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79. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident contre SOS Médecins Cité Calvin SA ainsi que Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève (recours en matière de droit public) |
9C_292/2007 du 29 octobre 2007 | |
Regeste |
Art. 35 Abs. 2 lit. a und n, Art. 36, Art. 36a und Art. 55a KVG: Zulassungsbeschränkung der Leistungserbringer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. | |
Sachverhalt | |
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A.a Inscrite au Registre du commerce du canton de Genève, SOS Médecins Cité Calvin SA (ci-après: SOS Médecins) est une société anonyme, dont le but est "toutes prestations médicales au chevet du patient", 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Au bénéfice d'une autorisation d'exploiter un établissement médical renouvelée par le Conseil d'Etat genevois le 5 novembre 2003, SOS Médecins, dont le médecin répondant était le docteur F., employait plusieurs dizaines de médecins, dont les docteurs L., A., B., D. et C.
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Le 14 avril 2005, la caisse-maladie Assura, Assurance maladie et accident (ci-après: Assura) a retourné à SOS Médecins notamment deux factures relatives à des consultations données respectivement par le docteur L. (le 27 octobre 2004) et le docteur A. (le 31 décembre 2004) à W., affilié auprès d'elle pour l'assurance obligatoire des soins. Elle invitait SOS Médecins à annuler ces factures au motif que les médecins prénommés disposaient d'une autorisation de pratiquer dans le canton de Genève "non à charge de l'assurance obligatoire des soins".
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Après un échange de correspondances, Assura a saisi le Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève (ci-après: tribunal arbitral) d'une requête datée du 23 mai 2005, en demandant que soit constaté que les docteurs L. et A. ne disposaient pas de l'autorisation de pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire, de sorte que les factures établies pour le compte de SOS Médecins concernant l'assuré W. ne devaient être prises en charge ni par elle-même, ni par celui-ci; la société devait par ailleurs être condamnée à annuler ces factures.
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A.b Par arrêtés du 30 mai 2005, le Conseil d'Etat genevois a autorisé notamment les docteurs B., A., C., D. et L. à exercer la profession de médecin à titre indépendant, à charge de l'assurance-maladie, cette autorisation étant "limitée aux soins prodigués pour le compte de l'établissement médical SOS Médecins". (...)
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Le 3 juin suivant, Assura a à nouveau saisi le tribunal arbitral d'une requête, par laquelle elle demandait que SOS Médecins soit condamnée à annuler trois factures établies par la société (les 16 et 28 septembre 2004), relatives au traitement dispensé du 9 au 11 septembre 2004 par trois de ses médecins (les docteurs B., D. et C.) à E., affiliée à la caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins.
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B. Après avoir joint les deux causes introduites par Assura, le tribunal arbitral a, entre autres mesures d'instruction, ordonné une ![]() | 7 |
C. Par écriture datée du 16 mai 2007, Assura interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Sous suite de frais et dépens, elle conclut, en substance, à ce que soit constaté que les médecins de SOS Médecins qui sont intervenus auprès de E. et W. ne disposaient pas d'une autorisation de pratiquer la médecine à charge de l'assurance obligatoire des soins au moment de leur consultation et que les factures y relatives ne doivent être payées ni par Assura, ni par ses deux assurés. A titre provisionnel, elle demande la restitution de l'effet suspensif (...).
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SOS Médecins conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer.
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D. Par ordonnance du 1er juin 2007, le Juge délégué à l'instruction a attribué provisoirement l'effet suspensif au recours en matière de droit public.
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La IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral a tenu une audience publique le 29 octobre 2007.
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Extrait des considérants: | |
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Erwägung 4 | |
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Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 sont admis à pratiquer à la ![]() | 14 |
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Même si l'ordonnance et le commentaire y relatifs de l'Office fédéral des assurances sociales (Application de l'article 55a LAMal, Commentaire de l'ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire) concernant la marge de manoeuvre des cantons ne sont pas tout à fait clairs, il ressort du texte de l'ordonnance, de la systématique et de l'historique de l'art. 55a LAMal que le législateur fédéral et le Conseil fédéral ont établi en matière d'admission de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire une réglementation de droit fédéral directement applicable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne doit être que concrétisée par des règlements d'exécution correspondants, la ![]() | 16 |
Erwägung 5 | |
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Erwägung 5.2 | |
5.2.1 Par l'adoption de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal, le législateur fédéral a introduit avec effet au 1er janvier 2001 une nouvelle ![]() | 18 |
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Avec l'art. 36a LAMal - et le renvoi qu'il comporte à l'art. 36 LAMal -, la loi a fixé de manière impérative les critères d'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins que doivent remplir les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, à savoir que ceux-ci doivent être titulaires du diplôme fédéral (ou d'un certificat scientifique reconnu comme équivalent [art. 39 OAMal]) et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (cf. aussi HANSPETER KUHN, Première révision partielle de la LAMal: aperçu des changements, Bulletin des ![]() | 20 |
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5.4 Conformément à la teneur de l'art. 55a LAMal, la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire peut toucher les fournisseurs de prestations au sens des art. 36 à 38 LAMal, à savoir exclusivement les fournisseurs visés par ces dispositions: les médecins (art. 36), les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 36a), les pharmaciens (art. 37) et les autres fournisseurs de prestations énumérés à l'art. 35 al. 2 let. c à g et m (art. 38). La limitation ne concerne que des fournisseurs qui offrent des prestations dans le domaine ambulatoire; elle ne s'applique en revanche pas aux soins hospitaliers, selon la ![]() | 22 |
L'annexe 1 à l'ordonnance fixe le nombre-limite de fournisseurs de prestations qui pratiquent à la charge de l'assurance obligatoire des soins dans chaque canton et pour chaque catégorie de fournisseurs de prestations (art. 1 de l'ordonnance). Elle énumère différentes catégories de fournisseurs de prestations en indiquant le nombre maximum par canton: alors que les médecins y figurent par type de spécialistes, la catégorie "institutions de soins ambulatoires" de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal n'y est pas mentionnée. Il en découle que le Conseil fédéral n'a pas fait usage de l'attribution conférée par l'art. 55a LAMal pour limiter l'admission de ce type de fournisseur de prestations et n'a pas soumis les institutions de soins ambulatoires au sens de la let. n de l'art. 35 al. 2 LAMal à la clause du besoin.
