{T 0/2}

8C_693/2013

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Ursprung,

nebenamtlicher Bundesrichter Weber,

Gerichtsschreiberin Schüpfer.

S.________,

vertreten durch Advokatin Natalie Matiaska,

Beschwerdeführerin,

gegen

AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,

vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 15. August 2013.

A. 

A.a. S.________, geboren 1958, war bei der D.________ SA tätig und dadurch bei der Northern Assurance (nunmehr AXA Versicherungen AG, nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen Unfall versichert, als sie am 30. Mai 1997 einen Auto-Selbstunfall erlitt. Am Spital X.________ diagnostizierten die Ärzte eine obere Plexusparese nach Duchenne C5/C6, eine mediale Seitenbandläsion mit leichter Aufklappbarkeit Grad II am linken Knie und eine Commotio cerebri mit HWS-Distorsion und initialem, lageabhängigem Drehschwindel sowie persistierenden Doppelbildern. Gemäss Urteil des Bundesgerichts vom 5. März 2009 (8C_506/2008) richtet ihr die AXA für die verbleibenden Unfallfolgen (Impingementsyndrom an der rechten Schulter) eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 25 % aus.

A.b. Am 16. April 2012 meldete S.________ der Avenir Krankenversicherung einen Unfall vom 16. März 2012. Beim Laufen sei das (linke) Knie eingeknickt. S.________ bezeichnete die Verletzung als Folge des Unfalles vom 30. Mai 1997. Dr. med. M.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Belegarzt am Spital X.________, diagnostizierte eine mediale Meniskusläsion links im Rahmen einer gewissen Valgusinstabilität nach Unfall und eine diskrete laterale Meniskusläsion. Dr. med. T.________, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaerkrankungen FMH, beratender Arzt der AXA, nahm am 7. Mai 2012 eine Aktenbeurteilung vor und führte dabei an, aus medizinischer Sicht liege weder eine Unfallfolge, eine unfallähnliche Körperschädigung noch ein Folgeschaden zum Ereignis vom 30. Mai 1997 vor. Am 13. Juni 2013 verfügte die AXA, mangels natürlichem Kausalzusammenhang erbringe sie für die neu aufgetretenen Beschwerden am linken Knie keine Leistungen aus obligatorischer Unfallversicherung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 6. Dezember 2012 ab.

B. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies mit Entscheid vom 15. August 2013 die Beschwerde und das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung im Beschwerdeverfahren ab.

C. S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, es seien ihr für den Rückfall vom 16. März 2012 die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu gewähren, eventuell sei die Sache zur Einholung einer medizinischen Expertise an die Vorinstanz zurückzuweisen. Ferner sei das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung im kantonalen Verfahren gutzuheissen und der Voranwalt sei entsprechend seinem ausgewiesenen Aufwand zu entschädigen. Schliesslich lässt sie auch letztinstanzlich um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung ersuchen.

Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.

1. 

1.1. Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden.

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2. Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der AXA für die geltend gemachten Beschwerden der Versicherten am linken Knie.

Im angefochtenen Entscheid werden die für die Beurteilung der Streitsache massgebenden rechtlichen Grundlagen zutreffend dargelegt. Dies betrifft insbesondere die Ausführungen zu dem für den Leistungsanspruch nebst anderem vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), namentlich bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 UVG; BGE 118 V 293 E. 2c S. 296) sowie dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352; ferner 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Darauf wird verwiesen.

3. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die mediale Meniskusläsion stehe in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit der am 30. Mai 1997 erlittenen medialen Seitenbandläsion des linken Kniegelenkes. Dieser Argumentationsweise kann jedoch in Übereinstimmung mit der Vorinstanz nicht gefolgt werden:

3.1. Im ärztlichen Zwischenbericht vom 4. November 1997 erwähnte Dr. med. P.________, Allgemeine Medizin FMH, letztmals die mediale Seitenbandläsion des linken Kniegelenks. Er berichtete über einen komplikationslosen Heilverlauf. Anlässlich der letzten Kontrolle sei die Beschwerdeführerin praktisch beschwerdefrei gewesen. Weder Dr. med. U.________, Chefarzt Departement Chirurgie des Spitals X.________ (Rückfallmeldung vom 22. Oktober 2004), noch der Gutachter Dr. med. F.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, (Gutachten vom 11. Juli 2005), dessen Schlüsse die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift im Verfahren 8C_506/2008 als "wohl begründet und stimmig" bezeichnete, führten diese Diagnose an. Ebenso wenig wird sie im Gutachten des Dr. med. R.________, Neurologie FMH, vom 16. November 2005 erwähnt. Im Urteil vom 5. März 2009 im Verfahren 8C_506/2008, in welchem bereits über einen damals von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rückfall zu befinden war, wurde ausdrücklich festgestellt, für die von der Beschwerdeführerin geklagten Restbeschwerden am linken Knie bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 30. Mai 1997 (a.a.O. E. 3.2).

3.2. Die Beschwerdeführerin lässt ausführen, beim Unfallereignis vom 30. Mai 1997 sei eine Teilruptur des medialen Seitenbandes eingetreten. Sie beruft sich dabei auf eine Interpretation der Diagnose "mediale Seitenbandläsion Grad II", wie sie Dr. med. K.________ und Dr. med. A.________ vom Spital X.________ am 27. Juni 1997 angegeben hatten. Die Angabe "Grad II" wird in späteren Diagnosen, soweit diese überhaupt noch die mediale Seitenbandläsion wiederholten, nicht erwähnt. Gegen eine Teilruptur, die die Beschwerdeführerin erstmals im bundesgerichtlichen Beschwerdeverfahren geltend macht, spricht jedoch einerseits, dass gleichzeitig auch in der Diagnose der Dres. med. K.________ und A.________ auf eine "leichte" Aufklappbarkeit hingewiesen wurde. Andererseits ist festzustellen, dass keinerlei Behandlungsmassnahmen bezüglich der medialen Seitenbandläsion aktenkundig sind. Vielmehr konzentrierten sich diese auf den rechten Arm, das rechte Schultergelenk und die Halswirbelsäule.

3.3. Der die Beschwerdeführerin erstmals am 17. April 2012 behandelnde Chirurge, Dr. med. M.________, geht von einem Kausalzusammenhang zwischen der medialen Seitenbandläsion aufgrund des Unfalles vom 30. Mai 1997 und der Läsion des Meniskus im Hinterhorn aus. Demgegenüber schliesst Dr. med. T.________ aufgrund einer Aktenbeurteilung, ein solcher Zusammenhang sei nicht gegeben. Inwiefern letztere fehlerhaft sein soll - wie die Beschwerdeführerin geltend macht -, ist nicht ersichtlich. Vielmehr setzte sich dieser Arzt - offensichtlich im Gegensatz zu Dr. med. M.________ - mit den umfangreichen Vorakten auseinander. Wie dargelegt belegen diese, dass die mediale Seitenbandläsion am linken Knie keine Verletzung von besonderem Ausmass oder Intensität dargestellt haben konnte, da sie gemäss den aktenkundigen Belegen ohne jegliche Behandlung oder Therapie verheilte. Es muss daher davon ausgegangen werden, dass Dr. med. M.________ bei seinen Darlegungen betreffend die "Valgusinstabilität nach Unfall Knie links" einzig auf die Angaben der Beschwerdeführerin abstellte. Der Vorwurf an Dr. med. T.________, er ginge von einem leichteren Verletzungsgrad beim linken Knie aus, als sie ihn beim Unfall vom 30. Mai 1997 tatsächlich erlitten hatte, findet in den Akten keine Bestätigung. Zudem führt Dr. med. M.________ aus, die Patientin zeige nun durch ein erneutes Trauma eine Meniskusläsion links. Die Formulierung deutet auf ein neues Ereignis hin, was gleichzeitig auch die von ihm festgestellte blutige Imbibition des Hinterhorns erklären würde. Die Versicherte macht aber selber nicht geltend, dass die AXA für die Folgen eines neuen Unfallereignisses oder einer neuen unfallähnlichen Schädigung aufzukommen hätte.

3.4. Die Beschwerdeführerin kritisiert weiter, Dr. med. T.________ verwende in seiner Stellungnahme den Begriff "Brückensymptome", obwohl es sich nicht um eine Spätfolge des versicherten Unfalls, sondern um einen Rückfall handle. Dr. med. T.________ brachte mit dem erwähnten Begriff jedoch lediglich zutreffend zum Ausdruck, dass die mediale Seitenbandläsion des linken Kniegelenks in den Jahren 1997 bis 2012 nie zu irgendwelchen medizinischen Diagnosen oder Behandlungen führte. Mit dieser Wortwahl kann nichts zugunsten der Argumentationsweise der Beschwerdeführerin abgeleitet werden. Die Beschwerdeführerin präsentiert selber keinerlei Beweise, die das Vorhandensein von tatsächlichen Beeinträchtigungen während dieser sehr langen Zeitperiode glaubhaft machen würden. Wie die Vorinstanz zutreffend ausführte, ist in diesem Zusammenhang auf die körperlich anstrengende Arbeit der Beschwerdeführerin hinzuweisen, die mit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung am linken Knie auf Dauer nicht möglich gewesen wäre. Die Verwendung des Begriffes "Brückensymptome" vermag die Aussagekraft der Aktenbeurteilung von Dr. T.________ nicht zu beeinträchtigen.

3.5. Die Vorinstanz hat auf weitere Abklärungen, insbesondere auf Anordnung eines Fachgutachtens, verzichtet. Es ist nicht ersichtlich, welche Erkenntnis aus einem solchen Gutachten, das die Beschwerdeführerin erneut beantragt, zu erwarten wäre. Letztlich ist die seinerzeitige mediale Seitenbandläsion nur in wenigen Aktenstücken als Diagnose aufgeführt, da die ursprünglich gegebenen Beschwerden nachfolgend weder behandelt noch therapiert werden mussten und auch in den beiden erstellten Gutachten keinerlei Beurteilung mehr erfuhren. Angesichts der doch sehr langen Latenzzeit von nahezu 15 Jahren konnte in zulässiger antizipierter Beweiswürdigung von weiteren Abklärungen abgesehen werden. Vielmehr dürfte die Vorinstanz auf das Aktengutachten von Dr. med. T.________ abstellen (zur Zulässigkeit von Aktengutachten vgl. das Urteil U 458/00 des Eidg. Versicherungsgerichts vom 24. Oktober 2001 E. 3 und das Urteil 8C_737/2011 vom 2. April 2012 E. 5.2). Bei der von Dr. med. M.________ als behandelndem Chirurgen vorgenommenen Beurteilung ist demgegenüber anzumerken, dass er einzig deswegen, weil der gleiche Körperteil betroffen war, einen Kausalzusammenhang annahm. Bei seinem Schluss, der Meniskusriss sei auf die mediale Bandläsion zurückzuführen, stützte er sich jedoch letztlich einzig auf die Betrachtungsweise "post hoc, ergo propter hoc". Ein solches Vorgehen ist jedoch unzulässig (Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl., S. 55). Somit ist die Vorinstanz zu Recht davon ausgegangen, dass nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 30. Mai 1997 und der Meniskusläsion besteht. Damit ist die Beschwerde in diesem Punkt abzuweisen.

4. 

4.1. Die Beschwerdeführerin rügt weiter, die Vorinstanz habe ihr zu Unrecht die unentgeltliche Verbeiständung durch ihren damaligen Rechtsvertreter, Rechtsanwalt Dieter Roth, verweigert. Sie legt dafür neue Akten ins Recht, ohne jedoch aufzuzeigen, dass der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gab, obwohl dies erforderlich ist (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 135 V 194). Darüber hinaus war die Beschwerdeführerin schon vor Abschluss des vorinstanzlichen Verfahrens im Besitz der von ihr letztinstanzlich neu eingereichten Dokumente. Sie hätte sie der Vorinstanz daher schon vor deren Beschluss betreffend unentgeltlicher Verbeiständung einreichen können.

4.2. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern die Vorinstanz bei der Beurteilung der Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin eine Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG begangen hat. Ebenso wenig ist eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung auszumachen (Art. 105 Abs. 2 BGG). Eine solche wird von der Beschwerdeführerin denn auch nicht behauptet. Bei der Beurteilung der Bedürftigkeit der Versicherten hat das kantonale Gericht die laufenden Einkünfte der Beschwerdeführerin den anerkannten Ausgaben gegenüber gestellt und nicht einmal ihr namhaftes Vermögen, das die Beschwerdeführerin selber am 31. Dezember 2011 mit Fr. 2'375'794.- bezifferte, in ihre Beurteilung miteinbezogen. Erstmals im vorliegenden Verfahren behauptet die Beschwerdeführerin eine "strittige" unverteilte Millionenerbschaft, ohne aber darzulegen, welche Streitpunkte zwischen ihr und ihren beiden Geschwistern, die offenbar Erben im Nachlass ihrer Eltern sind, gegeben seien. Die Beschwerde ist daher auch bezüglich des von der Beschwerdeführerin beanstandeten Beschlusses, ihr die unentgeltliche Verbeiständung im Beschwerdeverfahren bei der Vorinstanz zu verweigern, abzuweisen.

5. Die Beschwerdeführerin verlangt auch für das vorliegende Verfahren die unentgeltliche Rechtspflege. Jedoch kann insbesondere auch aufgrund der Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin und des Umstandes, dass sie über Einkünfte von monatlich Fr. 3'555.- und eine ihr unentgeltlich zur Verfügung stehende Wohnmöglichkeit verfügt, nicht von Bedürftigkeit ausgegangen werden. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist daher abzuweisen.

6. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 10. Januar 2014

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer