Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 343/04

Urteil vom 3. Dezember 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Thurgau, St. Gallerstrasse 13, 8500 Frauenfeld, Beschwerdegegnerin,

betreffend M.________

Vorinstanz

AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau, Weinfelden

(Entscheid vom 11. Mai 2004)

Sachverhalt:

A.

Die 1986 geborene M.________ leidet an einer juvenilen Skoliose, für deren Behandlung die Invalidenversicherung medizinische Massnahmen zugesprochen hat. Wegen depressiver Störungen musste zudem eine psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden. Die IV-Stelle des Kantons Thurgau erteilte mit Verfügung vom 7. Juli 2003 Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung für die Zeit vom 1. Februar 2002 bis 29. Februar 2004. Mit Schreiben vom 9. September 2003 ersuchte die Klinik X.________ die IV-Stelle um Kostengutsprache für die stationäre Behandlung, welche wegen einer posttraumatischen Belastungsstörung erforderlich wurde. Die IV-Stelle wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 3. November 2003 ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. Januar 2004 fest.

B.

Die von der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung dagegen erhobene Beschwerde wies die AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 11. Mai 2004 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht die Concordia geltend, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten der stationären Psychotherapie von M.________ als medizinische Massnahme zu übernehmen.

Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Die zum Verfahren beigeladene M.________ lässt durch ihre Eltern sinngemäss Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) vom 11. September 2002 in Kraft getreten. Mit ihnen sind unter anderem auch im Invalidenversicherungsrecht verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden.

1.2 Streitig ist, ob die Kosten der stationären Psychotherapie als medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Die Versicherte stand vom 2. Dezember 2002 bis 29. Januar 2003 und ab 11. April 2003 in stationärer Behandlung der Klinik X.________. Bei der Prüfung eines allfälligen schon vor dem In-Kraft-Treten des ATSG auf den 1. Januar 2003 entstandenen Leistungsanspruchs der Invalidenversicherung sind die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln heranzuziehen, gemäss welchen - auch bei einer Änderung der gesetzlichen Grundlagen - grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts gelten. Demzufolge ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen für die Zeit bis 31. Dezember 2002 aufgrund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen (noch nicht in der Amtlichen Sammlung publiziertes Urteil M. vom 5. Juli 2004, I 690/03).

1.3 Nach Art. 12 IVG (in der hier anwendbaren bis zum In-Kraft-Treten der 4. IV-Revision am 1. Januar 2004 gültig gewesenen Fassung) und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).

1.4 Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (AHI 2000 S. 64 Erw. 1; BGE 105 V 19 f.; ZAK 1981 S. 548 Erw. 3a). Geht es darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, wird ein stabiler Defekt weder geheilt noch verhindert. Nicht entscheidend ist, ob eine Sofortmassnahme (z. B. Operation) oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird (ZAK 1984 S. 501). Es muss sich um eine erwerblich bedeutsame Heilung eines Leidens handeln, das ohne vorbeugende medizinische Vorkehr sich zu einem stabilen pathologischen Zustand entwickeln würde, wobei in einem solchen Fall der Eintritt eines stabilen Defektes verhindert werden soll (ZAK 1981 S. 548 Erw. 3a). Diese zur altrechtlichen Regelung ergangene Judikatur bleibt auch nach dem In-Kraft-Treten des ATSG weiterhin massgebend (Urteil B. vom 27. August 2004, I 670/03).

1.5 Art. 12 IVG regelt nicht nur den Anspruch auf medizinische Massnahmen, sondern bezweckt gleichzeitig, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Krankenversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Mangels anderer gesetzlicher Normen bleibt es der Rechtsprechung und der Verwaltungspraxis überlassen, bei der Anwendung von Art. 12 IVG die Abgrenzung der Leistungspflicht für Vorkehren medizinischer Art vorzunehmen. Kriterien dafür sind namentlich die Praktikabilität und die Rechtssicherheit.

1.6 Nach Rz 645-647/845-847.4 des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung (KSME) schliessen das Vorliegen von Krankheiten und Defekten, die nach heutiger Erkenntnis der Medizin ohne dauernde Behandlung nicht gebessert werden können (z.B. Schizophrenien, manisch-depressive Psychosen) medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Leiden, die einer Therapie zumindest über längere Zeit hinweg bedürfen und ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lässt (z.B. hyperkinetische Störungen, Anorexien). Gemäss Rz 645-647/845-847.5 sind bei Minderjährigen die Voraussetzungen einer Kostenübernahme gegeben bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch Berichte, Arztrechnung und dergleichen belegt sein. Die Rechtsprechung hat diese Weisung als gesetzeskonform betrachtet (BGE 105 V 20, AHI 2000 S. 64 Erw. 1).