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En conséquence, en sa qualité d'institution de soins ambulatoires au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal, l'intimée est admise à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins, pour autant qu'elle remplisse l'exigence posée par l'art. 36a LAMal ainsi que les conditions prévues par le droit cantonal genevois pour l'exercice d'une profession de la santé, ce qui n'est pas contesté en l'occurrence.
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De son côté, l'intimée conteste cette interprétation en rejetant la théorie de "la double clause du besoin" qui reviendrait à admettre qu'il existe une seconde limitation, à l'intérieur de chaque catégorie de fournisseurs concernée par l'ordonnance, pour les personnes travaillant au service d'une catégorie de fournisseurs.
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6.2 Les fournisseurs de prestations reconnus par l'assurance-maladie obligatoire sont énumérés de façon exhaustive par l'art. 35 al. 2 LAMal (ATF 126 V 330 consid. 1c p. 333; contra POLEDNA, op. cit., p. 649, dont l'avis est réfuté par GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd., p. 631 ch. 712). Depuis l'introduction de la let. n de cette disposition, les institutions de soins ambulatoires constituent une catégorie de fournisseurs de prestations indépendante, qui a pour caractéristique, aux termes de la loi, que les prestations offertes sont dispensées par des médecins. De même que les médecins qui sont employés par des hôpitaux ou d'autres institutions (art. 35 al. 2 let. h et i, art. 39 et 40 LAMal), les médecins qui, en qualité de salariés de l'institution, dispensent des soins ambulatoires pour le compte de celle-ci ne sont pas des fournisseurs de prestations: celles-ci sont offertes au nom et pour le compte de l'institution de soins qui les emploie et qui apparaît, du point de vue de la LAMal, comme le fournisseur de prestations (dans ce sens, HANSPETER KUHN, Zulassungsstoppupdate: Von Kreditkarten und Milchkontingenten ..., BMS 86/2005 p. 1774 s.). En revanche, le médecin qui exerce sa profession de manière indépendante, en son nom ![]() | 29 |
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En d'autres termes, la limitation prévue par l'art. 55a LAMal et l'ordonnance n'a d'incidence que sur l'admission des médecins en tant que fournisseurs de prestations dans l'exercice d'une activité indépendante. Elle n'a en revanche pas d'effet sur l'activité déployée par un médecin à titre dépendant au service d'une institution de soins ambulatoires au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal. Le grief tiré de la violation de l'art. 55a LAMal doit dès lors être rejeté.
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6.4 On ajoutera encore, à la suite du tribunal arbitral, que le risque que la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations soit détournée de son but par l'engagement (massif) de médecins salariés par des institutions de soins ambulatoires, qui ne tombent ni les uns, ni les autres sous le coup de l'art. 55a LAMal et de l'ordonnance, ne permet pas à lui seul de corriger une éventuelle lacune de la réglementation fédérale. On ne saurait pas non plus, au demeurant, inférer du renvoi de l'art. 36a LAMal à l'art. 36 LAMal, que le législateur entendait soumettre les médecins travaillant pour une institution de soins au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal à la limitation de l'art. 55a, comme semblait le soutenir l'OFSP dans son avis du 20 avril 2005. Les art. 36 et 36a LAMal ne contiennent ![]() | 32 |
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Quant à la limitation de l'autorisation de pratiquer délivrée aux médecins en cause par l'autorité cantonale, elle doit être comprise conformément à son texte clair, soit que son bénéficiaire ne peut pas pratiquer à titre indépendant à charge de l'assurance sociale. Une telle situation n'est pas réalisée dans le cas d'espèce où les médecins en cause sont intervenus en tant que salariés du fournisseur de prestations intimé.
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