BGE 130 V 448 | |||
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67. Urteil i.S. G. gegen Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse und Verwaltungsgericht des Kantons Bern |
K 85/03 vom 8. September 2004 | |
Regeste |
Art. 4, Art. 7 Abs. 1 und 5 KVG: Wechsel des Versicherers; Schadenersatz. |
Die in Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG vorgesehene Mitteilung hat direkt vom neuen an den bisherigen Versicherer zu erfolgen. Kennt der neue den bisherigen Versicherer nicht, ist die Unterlassung der Mitteilung nicht widerrechtlich, weshalb keine Schadenersatzpflicht nach Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG entstehen kann. Die versicherte Person hat zur Wahrung des Schadenersatzanspruchs dem neuen Versicherer die Identität des bisherigen bekannt zu geben (Erw. 5.4). | |
Sachverhalt | |
A. G. stellte bei der Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse (nachfolgend: Sumiswalder) im Januar 2000 den Antrag um Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung per 1. Januar 2000. Die Kasse teilte ihm am 26. Januar 2000 mit, sie benötige Unterlagen des bisherigen Versicherers (Versicherungsausweis und Kündigungsschreiben). Ohne diese Dokumente könne sie den Wechsel nicht vollziehen. G. reichte die verlangten Unterlagen nicht ein, machte aber geltend, er sei trotzdem seit 1. Januar 2000 bei der Sumiswalder versichert, und bekräftigte diesen Standpunkt in der Folge mehrmals schriftlich.
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Am 29. November 2001 teilte die Sumiswalder G. mit, sie habe durch Zufall erfahren, dass er bei der Visana versichert sei. Gleichzeitig erklärte sie sich bereit, ihn per 1. Januar 2002 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen, sofern er nochmals mit dem entsprechenden Formular die Aufnahme beantrage. G. beharrte jedoch darauf, ohne neuen Antrag aufgenommen zu werden, was der Versicherer ablehnte. Auf Verlangen von G. erliess die Sumiswalder am 14. März 2003 eine Verfügung, mit welcher sie sich bereit erklärte, ihn rückwirkend ab 1. Januar 2003 zu versichern, unter der Voraussetzung, dass ihn die Visana auf dieses Datum hin aus dem bei ihr bestehenden Versicherungsverhältnis entlasse. Die Ausrichtung von Schadenersatz lehnte der Versicherer ab. An diesem Standpunkt hielt er auf Einsprache hin mit Entscheid vom 1. April 2003 fest.
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B. In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde verpflichtete das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Sumiswalder, G. Schadenersatz in Höhe der Prämiendifferenz zwischen der gleichen Versicherung bei ihr und der Visana für die Zeit vom 1. Dezember 2001 bis 30. Juni 2003 zu leisten. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 12. Juni 2003).
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C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt G. sinngemäss die Anordnung der rückwirkenden Aufnahme durch die Sumiswalder in die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Zeit vom 1. Januar 2000 bis 30. Juni 2003, eventuell die Zusprechung von Schadenersatz in Höhe der Differenz zwischen den Prämien der Sumiswalder und der Visana während dieses Zeitraums.
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Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: | |
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Das KVG äussert sich nicht ausdrücklich zur Frage, wann das Versicherungsverhältnis beim neuen Versicherer beginnt. Das kantonale Gericht hat diesbezüglich an die Regelung der Beendigung des bisherigen Versicherungsverhältnisses angeknüpft und sinngemäss erwogen, vor diesem Zeitpunkt könne das neue Versicherungsverhältnis nicht entstehen, da eine Doppelversicherung ausgeschlossen sei. Weil die Voraussetzungen für eine Beendigung der Versicherung bei der Visana nicht erfüllt gewesen seien, habe auch kein neues Versicherungsverhältnis zustande kommen können. Der Beschwerdeführer ist dagegen der Ansicht, aus der Verpflichtung eines Krankenversicherers, jede versicherungspflichtige Person in seinem örtlichen Tätigkeitsbereich aufzunehmen, ergebe sich, dass die versicherte Person ab dem von ihr in der Beitrittserklärung genannten Zeitpunkt beim gewählten Versicherer versichert sei.
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Erwägung 3 | |
3.1 Der Beschwerdeführer hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei der Visana fristgerecht per 31. Dezember 1999 gekündigt. Eine gültige Kündigung führt allerdings für sich alleine nicht zur Beendigung des bisherigen Versicherungsverhältnisses. Dieses endet gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG vielmehr erst, wenn der neue Versicherer dem bisherigen mitgeteilt hat, die betreffende Person sei bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert. Trifft die Mitteilung des neuen Versicherers erst nach demjenigen Datum beim bisherigen Versicherer ein, auf welches gekündigt wurde, so endet das Versicherungsverhältnis am Ende des Monats, in dem die Mitteilung eintrifft (BGE 127 V 42 Erw. 4b/ee). Selbst wenn festgestellt wird, dass der bisherige Versicherer eine Kündigung zu Unrecht nicht akzeptiert hat, ist die rückwirkende Beendigung des Versicherungsverhältnisses auf den Kündigungstermin nur dann möglich, wenn die Mitteilung des neuen Versicherers vor dem Kündigungstermin beim bisherigen Versicherer eingetroffen ist (vgl. BGE 125 V 275 Erw. 7). Die vom Gesetz vorgesehene Rechtsfolge bei einer Verspätung der Mitteilung besteht nicht in der rückwirkenden Anerkennung des Versichererwechels, sondern darin, dass der neue Versicherer der versicherten Person den entstandenen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz, zu ersetzen hat (Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG).
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4.2 Dem KVG ist keine ausdrückliche Antwort auf die Frage nach der Zulässigkeit einer Doppelversicherung zu entnehmen. Allerdings legt die Überschrift des Art. 7 KVG, welche von einem "Wechsel" des Versicherers spricht (französisch: "Changement d'assureur" italienisch: "Cambiamento d'assicuratore"), die Vorstellung nahe, der bisherige Versicherer werde ohne zeitliche Überschneidung durch den neuen abgelöst. Damit würde bei einer Verspätung der Mitteilung gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG nicht nur das Ende des bisherigen, sondern auch der Beginn des neuen Versicherungsverhältnisses hinausgeschoben. Von diesem Wortsinn scheint auch diejenige Lehrmeinung auszugehen, nach welcher in diesem Fall "der Versichererwechsel (...) am Ende des genannten Monats (stattfindet)" (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 36). In die gleiche Richtung weist der in Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG verwendete Terminus "Prämiendifferenz" (französisch: "la différence de prime"; italienisch: "la differenza di premio"), durch welchen der Schaden umschrieben wird, der einer versicherten Person typischerweise entsteht, wenn sich der Wechsel des Versicherers verzögert. Nach allgemeinem Sprachgebrauch drängt sich das Verständnis auf, gemeint sei die Differenz zwischen der Prämie des neuen Versicherers und derjenigen des bisherigen, welche die versicherte Person wegen der Verzögerung des Wechsels weiterhin bezahlen muss. Dementsprechend führt MAURER, (Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 38 oben) aus, der bei Verspätung der Mitteilung entstehende und gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG zu ersetzende Schaden bestehe "meistens darin, dass die Prämie beim neuen Versicherer geringer ist als beim bisherigen Versicherer". Die Interpretation, zur Ermittlung der Differenz seien die kumulierten Prämien beider Versicherer um diejenige des neuen zu verringern, ist vom Wortsinn her zwar nicht ausgeschlossen, liegt aber deutlich weniger nahe. Allerdings kann nicht von einem klaren, eindeutigen Wortlaut gesprochen werden, welcher mit der Zulässigkeit einer Doppelversicherung unter keinen Umständen vereinbart werden könnte.
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4.5 Eine Doppelversicherung ist für die versicherte Person mit der Gefahr verbunden, für dasselbe versicherte Risiko zwei Mal die volle Prämie bezahlen zu müssen. Ausserdem kann sie bei der Abwicklung eines Schadenfalles zu Schwierigkeiten führen, wird doch die Erstattung entstandener Kosten unter Umständen verzögert oder erschwert, weil sich jeder der beiden beteiligten Versicherer auf den Standpunkt stellen kann, der jeweils andere sei leistungspflichtig. Auch aus Sicht der Versichertengemeinschaft und der Allgemeinheit besteht kein Grund, die Möglichkeit von Doppelversicherungen zu befürworten, birgt doch diese (im System des tiers garant) die erhöhte Gefahr eines doppelten Leistungsbezugs. Ein berechtigtes Interesse an der Zulassung einer Doppelversicherung ist dagegen auf keiner Seite ersichtlich. Die Interessenlage der Beteiligten wie auch der Allgemeinheit spricht somit gegen die Zulässigkeit einer doppelten Versicherung.
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Im Ergebnis vermag diese Rechtslage insofern nicht vollständig zu befriedigen, als es einem Versicherer möglich ist, durch die Unterlassung der Mitteilung gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG die Aufnahme einer beitrittswilligen Person zu verzögern und damit seiner Verpflichtung gemäss Art. 4 Abs. 2 KVG zeitweilig zu entgehen. Wohl lässt sich die Aufnahme dem Grundsatz nach auf dem Rechtsweg durchsetzen (Urteil N. vom 29. Dezember 2003, K 39/03, Erw. 4.4); das Gericht kann jedoch, wenn die Mitteilung gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG ausgeblieben ist, den Versichererwechsel nicht rückwirkend, sondern nur für die Zukunft anordnen. Während der durch das Verfahren entstehenden Verzögerung bleibt die versicherte Person einerseits verpflichtet, die Prämien des bisherigen Versicherers zu bezahlen; dieser Folge kann allerdings durch die Schadenersatzpflicht gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG begegnet werden. Darüber hinaus tritt jedoch gegebenenfalls auch die Konsequenz ein, dass der bisherige Versicherer Krankheitskosten übernehmen muss, welche der neue zu tragen hätte, wenn er seiner Aufnahmepflicht nachgekommen wäre. Ob der bisherige gegenüber dem neuen Versicherer im Verfahren gemäss Art. 78 ATSG den Ersatz eines derartigen Schadens geltend machen kann, ist vorliegend nicht zu entscheiden.
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5.1 Ein Versicherer, bei welchem die Aufnahme beantragt wird, ist gemäss Art. 4 Abs. 2 KVG verpflichtet, in seinem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufzunehmen. Daraus ergibt sich im Sinne einer gesetzlich statuierten Nebenpflicht die Aufforderung an diesen Versicherer, dem bisherigen Versicherer mitzuteilen, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist (Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG). Ein Unterlassen dieser Mitteilung zieht die Rechtsfolge nach sich, dass der Versicherer für den der versicherten Person daraus entstandenen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz, aufzukommen hat (Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG).
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5.3.2 Die Materialien zum KVG enthalten nur wenige vorliegend relevante Anhaltspunkte. Der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 144 oben (vor Art. 7), ist immerhin Folgendes zu entnehmen: "Die Bestimmung von Art. 7 Abs. 3 [des damaligen Entwurfs], die bei einem Wechsel den Versicherern die Vermeidung von Versicherungslücken überträgt, erleichtert (den Kantonen) die Kontrolle beträchtlich. Die Kantone brauchen nur die Unterstellung unter die obligatorische Versicherung zu überwachen, während die Versicherer dafür zu sorgen haben, dass auch bei einem Wechsel niemand der obligatorischen Versicherung entgeht."
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5.3.5 Nicht zwingend (angesichts von Art. 103 Abs. 4 Satz 2 KVV), aber der Sache dienlich ist der direkte Kontakt zwischen den Versicherern schliesslich bei einem Wechsel während des Kalenderjahres, da diesfalls bereits in Rechnung gestellte Franchisen und Kostenbeteiligungen anzurechnen sind (Art. 103 Abs. 4 KVV).
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Erwägung 6 | |
6.1 Es steht fest, dass die Sumiswalder erst im November 2001 den Vorversicherer (die Visana) kannte. Für eine bereits zu einem früheren Zeitpunkt gegebene Kenntnis bestehen dagegen keine Anhaltspunkte. Ebenso wenig kann dem Beschwerdeführer in der Annahme gefolgt werden, die Sumiswalder hätte die Identität des bisherigen Versicherers auf Grund der ihr zugänglichen Informationen erkennen können. Bezogen auf den Zeitraum bis November 2001 ist die Unterlassung der Mitteilung an den bisherigen Versicherer daher nicht als widerrechtlich zu qualifizieren. Dagegen hätte die Mitteilung im November 2001 erfolgen können.
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Erwägung 6.2 | |
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6.3 Die Unterlassung der Mitteilung gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG ist somit für die Zeit ab November 2001 als widerrechtlich zu qualifizieren. Dadurch wurde der Beitritt, der ansonsten per 1. Dezember 2001 hätte erfolgen können, verunmöglicht. Die übrigen Voraussetzungen des Schadenersatzanspruchs sind erfüllt. Das kantonale Gericht hat daher einen solchen im Umfang der Prämiendifferenz während des Versicherungsverhältnisses, welches vom 1. Dezember 2001 bis 30. Juni 2003 bestanden hätte - ab dem letzteren Termin hat der Beschwerdeführer von sich aus auf eine Versicherung bei der Sumiswalder verzichtet -, zu Recht bejaht.
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