2.

2.1 Im vorliegenden Fall stellen die medizinischen Vorkehren eindeutig eine Behandlung des Leidens an sich dar. Über eine damit allenfalls erreichbare Stabilisierung des Leidens lässt sich keine zuverlässige Prognose stellen. Gemäss Bericht der dipl. Ärztin S.________ vom 11. Juli 2002 leidet die Versicherte seit mehreren Jahren an einer schweren depressiven Entwicklung schwankender Intensität mit familiärer Vorbelastung endogener psychischer Störungen. Nach Frau Dr. med. G.________ trat im Herbst 2001 nach der Diagnose einer operationsbedürftigen Skoliose eine Exazerbation und psychische Dekompensation ein mit massiven Ängsten und Depression bis zur Suizidalität (Bericht vom 1. März 2002). Für die Hausärztin bestanden zum damaligen Zeitpunkt indessen keine Anhaltspunkte für eine psychiatrische Erkrankung, welche eine Dauerbehandlung erforderlich machen würde (vgl. Bericht vom 13. Juni 2002). Die behandelnde Psychotherapeutin ging dagegen aufgrund der Vorgeschichte von einer langen Therapiedauer aus (Bericht vom 11. Juli 2002). Von August 2001 bis Januar 2002 und von Mai bis Dezember 2002 erfolgte eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in der Klinik X.________ Vom 2. Dezember 2002 bis 29. Januar 2003 und ab 11. April 2003 wurde die Behandlung stationär durchgeführt, wobei wegen der Zuspitzung der posttraumatischen Symptomatik im Sommer 2003 die vorübergehende Verlegung in die geschlossene Abteilung notwendig wurde. Die Diagnose lautete gemäss Bericht vom 9. September 2003 auf posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und schwere depressive Störung ohne psychotische Symptome (ICD 10: F32.2). Wegen akustischen Halluzinationen, Insuffizienz- und Schuldgefühlen sowie Aggressionshemmung verbunden mit einer hohen Anspannung wurde die Diagnose ab November 2003 auf eine schwere depressive Störung mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F32.3) abgeändert. Wie dem Schreiben der Klinik X.________ an den Vertrauensarzt der Concordia vom 16. Dezember 2003 zu entnehmen ist, haben sich die akustischen Halluzinationen in der Folge zurückgebildet, doch tauchte die Erinnerung an die im Herbst 2001 durchlebte traumatische Erfahrung immer wieder auf und löste Suizidgedanken aus. Den Gesundheitszustand bezeichneten die Ärzte als besserungsfähig, während sie die Frage der IV-Stelle, ob durch medizinische Massnahmen die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden könne verneinten. Nach der Entlassung aus der Klinik am 27. Februar 2004 führten am 13. März 2004, trotz weiterer Behandlung, nach dem Versuch, den Schulbesuch in einem Internat aufzunehmen, Suizidgedanken und Angstzustände mit akustischen Halluzinationen erneut zum Klinikeintritt. Der Gesundheitszustand konnte in der Folge wieder stabilisiert werden. Prognostisch wurde der Zustand jedoch als labil eingestuft. Mit Rückfällen selbst bei verminderten Anforderungen muss nach den Ausführungen der Ärzte im Bericht an den Vertrauensarzt der Concordia vom 14. April 2004 gerechnet werden. Im Bericht an die IV-Stelle vom 15. April 2004 gingen die Mediziner der Klinik X.________ davon aus, dass eine langjährige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung notwendig sein werde.

2.2 Aus dem bisherigen Krankheitsverlauf und der ärztlichen Prognose ist zu schliessen, dass die Versicherte an einem Gesundheitsschaden leidet, der auf unbestimmte Zeit der ärztlichen Behandlung bedarf, wobei die Art der durchzuführenden Massnahmen vom weiteren Verlauf der Krankheit abhängt. Zwar wurden in der Behandlung Fortschritte verzeichnet. Diese konnten in der Folge jedoch nur dank psychotherapeutischen und medikamentösen Massnahmen einigermassen im Gleichgewicht gehalten werden. Während die Klinikärzte im Bericht vom 16. Dezember 2003 noch von einer Behandlungsdauer von mindestens drei Monaten ausgingen, revidierten sie diese Auffassung im Bericht vom April 2004, indem sie nunmehr eine langjährige Behandlungsdauer eines weiterhin labilen Gesundheitszustandes prognostizierten. Damit fehlt es bei der medizinischen Massnahme jedoch am von Art. 12 Abs. 1 IVG geforderten überwiegenden Eingliederungscharakter. Zwar fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht oder weil die psychischen Beschwerden schon seit längerem bestehen (Urteil M. vom 6. Mai 2003, I 16/03). Der bisherige Krankheitsverlauf lässt aber durchaus Schlüsse auf den zu erwartenden Behandlungserfolg und die zu stellende Prognose zu, weshalb er nicht unbeachtet bleiben kann. Mit Bezug auf die Versicherte fällt in diesem Zusammenhang ins Gewicht, dass nicht erst seit dem schweren traumatischen Erlebnis im Jahre 2001 psychische Probleme bestehen, sondern bei ihr bereits im Jahre 1996 die Diagnose einer schweren depressiven Entwicklung gestellt wurde. Die posttraumatische Belastungsstörung hat sich somit vor dem Hintergrund einer vorbestandenen depressiven Symptomatik entwickelt. Selbst wenn die posttraumatische Belastungsstörung gemäss den Ausführungen der Concordia nach medizinischer Beurteilung behandlungsfähig und heilbar ist, muss das Krankheitsbild als ganzes betrachtet und auch die schwere depressive Störung in die Beurteilung miteinbezogen werden. Die Eingliederungswirksamkeit der medizinischen Massnahme ist auch bei Jugendlichen zu verneinen, wenn ein auch auf längere Sicht labiles pathologisches Geschehen vorliegt und dem drohenden Defekt somit in absehbarer Zeit nicht eingliederungswirksam vorgebeugt werden kann. Daran ändert nichts, dass die medizinische Behandlung auch der Ausbildung zugute kommt, indem gleichzeitig mit den medizinischen Massnahmen Schritte im Hinblick auf eine schulische Wiedereingliederung unternommen werden können. Insbesondere kann aus diesem Umstand nicht auf eine zeitlich begrenzte Dauer der medizinischen Vorkehr geschlossen werden. Selbst wenn keine stationäre Behandlung mehr notwendig sein dürfte, wird die Versicherte aufgrund der Ausführungen der Ärzte der Klinik X.________ im Bericht an die IV-Stelle vom 15. April 2004 weiterhin auf eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung angewiesen sein. Während die Klinikärzte in diesem Bericht festhielten, an der bisherigen Diagnosestellung habe sich nichts geändert, erwähnten sie im Bericht an den Vertrauensarzt der Concordia vom 14. April 2004 einen Status nach paranoider Depression (IDC-10: F32.2), eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und eine akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0). Daraus kann indessen nicht geschlossen werden, die schwere depressive Störung mit psychotischen Symptomen sei als geheilt zu betrachten, wurde doch die Versicherte am 13. März 2004 erneut wegen Suizidgedanken, Angstzuständen und akustischen Halluzinationen in die Klinik eingewiesen.

3.

Mit Verfügung vom 7. Juli 2003 hatte die IV-Stelle der Versicherten die Kostenübernahme für die ambulante Psychotherapie vom 1. Februar 2002 bis 29. Februar 2004 zugesprochen. Unter Berücksichtigung des Grundsatzes von Treu und Glauben ist die IV-Stelle daher nach Auffassung der Beschwerdeführerin verpflichtet, die in der Folge durchgeführte stationäre psychotherapeutische Behandlung zu übernehmen. Gemäss Feststellungsblatt vom 30. Juni 2003 stützte sich die Verwaltung bei der Kostengutsprache auf Berichte der Hausärztin Dr. med. G.________. Aus der Leistungszusicherung für die ambulante Behandlung kann indessen nicht auf eine Leistungspflicht für die stationäre Behandlung geschlossen werden, da es sich zum einen um unterschiedliche Massnahmen handelt und zum andern in der Zwischenzeit eine neue Situation mit einem veränderten Krankheitsbild eingetreten ist, von welchem die IV-Stelle erst aufgrund des Gesuchs der Klinik X.________ vom 9. September 2003 umfassende Kenntnis erhielt. Unter diesen Umständen fällt eine Kostenpflicht der IV-Stelle gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben ausser Betracht.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau, der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, dem Bundesamt für Sozialversicherung und M.________ zugestellt.

Luzern, 3. Dezember 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: