Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 8/03

Arrêt du 31 mars 2004

IIIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Kernen. Greffière : Mme von Zwehl

Parties

P.________, recourant, représenté par Me Xavier Wenger, avocat, avenue de la Gare 1, 1920 Martigny,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, 1000 Lausanne 9, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 18 décembre 2002)

Faits:

A.

A.a P.________, né le 23 février 1927, était affilié à la Caisse-maladie Helsana Assurances SA (ci-après : la caisse) pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail due à la maladie couvrant le 80 % du salaire brut assuré dès le 3ème jour, selon un contrat cadre passé entre la caisse et Inter-Sion, Caisse interprofessionnelle pour le paiement des allocations familiales. Entre autres dispositions, ce contrat prévoyait que «les assurés qui entrent au bénéfice d'une rente de l'AVS sont transférés à l'assurance individuelle de la caisse après avoir touché l'indemnité journalière pendant 180 jours et leur assurance indemnité journalière est portée à 2 fr. Au moment où l'indemnité journalière est réduite à 2 fr. l'assuré paye une cotisation correspondant à cette indemnité, compte tenu de son âge d'entrée» (art. 13 al. 3 dans la version en vigueur depuis 1986 et art. 16 al. 3 dans la version en vigueur à partir du 1er janvier 1995).

Du 15 février 1994 au 31 décembre 1996, P.________ a présenté de manière ininterrompue une incapacité de travail d'un taux variable. Après remise des certificats médicaux, la caisse lui a versé l'indemnité journalière assurée pour les différentes périodes concernées.

A.b Dans le courant du mois de juillet 1997, la caisse s'est aperçue que P.________ avait perçu une rente AVS pendant toute cette période. Le 27 du même mois, elle lui a demandé la restitution du montant de 59'471 fr. 05, correspondant à la différence entre les indemnités versées (81'043 fr. 50) et le total des indemnités qu'elle aurait dû payer (21'572 fr. 45). L'assuré a contesté l'obligation de restituer et demandé la remise de l'obligation, ainsi que la restitution des primes afférentes à la période de couverture d'assurance réduite.

Par décision du 18 mai 2000, confirmée sur opposition le 24 novembre 2000, la caisse a maintenu sa position et requis la restitution du montant de 48'532 fr. 75, après déduction d'un total de primes de 10'938 fr. 30; elle a également rejeté la demande de remise de l'obligation de restituer.

B.

Par jugement du 18 décembre 2002, le Tribunal des assurances du canton du Valais a partiellement admis le recours formé par l'intéressé contre la décision sur opposition de la caisse et l'a condamné à restituer à cette dernière le montant de 29'175 fr. En bref, les premiers juges ont considéré que le droit de restitution de la caisse était périmé en ce qui concernait les indemnités journalières versées avant le 24 juillet 1996; ils ont par ailleurs constaté que les conditions de la remise de l'obligation de restituer n'étaient pas réunies.

C.

P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, sous suite de dépens. Il invite le Tribunal fédéral des assurances à constater qu'il était de bonne foi et à renvoyer la cause à l'autorité cantonale pour examen sur sa capacité financière.

La caisse conclut au rejet du recours. De son côté, l'Office fédéral des assurances sociales, division maladie et accidents (depuis le 1er janvier 2004 intégrée à l'Office fédéral de la santé publique), renonce à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

1.1 L'objet du litige dans la procédure administrative subséquente est le rapport juridique qui - dans le cadre de l'objet de la contestation déterminé par la décision - constitue, d'après les conclusions du recours, l'objet de la décision effectivement attaqué. D'après cette définition, l'objet de la contestation et l'objet du litige sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, lorsque le recours ne porte que sur une partie des rapports juridiques déterminés par la décision, les rapports juridiques non contestés sont certes compris dans l'objet de la contestation, mais non pas dans l'objet du litige (ATF 125 V 414 ss. consid. 1b et 2 et les références citées).

Les questions qui - bien qu'elles soient visées par la décision administrative, et fassent ainsi partie de l'objet de la contestation - ne sont plus litigieuses, d'après les conclusions du recours, et qui ne sont donc pas comprises dans l'objet du litige, ne sont examinées par le juge que s'il existe un rapport de connexité étroit entre les points non contestés et l'objet du litige (ATF 122 V 244 consid. 2a, 117 V 295 consid. 2a, 112 V 99 consid. 1a, 110 V 51 consid. 3c et les références citées; cf. aussi ATF 122 V 36 consid. 2a).

1.2 En l'espèce, le recours de droit administratif formé par P.________ est exclusivement dirigé contre le refus des premiers juges de lui accorder la remise de l'obligation de restituer. De son côté, la caisse, n'a pas recouru contre le jugement cantonal; dans sa réponse au recours, elle reproche toutefois à la juridiction cantonale d'avoir considéré qu'une partie de sa créance en restitution était prescrite. Dans la mesure où les conclusions du recourant sont circonscrites aux conditions de la remise de l'obligation de restituer et que cette question est soumise à des exigences différentes que celles de l'obligation de restitution, il n'y a pas lieu d'étendre le litige au-delà de l'objet de la décision effectivement attaqué ou des questions qui se trouvent dans un rapport de connexité étroit avec celui-ci. Partant, les griefs de l'intimée sortent de l'objet du litige qui se limite ici à l'examen de la remise de l'obligation de restituer.

2.

Dans un procès concernant la remise de l'obligation de restituer, le recours de droit administratif peut être formé uniquement pour violation du droit fédéral, y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation (art. 104 let. a OJ); les faits pertinents constatés par les premiers juges ne peuvent être contestés que s'ils sont manifestement inexacts ou incomplets ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 104 let. b en corrélation avec l'art. 105 al. 2 OJ).

3.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurance sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable dans le cas d'espèce, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fais postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 24 novembre 2000 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

4.

Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et réglementaires, ainsi que les principes jurisprudentiels, relatifs à la remise de l'obligation de restituer des prestations indûment touchées applicables par analogie en matière d'assurance-maladie (art. 47 LAVS, art. 79 RAVS; ATF 126 V 23 consid. 4a; RAMA 1999 n° KV 97 p. 529 consid. 7a). On peut y renvoyer.

On rappellera que l'ignorance, par le bénéficiaire, du fait qu'il avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu'il était de bonne foi. Il faut bien plutôt que le bénéficiaire des prestations ne se soit rendu coupable, non seulement d'aucune intention malicieuse, mais aussi d'aucune négligence grave. Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d'emblée lorsque les faits qui conduisent à l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer ou de renseigner) sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l'assuré peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte ou l'omission fautif ne constituent qu'une violation légère de l'obligation d'annoncer ou de renseigner (ATF 112 V 103 consid. 2c, 110 V 180 consid. 3c). Il y a négligence grave lorsque l'assuré ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d'une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF 110 V 181 consid. 3d). L'examen de l'attention exigible d'un ayant droit qui invoque sa bonne foi relève du droit et le Tribunal fédéral des assurances le revoit librement (ATF 122 V 223 consid. 3, 102 V 245).

5.

Les premiers juges ont constaté - d'une manière qui lie le Tribunal fédéral des assurances - que le recourant avait négligé de prendre contact avec la caisse pour l'informer du fait qu'il percevait une rente AVS, alors qu'il ne pouvait ignorer que les indemnités entières qui lui étaient versées intervenaient à tort d'après les dispositions prévues par le contrat cadre; selon les premiers juges, cela suffit pour nier sa bonne foi. Quoi qu'en dise le recourant, on ne saurait leur reprocher d'avoir violé le droit fédéral.

6.

6.1 La disposition topique du contrat cadre sur la réduction des prestations en cas de perception d'une rente AVS est claire, dépourvue de toute ambiguïté et ne peut être comprise que selon sa teneur littérale (sur les règles d'interprétation des contrats par exemple ATF 126 III 379 consid. 2e/aa, 122 V 146 consid. 4c; RSAS 1999 p. 377 consid. 3b). Les assureurs ayant la possibilité de limiter, voire de supprimer l'assurance des indemnités journalières en faveur des personnes qui ont accompli leur 65ème année (cf. ATF 124 V 201; RAMA 2001 n° KV 176 p. 307), cette disposition ne peut être qualifiée d'insolite. P.________ reconnaît d'ailleurs qu'elle faisait partie intégrante du contrat qu'il avait passé avec l'intimée, si bien qu'elle lui est opposable, quand bien même il ne l'a pas lue parce qu'elle figurait dans un règlement annexe et non pas dans les documents qu'il avait signés (SVR 2002 KV 18 p. 68 consid. 4a)

6.2 Le recourant invoque en vain le fait qu'il pensait que «sa situation resterait inchangée au niveau de ses assurances» du moment qu'il avait poursuivi son activité professionnelle au-delà de l'âge de la retraite. Cet argument, qui relève au demeurant de la question de l'obligation de restituer, est contredit par les faits du dossier. Les indemnités journalières dont l'intimée demande la restitution ont été versées à une époque où il était effectivement au bénéfice d'une rente AVS et non pas dans l'attente d'une telle rente, ajournée au-delà de ses 65 ans.

6.3 Enfin, s'il est vrai que le juge apprécie le degré d'attention requis selon un critère objectif - la référence est l'honnête homme ou l'homme moyen placé dans une situation analogue -, il tient compte dans chaque cas particulier de l'ensemble des circonstances (ATF 119 II 27 consid. 3c/aa et les références). En l'espèce, les premiers juges n'ont pas abusé de leur pouvoir d'appréciation en estimant que le recourant pouvait reconnaître le caractère indu des indemnités journalières versées par l'intimée au-delà du 180ème jour vu son statut de rentier de l'AVS, à l'aune de ce qu'on est en droit d'attendre d'un chef d'entreprise moyen qui est preneur d'une assurance d'indemnités journalières pour lui-même et son personnel. Que la caisse ait pu pour sa part commettre une inadvertance dans le traitement de son cas ne le dispensait pas d'annoncer à celle-ci le changement intervenu dans ses conditions de revenu (voir VSI 1994 p. 128 in fine).

La condition de la bonne foi ne peut par conséquent être admise et il n'y a pas lieu d'examiner si le recourant serait mis dans une situation difficile par la restitution. Le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 31 mars 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: p. la Greffière: