Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 53/04

Urteil vom 26. August 2004

III. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien

K.________, 1992, Beschwerdeführerin,

handelnd durch ihren Vater A.________, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Rüegg, Schachenstrasse 2, 6011 Kriens,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 17. März 2004)

Sachverhalt:

A.

Die 1992 geborene K.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) obligatorisch für Krankenpflege und gegen Unfälle versichert. Am 30. April 2001 wurde sie von einem sich öffnenden Garagentor mit elektrischem Antrieb erfasst, in die Höhe gezogen und zwischen Tor und Decke eingeklemmt. Nach rund einer Viertelstunde wurde sie von der Feuerwehr aus dieser Lage befreit. Sie erlitt ein schweres Thoraxkompressionstrauma mit Anoxie und in der Folge schwerer tetraspastischer Bewegungsstörung sowie einem apallischen Syndrom (Wachkoma). Nach der initialen Behandlung im Spital U.________ war K.________ vom 22. Mai 2001 bis 28. August 2002 im Zentrum A.________ des Spital C.________ hospitalisiert. An diesem Tag wurde sie ins Zentrum S.________, Schüpfheim, verlegt. Nach einem vorübergehenden Aufenthalt (vom 29. September bis 11. Oktober 2002) erfolgte schliesslich am 15. November 2002 der Wiedereintritt der Versicherten in das Zentrum A.________.

Mit Verfügung vom 3. März 2003 verneinte die CSS ihre Leistungspflicht für die stationäre Behandlung von K.________ im Zentrum A.________, weil es sich nicht um eine eigentliche Rehabilitation, sondern einen Pflegeaufenthalt mit intensiver Therapie handle. Es bestehe daher nur Anspruch auf Pflegeleistungen. Mit Einspracheentscheid vom 26. Mai 2003 hielt die CSS daran fest, dass K.________ nur Anspruch auf den höchstmöglichen Pflegebeitrag von Fr. 77.- (2002)/Fr. 82.- (2003) pro Tag habe.

B.

Der Vater von K.________ liess Beschwerde führen mit dem Antrag, die CSS sei zu verpflichten, für den Aufenthalt seiner Tochter im Zentrum A.________ ab 15. November 2002 die bei einem Spitalaufenthalt geschuldeten Leistungen zu erbringen. Mit Entscheid vom 17. März 2004 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die Beschwerde ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Vater von K.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, erachtet das Bundesamt für Gesundheit die Anordnung eines medizinischen Gutachtens als unabdingbar zur Beurteilung der Frage, ob Spitalbedürftigkeit oder ein Pflegefall vorliege.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Die Vorinstanz hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung (BGE 127 V 467 Erw. 1) zutreffend festgestellt, dass das auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, sondern die bis Ende 2002 gültig gewesenen Bestimmungen massgebend sind.

2.

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weitern muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).

In BGE 126 V 326 Erw. 2c hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht zum Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG geäussert. Unter Hinweis auf Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Band Soziale Sicherheit, Rz 142 ff., legte es dar, das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation bestehe darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei chronisch Kranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.

3.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Zentrum A.________ des Spital C.________ ab 15. November 2002 Anspruch auf Leistungen der CSS nach dem Spitaltarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) hat oder ob die Krankenversicherung lediglich den erheblich geringeren Pflegebeitrag nach dem Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 50 KVG) zu erbringen hat. Die Beantwortung dieser Frage hängt davon ab, ob bei der Versicherten ab dem erwähnten Zeitpunkt Spitalbedürftigkeit im Sinne der vorstehenden Erwägungen (Erw. 2 am Ende hievor) vorlag.

4.

4.1 Die Vorinstanz gelangte auf Grund der Berichte des Dr. med. N.________, Zentrum A.________, vom 4. Oktober und 14. November 2002 sowie des Verlaufsberichts des gleichen Arztes (vom 23. Dezember 2003) und der Akten des Kantonsärztlichen Dienstes zum Schluss, dass die Versicherte bei Wiedereintritt ins Zentrum A.________ nicht spitalbedürftig gewesen sei. Die benötigte Pflege, Behandlung, Therapie und heilpädagogische Förderung könnten auch in einer anderen Institution als einem Spital erbracht werden. Ein Aufenthalt in einem auf Kinder spezialisierten Pflegeheim wäre für die Erhaltung oder gar Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens genügend.

Demgegenüber wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Berufung auf die nämlichen Arztberichte geltend gemacht, dass die Versicherte sich aus medizinischen Gründen in der Rehabilitationsklinik aufhalten müsse, während das Bundesamt für Gesundheit die Ansicht vertritt, es sei ein unabhängiges fachärztliches Gutachten einzuholen. Erst die Folgerungen eines Experten könnten eine schlüssige Antwort auf die Frage, ob es sich vorliegend um Rehabilitationsmassnahmen oder einen Pflegefall handelt, liefern.

4.2 Aus medizinischer Sicht äusserte sich bis anhin einzig der behandelnde Arzt, Dr. N.________, zu den Umständen der neuerlichen Aufnahme der Beschwerdeführerin im Zentrum A.________ am 15. November 2002. Er antwortete auf die Frage der Kantonsärztin, ob die Wiederaufnahme der Versicherten in A.________ mit der Pflegebedürftigkeit im Zusammenhang stehe, dass es sich in erster Linie um eine neue Aufnahme wegen der nicht sichergestellten Pflege und Betreuung von K.________ im Heilpädagogischen Zentrum S.________ handle. "In zweiter Linie sind aber medizinische Massnahmen und ärztliche Kontrollen für K.________ ebenso wichtig, damit weitere Deformationen, das Auftreten von Schmerzen verhindert werden können und das weitere Leben von K.________ für sie selbst und die Familie einigermassen lebenswert bleibt". Die Frage nach dem Ziel des Rehabilitationsaufenthalts beantwortete Dr. N.________ mit: Pflege, Betreuung, Komabehandlung, Physiotherapie, Logopädie, ärztliche Beurteilung und Behandlungen als Prävention von Schmerzen, Auftreten von Kontrakturen und sekundären Deformationen. Diese Massnahmen führten wahrscheinlich zu einer Stabilisierung des Gesundheitszustandes und verminderten so die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Verschlechterung des Zustandsbildes (Schreiben vom 14. November 2002).

Des Weiteren von Interesse ist der Verlaufsbericht des Dr. N.________ vom 23. Dezember 2003. Dieser bezieht sich zwar teilweise auf Tatsachen, die sich erst nach Erlass des für die richterliche Beurteilung praxisgemäss (BGE 116 V 248 Erw. 1a; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2) massgebenden Zeitpunktes des Erlasses des Einspracheentscheides (26. Mai 2003) ereignet haben; der Bericht kann jedoch mitberücksichtigt werden, da er geeignet ist, die Beurteilung im Zeitpunkt des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 99 V 102 mit Hinweisen). Laut Dr. N.________ hat sich am Allgemeinzustand der Versicherten seit deren Wiedereintritt im Zentrum A.________ wenig geändert. Sie persistiere in einem Wachkoma mit vorhandenem Tag-Nachtrhythmus. Allgemein benötige sie einen vermehrten, vor allem pflegerischen Aufwand, aber auch regelmässige ärztliche Kontrollen in Folge ihrer schweren Behinderung. Sie leide an rezidivierenden Gehörgangs- und Mittelohrentzündungen, die jeweils antibiotisch therapiert werden müssten. Am 8. Oktober 2003 habe die Versicherte eine Femurfraktur links erlitten, die im Spital C.________ versorgt werden musste. In der Folge sei es zu zwei Pin-Tract-Infekten gekommen, welche ebenfalls antibiotische Behandlung erforderten. Allgemein sei die Aspirationsgefahr wegen eines vermehrten Reflux sowie eines mangelnden Hustenreizes und der Dysphagie sowohl bei Erbrechen wie auch bei Infektionen der Luftwege mit vermehrter Schleimbildung erhöht. Ferner wird im Verlaufsbericht auf eine behandlungsbedürftige Zunahme der Spastizität hingewiesen und abschliessend zum Ausdruck gebracht, dass Pflege und Betreuung allein für die Versicherte nicht genügten; sie benötige zusätzlich zu den pflegerischen Massnahmen auch therapeutische Möglichkeiten und medizinische Hilfestellung.

4.3

4.3.1 Diese ärztlichen Angaben erlauben keine hinreichend schlüssige Beurteilung der Frage, ob die Versicherte am 15. November 2002 in dem Sinne spitalbedürftig war, dass zur Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens ein Aufenthalt im Zentrum A.________ erforderlich war. Einerseits kann den Angaben des behandelnden Arztes Dr. N.________ entnommen werden, dass die Versicherte in hohem Masse pflegebedürftig ist, anderseits ist sie offensichtlich in einem erheblichen Umfang auf fachärztliche Behandlung ihrer multiplen hochgradigen Beschwerden, die seit dem Unfall anhalten, sowie der interkurrent auftretenden, mit den Unfallfolgen zusammenhängenden Infekte und weiterer Leiden angewiesen. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht bemerkt wird, kann aus der Antwort des Dr. N.________ auf die Frage der Kantonsärztin, ob die Pflegebedürftigkeit Grund für die Hospitalisation der Versicherten ab 15. November 2002 bilde, nicht geschlossen werden, dass die erst in zweiter Linie erwähnten medizinischen Massnahmen und ärztlichen Kontrollen derart in den Hintergrund treten, dass von Pflege-, nicht aber von Spitalbedürftigkeit unter den Bedingungen einer stationären Rehabilitation gesprochen werden müsste.

4.3.2 Abgesehen von der ungenügenden Aussagekraft der Feststellungen des Dr. N.________ gilt es auch zu beachten, dass dieser als Leitender Arzt des Zentrums A.________ ein Interesse an einer stationären Behandlung der Versicherten haben könnte (vgl. BGE 120 V 206 ff. Erw. 6). Seinen Angaben kann daher im Hinblick auf einen möglichen Interessenskonflikt kein voller Beweiswert zuerkannt werden.

4.3.3 Angesichts dieser Beweislage ist es unumgänglich, zur Frage, ob die medizinischen Voraussetzungen, unter denen die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Zentrum A.________ ab 15. November 2002 erforderlich war, erfüllt waren, ein unabhängiges fachärztliches Gutachten einzuholen. Zu diesem Zweck ist die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Die Expertise wird sich dazu zu äussern haben, ob die Versicherte auf Grund der erforderlichen Behandlungsintensität, des Grades ihrer Behinderung, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere der unfallbedingten Gesundheitsschäden sowie der zusätzlich komplizierenden Krankheiten (namentlich der verschiedenen Infekte) auf den Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum angewiesen ist, damit ihr verbliebenes Funktionsvermögen - wenn nicht verbessert - zumindest erhalten bleiben kann. Gestützt auf die Ergebnisse des Gerichtsgutachtens wird die Vorinstanz über das Vorliegen einer Spitalbedürftigkeit und die Beschwerde der Versicherten neu befinden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 17. März 2004 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern zurückgewiesen wird, damit es, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die CSS Kranken-Versicherung AG hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 26. August 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: