Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 81/04

Urteil vom 19. Juli 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Tarifrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

Erbengemeinschaft O.________, bestehend aus:,

1. J.________, 1955,

2. D.________, 1956, Beschwerdegegner, beide vertreten durch Fürsprecherin Ursula Eggenberger Stöckli, Bollwerk 15, 3001 Bern

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez

(Entscheid vom 22. April 2004)

Sachverhalt:

A.

O.________ war bis zum 31. Dezember 2000 bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Vom 6. Mai 1998 bis zum 20. März 1999 hielt sie sich im Alters- und Pflegeheim X.________ und anschliessend im Alters- und Pflegeheim P.________ auf. Die Heime stellten der Versicherten Rechnungen, bei denen sie die durch die Krankenversicherung zu übernehmenden Kostenbeiträge in Abzug brachten. O.________ verstarb am 10. Oktober 2002. Die die Erbengemeinschaft bildenden gesetzlichen Erben D.________ und J.________ sahen durch einen Teil der O.________ in Rechnung gestellten Kosten einen Verstoss gegen das Krankenversicherungsgesetz. Sie gelangten an die Helsana und forderten sie auf, im Leistungsstreit gegen die beiden Pflegeheime die Vertretung vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG zu übernehmen. Mit Verfügung vom 10. Juli 2003 wies die Helsana das Begehren ab und bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 7. November 2003.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg mit Entscheid vom 22. April 2004 gut. Es verpflichtete die Helsana, die Erben vor dem Schiedsgericht zu vertreten.

C.

Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides.

Die Erben und das Bundesamt für Gesundheit schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Die strittige Verfügung hat nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand. Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft daher nur, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzte, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt wurde (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).

2.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegner vor dem kantonalen Schiedsgericht im Streit gegen die Pflegeheime zu vertreten hat. Dazu bedarf es nach Art. 89 KVG im Wesentlichen zweier Voraussetzungen: Es muss sich bei der zu beurteilenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handeln (Abs. 1) und für den Vertretungsanspruch der versicherten Person ist zusätzlich erforderlich, dass sie dem Leistungserbringer direkt die Vergütung schuldet (Abs. 3). Dazu wird ausdrücklich auf das in Art. 42 Abs. 1 KVG geregelte System des Tiers garant verwiesen.

3.

In dem zur Publikation in BGE 131 V bestimmten Urteil O. vom 18. April 2005 (K 79/04) zu einem von der Fragestellung her identischen Streit zwischen einem anderen Krankenversicherer und denselben Beschwerdegegnern hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass eine Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 Abs. 1 KVG nicht gegeben sein kann, weil keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliegt, womit entsprechend auch kein Raum bleibt für eine Vertretung der versicherten Person durch den Versicherer nach Art. 89 Abs. 3 KVG. Da aus den genannten Gründen ein Anspruch der Beschwerdegegner auf Vertretung vor dem Schiedsgericht auch im vorliegenden Leistungsstreit nicht bestehen kann, ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gutzuheissen und der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben. Es erübrigt sich zu prüfen, ob zusätzliche relevante Gründe gegen den erhobenen Vertretungsanspruch vor Schiedsgericht gegeben wären, wie dies von der Beschwerdeführerin vorgebracht wird, da es für den Ausgang des Verfahrens unerheblich ist.

4.

4.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 156 in Verbindung mit Art. 135 OG).

4.2 Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenversicherern keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, vom 22. April 2004 aufgehoben.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden den Beschwerdegegnern auferlegt.

3.

Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1000.- wird der Beschwerdeführerin zurückerstattet.

4.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 19. Juli 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: