Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

U 166/05

U 209/05

Urteil vom 24. Mai 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien

U 166/05

S.________, 1955, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas, Haus "zur alten Dorfbank", Dorfstrasse 33, 9313 Muolen,

und

U 209/05

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen

Ersatzkasse UVG, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer, Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich,

betreffend S.________, 1955, vertreten durch Kreso Glavas, Haus "zur alten Dorfbank", Dorfstrasse 33, 9313 Muolen

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 21. Februar 2005)

Sachverhalt:

A.

Der 1955 geborene S.________, Staatsangehöriger von Bosnien und Herzegowina, war zuletzt ab Januar 1998 als Geschäftsführer einer Discothek in X.________ tätig. Ab 10. November 1998 wurde er wegen Rückenbeschwerden vom Hausarzt für arbeitsunfähig erklärt. Die SWICA richtete Krankentaggeld nach VVG aus. Mit Unfallmeldung vom 23. Juli 1999 machte S.________ gegenüber der SWICA, bei welcher er auch obligatorisch krankenpflegeversichert ist und die er überdies als zuständigen obligatorischen Unfallversicherer betrachtete, geltend, die Rückenproblematik sei auf einen am 9. November 1998 erlittenen Unfall zurückzuführen. Nachdem die SWICA eine Leistungspflicht aus Unfall mangels eines bei ihr bestehenden UVG-Versicherungsverhältnisses verneint hatte, erfolgte am 8. Februar/5. April 2001 Meldung an die Ersatzkasse UVG. Diese erklärte sich, ausgehend davon, dass S.________ vom - zwischenzeitlich konkursiten - Arbeitgeber nicht versichert worden war, für zuständig. Sie traf Abklärungen zum Hergang des gemeldeten Ereignisses und zum medizinischen Sachverhalt. Mit Verfügung vom 27. Februar 2003 verneinte die Ersatzkasse ihre Leistungspflicht mit der Begründung, die geklagten Beschwerden seien nicht unfallbedingt. Auf Einsprachen des S.________ und der SWICA (als dessen Krankenpflegeversicherer) hin hielt die Ersatzkasse an ihrer ablehnenden Haltung fest (Einspracheentscheid vom 5. November 2003).

Seit 1. November 1999 bezieht S.________ eine am 11. Juli 2001 verfügte ganze Rente der Invalidenversicherung.

B.

S.________ und die SWICA erhoben gegen den Einspracheentscheid der Ersatzkasse vom 5. November 2003 je Beschwerde. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen vereinigte die Verfahren und wies die Beschwerden ab (Entscheid vom 21. Februar 2005).

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S.________ beantragen, die Ersatzkasse sei zu verpflichten, ihm nach Massgabe der ausgewiesenen Arbeits- und Erwerbs(un)fähigkeit Leistungen wie Taggeld, Rente, Integritätsentschädigung und Heilbehandlung zu gewähren; eventualiter sei die Ersatzkasse grundsätzlich zu verpflichten, UVG-Leistungen zu erbringen, und sei die Sache zu deren Festsetzung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Die SWICA führt ihrerseits Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Ersatzkasse sei zu verhalten, für den Unfall vom 9. November 1998 Leistungen nach dem UVG zu erbringen.

Die Ersatzkasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerden. S.________ lässt die Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der SWICA beantragen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet in beiden Verfahren auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Da den beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 126 Erw. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 194 Erw. 1).

2.

2.1 In der Begründung der vom Versicherten erhobenen Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird auch Bezug genommen auf eine mit der Verfügung der Ersatzkasse vom 27. Februar 2003 nebst der Leistungsverneinung erfolgte In-Rechnung-Stellung von Versicherungsprämien. Diese Prämienforderung bildete indessen nicht Gegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens (und auch nicht des vorangegangenen Einspracheverfahrens), weshalb dieser Gesichtspunkt mangels eines Anfechtungsgegenstandes nicht Gegenstand letztinstanzlicher Beurteilung bilden könnte. Weiterungen erübrigen sich, zumal sich der Versicherte eines konkreten Antrages zu den Prämien enthält.

2.2 Der Versicherte erneuert letztinstanzlich seinen bereits einsprache- und beschwerdeweise vorgetragenen Einwand, wonach die Ersatzkasse bei der Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme seinen Anspruch auf rechtliches Gehör sowie datenschutzrechtliche Grundsätze verletzt habe. Inwiefern die Einholung des Berichtes des Vertrauensarztes dem Datenschutz zuwiderlaufen könnte, ist indessen nicht ersichtlich und wird auch nicht weiter begründet. Was sodann die Frage des rechtliches Gehörs betrifft, ist festzuhalten, dass eine allfällige Verletzung dieses Anspruches jedenfalls spätestens im kantonalen Verfahren geheilt wäre.

2.3 Dass die Ersatzkasse als Unfallversicherer für das geltend gemachte Ereignis vom 9. November 1998 zuständig ist, was sie im kantonalen Verfahren vorübergehend in Frage gestellt hatte, ist letztinstanzlich nicht mehr umstritten.

3.

Das kantonale Gericht hat die für den streitigen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Rahmen von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Grundsätze zutreffend dargelegt. Es betrifft dies neben dem vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 181 Erw. 3.1 und 3.2) sowie dem für die Bejahung der natürlichen Kausalität erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 181 Er. 3.1) namentlich auch den Unfallbegriff. Dieser war bis 31. Dezember 2002 in aArt. 9 Abs. 1 UVV mit der dazu ergangenen Rechtsprechung geregelt und ist seit 1. Januar 2003 in Art. 4 ATSG ohne inhaltliche Änderung redaktionell neu gefasst (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576 [Urteil F. vom 5. Juli 2004, U 123/04]). Danach gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG in der seit 1. Januar 2004 geltenden, gegenüber dem ursprünglichen Wortlaut um die ausdrückliche Erwähnung der bis dahin bereits von der Rechtsprechung berücksichtigten Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit ergänzt).

4.

Gemäss Darstellung in der Unfallmeldung vom 23. Juli 1999 half der Versicherte am 9. November 1998 mit, einen 200 kg schweren Billardtisch eine Treppe hinunterzutragen. Dabei sei er "ausgerutscht auf beide Füsse". Auf Fragen der Ersatzkasse gab er am 7. Februar 2002 an, er sei beim Tragen des Tisches ausgerutscht und habe verspürt, wie er in ein "Loch" geraten sei, wobei sofort ein einschiessender Schmerz im Rücken aufgetreten sei. Gemäss dem Gutachten des Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 3. Juni 2003 beschrieb der Versicherte das Geschehnis dahingehend, dass er beim Tragen eines Billardtisches von ca. 300 bis 350 kg Gewicht auf einer Treppe mitgeholfen habe, auf der letzten Stufe ausgerutscht und mit beiden Füssen auf den Betonboden aufgeschlagen sei. Dabei sei er durch den schweren Tisch nach vorne gedrückt worden, worauf er sofort einen heftigen Schmerz im Rücken mit Ausstrahlung in das linke Bein verspürt habe.

4.1 Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid in Frage gestellt, ob bei dem geschilderten Geschehensablauf ein Unfall im Rechtssinne vorliege, fehle es doch bei einem Ausrutschen ohne Sturz am erforderlichen ungewöhnlichen äusseren Faktor.

Hiezu ist festzuhalten, dass das für den Unfallbegriff wesentliche Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors auch in einer unkoordinierten Bewegung bestehen kann. Der ungewöhnliche äussere Faktor liegt in solchen Fällen darin, dass die körperliche Bewegung durch etwas "Programmwidriges" gestört wird, was beispielsweise dann zutrifft, wenn die versicherte Person stolpert, ausgleitet oder an einen Gegenstand anstösst oder wenn sie, um ein Ausgleiten zu verhindern, eine reflexartige Abwehrhaltung ausführt oder auszuführen versucht (RKUV 2004 Nr. U 502 S. 183 Erw. 4.1 mit Hinweis [Urteil Z. vom 7. Oktober 2003, U 322/02]; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 368 S. 100 Erw. 2d mit weiteren Hinweisen und BGE 130 V 117). Dass es tatsächlich zu einem Sturz kommt, wird mithin nicht vorausgesetzt. Immerhin ist festzuhalten, dass der Nachweis eines Unfalls bei Schädigungen, die sich auf das Körperinnere beschränken, insofern strengen Anforderungen unterliegt, als die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders sinnfälligen Umständen gesetzt werden muss; denn ein Unfallereignis manifestiert sich in der Regel in einer äusserlich wahrnehmbaren Schädigung, während bei deren Fehlen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit rein krankheitsbedingter Ursachen besteht (RKUV 1996 Nr. U 253 S. 204 Erw. 4d mit Hinweisen; Urteil F. vom 28. Juni 2002, U 370/01, Erw. 1b; vgl. auch RKUV 1999 Nr. U 345 S. 422 Erw. 2b in fine mit Hinweisen).

4.2 Dass sich am 9. November 1998 tatsächlich ein Unfall im Rechtssinne zugetragen hat, erscheint schon mit Blick darauf, dass der Versicherte erst neun Monate später Unfallmeldung erstattet und eine erstmalige Schilderung des geltend gemachten Geschehnisses abgegeben hat, nicht ohne weiteres schlüssig. Es erübrigt sich aber, darauf näher einzugehen und namentlich auch, weitere Abklärungen zum tatsächlichen Geschehensablauf zu treffen. Denn es fehlt, wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, ohnehin an einer rechtsgenüglich mit dem behaupteten Ereignis vom 9. November 1998 erklärbaren schädigenden Einwirkung auf den Gesundheitszustand.

4.2.1 Von ärztlicher Seite wurde als Auslöser der geklagten Rückenbeschwerden zunächst namentlich eine erhebliche Diskushernienproblematik vermutet (Berichte Klinik T.________, Medizinisches Radiologisches Zentrum, vom 9. Dezember 1998, Klinik Z.________ vom 19. März und 17. Mai 1999, Dr. med. V.________, Arzt für Allgemeinmedizin, vom 19. Januar 2000, Kantonsspital Y._______ vom 22. Februar 2000, Röntgeninstitut Dr. med. A.________, vom 5. September 2002, Klinik U.________ vom 25. September 2002). Der Versicherte wurde deswegen am 8. November 2002 operiert. Dabei konnte aber kein eigentlicher grosser Bandscheibenvorfall, sondern bloss eine kleine Protrusion gefunden werden, weshalb die operierenden Ärzte vom Ausräumen der Bandscheibe absahen (Operationsbericht vom 11. November 2002 und Austrittsbericht vom 20. November 2002 der Klinik U.________). Soweit der Versicherte an der Auffassung festhält, wonach ein gravierender Bandscheibenvorfall eingetreten ist, kann ihm bei dieser medizinischen Aktenlage nicht gefolgt werden.

Liegt keine Diskushernie vor, stellt sich auch die Frage einer Unfallkausalität für eine solche Gesundheitsschädigung nicht. Immerhin ist mit dem kantonalen Gericht festzuhalten, dass die Annahme eines unfallbedingten Bandscheibenvorfalles - nebst anderem - ein Unfallereignis von besonderer Schwere voraussetzt (Urteil K. vom 13. März 2006, U 317/05, Erw. 3; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 Erw. 2a [Urteil N. vom 8. Februar 2000, U 138/99]), wie es hier nicht gegeben wäre.

4.2.2 Nachdem ein - gegebenenfalls unfallbedingter - Bandscheibenschaden als Grund für die weiterhin geklagten Beschwerden ausgeschlossen werden konnte, werden diese im Untersuchungsbericht der Klinik Z.________ vom 4. März 2003 nunmehr mit einem chronischen lumbospondylogenen Schmerzsyndrom links bei ausgeprägter Fehlform der Wirbelsäule, kongenital engem Spinalkanal bei Status nach - am 8. November 2002 vorgenommen - dekompressiver Hemilaminektomie L3 und Rezessotomie L4 rechts erklärt. Es fragt sich, ob hiefür zumindest teilweise (zum Genügen einer Teilursächlichkeit: vgl. BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen) das geltend gemachte Unfallereignis vom 9. November 1998 verantwortlich zu machen ist.

4.2.3 Im angefochtenen Entscheid wird dies verneint. Danach ist aufgrund des hochgradigen degenerativen Zustandes des Rückens und der bereits zuvor aufgetretenen Rückenbeschwerden ein ursächlicher Zusammenhang zum geltend gemachten Ereignis vom 9. November 1998 nicht wahrscheinlich.

In der Tat gestatten die medizinischen Akten den Schluss auf erhebliche vorbestandene Schädigungen der Wirbelsäule. Sodann wurde zwar vom Hausarzt der Eintritt der mit den Rückenbeschwerden begründeten Arbeitsunfähigkeit auf den 10. November 1998 angesetzt, was für einen Zusammenhang mit dem für den Vortag geltend gemachten Unfall spricht. Derselbe Arzt hat aber im Bericht vom 19. Januar 2000 gegenüber der Invalidenversicherung angegeben, der Gesundheitsschaden bestehe bereits seit Juni 1998. Auch im Bericht der Klinik Z.________ vom 19. März 1999 wird von seit Juni 1998 bestehenden Rückenschmerzen gesprochen, welche seit August 1998 progredient und nun mit ausstrahlenden Schmerzen verbunden seien. Im Wesentlichen gleich äussert sich das Kantonsspital Y.________ im Bericht vom 22. Februar 2000. Danach bestehen die Schmerzen seit Juni 1998.

Im gleichen Zusammenhang zu erwähnen ist die Darstellung des Versicherten in der Unfall-Anzeige vom 23. Juli 1999 und im Schreiben an die Ersatzkasse vom 7. Februar 2002. Danach verletzte er sich bereits mehrere Monate vor dem 9. November 1998 beim Tragen eines Tisches am Rücken. Zwar macht er geltend, die daraus resultierenden Beschwerden seien geringfügig gewesen und hätten nur kurze Zeit angehalten. Dies überzeugt aber mit Blick auf die erwähnten ärztlichen Stellungnahmen nicht. Darin wird der Eintritt einer erheblichen Rückensymptomatik übereinstimmend auf den Juni 1998, jedenfalls aber vor dem 9. November 1998 angesetzt. Dass der Zustand des Rückens erst durch ein im November 1998 zugetragenes Ereignis entscheidend beeinträchtigt wurde, ist vor diesem Hintergrund nicht überwiegend wahrscheinlich. Dies gilt, wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, erst recht, wenn berücksichtigt wird, dass weder in den Berichten der Klinik Z.________ vom 19. März und 17. Mai 1999 noch in der hausärztlichen Stellungnahme vom 19. Januar 2000 ein solcher Unfall auch nur erwähnt wird.

Festzuhalten bleibt, dass nicht geltend gemacht wird und auch aufgrund der Akten auszuschliessen ist, es habe sich in den Monaten vor dem November 1998 resp. im Juni 1998 ein - gegebenenfalls Leistungen nach UVG nach sich ziehender - Unfall im Rechtssinne ereignet. Soweit ein solches Ereignis überhaupt Erwähnung findet, wird es übereinstimmend als beim Tragen eines Tisches resp. Heben einer Last erlittenes Verhebetrauma qualifiziert. Dass dieses auf einen ungewöhnlichen äusseren Faktor zurückzuführen sei, ist weder aktenkundig noch behauptet. Damit erfüllt ein solches Ereignis den Unfallbegriff nicht.

4.2.4 Was die SWICA einwendet, führt zu keinem anderen Ergebnis. Dies gilt namentlich auch, soweit sie sich auf Art. 36 UVG beruft. Diese Bestimmung regelt die Kürzung von Versicherungsleistungen für Gesundheitsschädigungen, welche nur teilweise auf Unfall zurückzuführen sind. Sie ist hier, wo es auch an einer nur teilweise unfallkausalen Gesundheitsschädigung mangelt, nicht anwendbar. Aus dem gleichen Grund zielen die Ausführungen des Krankenversicherers ins Leere, wonach die Ersatzkasse das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eines Unfalles für die bestehende Gesundheitsschädigung nachzuweisen habe. Die entsprechende Beweislastregelung (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b mit Hinweis) kommt erst zur Anwendung, wenn - initial - eine unfallbedingte Gesundheitsschädigung tatsächlich bejaht werden kann, was hier nicht zutrifft. Was sodann das Schreiben der Ersatzkasse vom 12. September 2002 betrifft, ist festzuhalten, dass dieses entgegen der vom Versicherten vertretenen Auffassung keine Anerkennung einer Leistungspflicht im Sinne einer Zusicherung konkreter Leistungen enthält.

Es kann im Übrigen auf die einlässlichen Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Darin wird auch zutreffend erwogen, dass das Gutachten des Dr. med. B.________ vom 3. Juni 2003 den Schluss auf eine unfallbedingte Ursache der geklagten Beschwerden ebenfalls nicht gestattet, zumal der Experte davon ausging, der Versicherte habe vor dem geltend gemachten Unfall vom 9. November 1998 keine relevanten Rückenbeschwerden gehabt. Von weiteren Sachverhaltsabklärungen, wie etwa den vom Versicherten beantragten Partei- und Zeugenbefragungen, ist mit der Vorinstanz abzusehen, da davon kein entscheidrelevanter neuer Aufschluss zu erwarten ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d und seitherige Entscheide).

4.3 Ist nach dem Gesagten die Rückenproblematik nicht überwiegend wahrscheinlich auf einen versicherten Unfall zurückzuführen, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Letzteres gilt in gleicher Weise hinsichtlich der nach Lage der Akten bestehenden psychischen Problematik. Dass diese in einem anspruchsrelevanten Zusammenhang zum geltend gemachten Ereignis vom 9. November 1998 steht, wird nicht geltend gemacht. Selbst wenn ein Unfall hier zu bejahen wäre, müsste es mit der Feststellung sein Bewenden haben, dass das behauptete Ereignis zu den leichten Unfällen zu zählen wäre. Damit würde es schon an dem für die Bejahung einer Leistungspflicht des Unfallversicherers nebst dem natürlichen erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang mangeln (vgl. BGE 115 V 139 Erw. 6a).

5.

Da es um Versicherungsleistungen geht, sind dem Versicherten ungeachtet seines Unterliegens keine Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 134 OG). Hingegen ist im Streite zwischen dem Kranken- und dem Unfallversicherer die unterliegende SWICA kostenpflichtig (BGE 127 V 106).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verfahren U 166/05 und U 209/05 werden vereinigt.

2.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerden werden abgewiesen.

3.

Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der SWICA Krankenversicherung AG auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 24. Mai 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: