kantons Graubünden [96-41-0056]).
| 18 |
bb) Entgegen dem Verwaltungsgerichtsbeschwerde führenden Kanton Solothurn schliesst die aus Art. 49 KVG im Umkehrschluss sich ergebende fehlende bundesrechtliche Mitfinanzierungspflicht der öffentlichen Hand in Bezug auf ambulante Behandlungen in ihren Spitälern die Verpflichtung des Wohnkantons der versicherten Person zur Übernahme einer allfälligen Tarifdifferenz als Folge ![]() | 19 |
Unbehelflich ist des Weitern der Hinweis des Beschwerde führenden Kantons, wonach schon unter der Herrschaft des KUVG einzelne Kantone in ihrer Gesetzgebung und in Spitalabkommen Beiträge an die Kosten der medizinisch indizierten Behandlung ihrer Einwohner in ausserkantonalen Spitälern vorgesehen hätten, dies indessen lediglich bei stationären Akutbehandlungen. Es wird nicht geltend gemacht, dass es sich hiebei um eine von der Mehrheit der Kantone angewendete Praxis handelt. Selbst wenn es sich aber so verhielte, bliebe die Tatsache bestehen, dass in Art. 41 Abs. 3 KVG von der Beanspruchung der Dienste des betreffenden ausserkantonalen Spitals aus medizinischen Gründen die Rede ist und nicht etwa lediglich die stationäre Behandlung als die Differenzzahlungspflicht ![]() | 20 |
b) Es bleibt zu prüfen, ob unter den Begriff "Dienste" ("services", "servizi" in der französischen und italienischen Amtssprache) im Sinne des Art. 41 Abs. 3 KVG neben den stationären Behandlungen (dazu grundlegend BGE 123 V 290 und 310) auch ambulante Spitalleistungen fallen, insbesondere also die (notfallmässige) medizinische Versorgung von H. wegen Atembeschwerden am 30. Januar 1996 im Ambulatorium der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Leukerbad. Vom Wortlaut her ist dies zu bejahen, indem unter Dienste alle im betreffenden (ausserkantonalen) Spital erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), einschliesslich eines allfälligen Aufenthaltes, zu verstehen sind. Dieser Wortsinn wird dadurch gestützt, dass in Abs. 3 von Art. 41 KVG im Unterschied zu den beiden ersten Absätzen der Norm nicht nach der Form der Behandlung (ambulant, teilstationär oder stationär) differenziert wird.
| 21 |
Bei diesem Zwischenergebnis der Auslegung stellt sich die Frage, ob triftige Gründe bestehen, dass der insoweit klare Wortlaut zu weit gefasst ist und in dem Sinne einer restriktiven Interpretation zu weichen hat, dass für bestimmte (subventionierte) Leistungen, welche aus medizinischen Gründen im Sinne des Art. 41 Abs. 2 KVG in einem ausserkantonalen Spital beansprucht werden, keine Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons der versicherten Person besteht (BGE 126 V 438 Erw. 3, BGE 121 III 224 ff. Erw. 1d/aa ![]() | 22 |
aa) Für eine einschränkende Auslegung des Begriffes "Dienste" nach Art. 41 Abs. 3 KVG könnte vorab ins Feld geführt werden, dass es um Leistungen geht, welche in Spitälern erbracht werden. Diese dienen nach der gesetzlichen Umschreibung für die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Dieses auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragene Argument greift insofern zu kurz, als es hier um öffentlich oder öffentlich subventionierte Spitäler resp. vom zuständigen Gemeinwesen mitfinanzierte Leistungen geht. Diesem Aspekt kommt im Rahmen des Normzweckes, wie er sich insbesondere aus den Materialien ergibt (vgl. nachstehend Erw. 3b/bb), entscheidende Bedeutung zu. Es kommt dazu, dass mit ebenso gutem Grund, aber gegen ein dem Wortlaut derogierendes Begriffsverständnis von Dienste ins Feld geführt werden könnte, der Gesetzgeber hätte die stationäre Behandlung und nur diese Form der Leistungserbringung in Art. 41 Abs. 3 KVG erwähnt, wenn es seinem Willen entsprach. Dies muss umso mehr gelten, als er in den Absätzen 1 und 2 dieser Vorschrift die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für alle drei Behandlungsformen (ambulant, teilstationär und stationär) geregelt hat.
| 23 |
Umgekehrt kann daraus, dass in Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG zwischen ambulant einerseits und teilstationär oder stationär anderseits unterschieden wird, nicht gefolgert werden, ambulante Spitalleistungen, die ohne weiteres auch in einer Privatarztpraxis erbracht werden können, zählten nicht zu den Diensten im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG. In jenen zwei Absätzen geht es um die Umschreibung des räumlichen Bereichs mit voller Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie die ![]() | 24 |
bb) Gemäss Botschaft soll die Regelung des Art. 41 Abs. 3 KVG (= Art. 35 Abs. 3 des Entwurfs) dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Durch Übernahme der Tarifdifferenz beteiligt sich der Wohnkanton der versicherten Person an der Finanzierung des betreffenden ausserkantonalen Spitals, dessen Dienste sie aus medizinischen Gründen beansprucht (BBl 1992 I 169). Es handelt sich dabei, wie an anderer Stelle unter Hinweis auf Art. 42 des Entwurfs (= Art. 49 KVG) ausgeführt wird, auch um eine Massnahme zur Kosteneindämmung in der Krankenversicherung im Sinne der Verlagerung der Kosten auf andere Träger, z.B. die Kantone. Es sollen dadurch andere, sozial stärker differenzierende Quellen als die Kopfprämien, insbesondere Steuergelder, zur Finanzierung der im Rahmen des KVG anfallenden, gerade im Bereich der stationären Krankenpflege hohen und auch in Zukunft steigenden Kosten herangezogen werden (BBl 1992 I 127). Diese grundsätzlichen Überlegungen waren in den vorberatenden Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit des National- und Ständerates unbestritten und gaben auch in den parlamentarischen Beratungen zu keinen Diskussionen Anlass (vgl. Amtl.Bull. 1992 S 1307 ff., 1992 N 1857, 1993 S 1066).
| 25 |
Aus dieser Entstehungsgeschichte lässt sich entgegen dem Kanton Solothurn nichts Entscheidendes zu Gunsten eines den Wortsinn einengenden Verständnisses vom Begriff "Dienste" ableiten. Soweit in der Botschaft bei der Umschreibung der Zielsetzung des Art. 41 Abs. 3 KVG die stationäre Behandlung erwähnt wird, geht es im Zusammenhang lediglich um den Abrechnungsmodus bei dieser Form der Leistungserbringung, für welche das Gesetz in Art. 42 Abs. 1 und 2 des Entwurfs (= Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG) eine von den Kantonen nicht notwendigerweise zu wählende Variante vorsieht (vgl. BBl 1992 I 169 und 184). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird schliesslich insoweit richtig darauf hingewiesen, dass an der gleichen Stelle in der Botschaft die Bedeutung der Ausgleichspflicht der Kantone nach Art. 41 Abs. 3 KVG (= Art. 35 Abs. 3 des ![]() | 26 |
cc) Der Beschwerde führende Kanton Solothurn beruft sich schliesslich vergeblich auf die Urteile H. vom 16. Dezember 1997 (BGE 123 V 290) und M. vom 19. Dezember 1997 (BGE 123 V 310) zur Stützung seines Standpunktes, wonach mit Dienste im Sinne des Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG lediglich die stationären Behandlungen gemeint seien. Es trifft zwar zu, dass in diesen Entscheiden von der Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons bei stationärer oder teilstationärer Behandlung in einem ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital die Rede ist (vgl. BGE 123 V 296 Erw. 3, 308 Erw. 8, 310 [Regest] sowie 324 Erw. 6c). Der Grund hiefür liegt vorab darin, dass es in beiden Fällen um eine stationäre Behandlung ging. Dabei erübrigte es sich, weil evident, ausdrücklich festzustellen, dass eine im stationären Rahmen erbrachte Leistung zu den Diensten des betreffenden ausserkantonalen Spitals nach Art. 41 Abs. 3 KVG zählt. Wenn im Besonderen in Erw. 3b/aa des Urteils H. bei der Umschreibung der Zielsetzung der Norm unter Hinweis auf Amtl.Bull. 1992 S 1308 die stationären Behandlungen erwähnt werden, handelt es sich hiebei nicht um die wortgetreue, sondern um eine gleichsam fallbezogene Wiedergabe der betreffenden Voten.
| 27 |
![]() | 28 |
c) Nach dem Gesagten besteht kein Anlass für eine den Wortsinn einschränkende Auslegung des Begriffs der Dienste im Sinne des Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG. Darunter fallen daher grundsätzlich alle im betreffenden ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital erbrachten Leistungen ungeachtet der Form der Behandlung (stationär, teilstationär, ambulant) einschliesslich eines allfälligen Aufenthalts, für welche als Folge der Kostenbeteiligung des zuständigen Gemeinwesens nach Kantonszugehörigkeit differenzierende Tarife bestehen.
| 29 |
30 | |
31 | |
© 1994-2020 Das Fallrecht (DFR). |