{T 0/2}

8C_584/2013

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Frésard, Maillard,

Gerichtsschreiberin Schüpfer.

P.________, vertreten durch

Rechtsanwalt Michael Häfliger,

Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Mai 2013.

A. Der 1950 geborene P.________ war seit dem 1. April 1994 als selbstständig erwerbender Wirt tätig und dabei freiwillig bei der SWICA Versicherungen AG (Swica) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. April 2010 geriet er als Lenker eines Autos in Montenegro bei nasser Witterung in einer Rechtskurve von der Strasse ab und kollidierte mit einer Betonwand. Gemäss Schadenmeldung UVG vom 22. April 2010 zog er sich beim Unfall eine Schulter- und eine Ellbogenkontusion rechts, eine Radiusfraktur links, einen Muskelfaserriss rechts und eine Thoraxkontusion zu. Die Swica erbrachte Versicherungsleistungen in Form von Taggeld und Heilbehandlung. Die distale intraartikuläre mehrfragmentäre Radiusfraktur wurde am 16. April 2010 an der Klinik X.________ mittels Plattenosteosynthese therapiert. Um ihre weitere Leistungspflicht abzuklären liess die Unfallversicherung P.________ durch Dr. med. N.________ begutachten (Expertise vom 30. November 2010). Am 1. April 2011 wurde P.________ an der Klinik Y.________ wegen eines subacromialen Impingements an der rechten Schulter, einer Bicepstendinopathie und einer partiellen Rotatorenmanschettenruptrur rechts arthroskopisch operiert. Gestützt auf einen Aktenbericht ihres beratenden Arztes, PD Dr. med. L.________, Facharzt für Chirurgie, vom 13. April 2011 stellte die Swica ihre Leistungen mit Verfügung vom 9. Juni 2011 rückwirkend auf den 31. Januar 2011 ein. Für die Folgen der Radiusfraktur links bestehe keine weitere Behandlungsbedürftigkeit und seit dem 1. Februar 2011 sei der Versicherte voll arbeitsfähig. Hinsichtlich der Schulterbeschwerden bestehe kein Anspruch auf Versicherungsleistungen und bezüglich der darüber hinaus geltend gemachten psychischen Beeinträchtigungen werde der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung verneint. Daran hielt die Unfallversicherung auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 6. Oktober 2011).

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach Beizug der Akten der Invalidenversicherung - welche unter anderem ein bidisziplinäres Gutachten der Dres. med. F.________, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie FMH, und R.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 16. Juli 2012 enthielten - mit Entscheid vom 28. Mai 2013 ab.

C. P.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit den Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Swica habe ihm über den 31. Januar 2011 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen; insbesondere habe die Swica für die Schulteroperation vom 1. April 2011 Heilbehandlung und Taggeld zu leisten sowie dafür und für die Folgen der Handgelenksverletzung eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung auszurichten. Schliesslich sei nach weiterer Abklärung der somatischen Unfallfolgen die Adäquanz der psychischen Beschwerden erneut zu prüfen. Eventuell habe die Unfallversicherung abzuklären, ob die Schulterverletzung Folge einer Berufskrankheit sei, und entsprechende Leistungen auszurichten. Zudem wird um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für das bundesgerichtliche Verfahren ersucht.

Die Swica, das kantonale Gericht und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 138 I 274 E. 1.6 S. 280 mit Hinweisen).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2. 

2.1. Die Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; zur Geltung dieses Grundsatzes im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung: BGE 135 V 194 E. 3.4 S. 199 f.). Solche Umstände können namentlich in formellrechtlichen Mängeln des angefochtenen Entscheids liegen, mit denen die Partei nicht rechnete und nach Treu und Glauben nicht zu rechnen brauchte, oder darin, dass die Vorinstanz materiell in einer Weise urteilt, dass bestimmte Sachumstände neu und erstmals rechtserheblich werden. Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne weiteres hätten vorgebracht werden können (nicht publ. E. 2.3 des Urteils BGE 135 V 163, in SVR 2009 BVG Nr. 30 S. 109 [9C_920/2008]; vgl. auch Urteil 8C_51/2010 vom 21. Mai 2010 E. 3.1). Das Vorbringen von Tatsachen oder Beweismitteln, die sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (sog. echte Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (Urteile 8C_502/2010 vom 21. Juli 2010 E. 3, 2C_761/2009 vom 18. Mai 2010 E. 4.2 und 2C_94/2009 vom 16. Juni 2009 E. 2.2).

2.2. Der vom Versicherten letztinstanzlich beigebrachte Bericht des Dr. med. I.________, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2013 ist erst nach dem am 28. Mai 2013 erlassenen Entscheid verfasst worden und kann damit als sogenanntes echtes Novum im vorliegenden Prozess nicht beachtet werden.

3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Swica aus dem versicherten Unfallereignis vom 11. April 2010 über den 31. Januar 2011 hinaus Leistungen zu erbringen hat.

Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zum Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG), zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie zu der im Weiteren erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhanges (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis) zutreffend dargelegt. Korrekt sind auch die vorinstanzlichen Ausführungen zu dem im Sozialversicherungsrecht bei der Beantwortung von Tatfragen üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3 S. 352 mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

4.1. Die Vorinstanz hat in Würdigung der medizinischen Aktenlage festgestellt, in Bezug auf das linke Handgelenk liege ab dem 10. August 2010 ein stabilisierter, die Arbeitsfähigkeit nicht massgeblich beeinflussender Gesundheitszustand vor. Die Rotatorenmanschettenruptur im Bereiche der rechten Schulter sei nicht durch den versicherten Unfall vom 11. April 2010 verursacht worden. Zwar habe dieser während einer gewissen Zeit von wenigen Wochen eine vorübergehende Verschlimmerung bewirkt, aber spätestens am 1. April 2011 sei der Status quo sine erreicht gewesen. Hinsichtlich der psychischen Beschwerden, namentlich einer posttraumatischen Belastungsstörung und einer depressiven Episode beziehungsweise einer protrahierten depressiven Phase, sei der natürliche Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall zu bejahen. Hingegen ergebe die Prüfung der Adäquanz, dass diese Beschwerden rechtlich nicht dem Unfallversicherer zuzurechnen seien. Die Swica habe dafür keine Leistungen zu erbringen. Schliesslich trat die Vorinstanz auf den geltend gemachten Anspruch auf eine Integritätsentschädigung nicht ein, da eine solche nicht Gegenstand der Verfügung vom 9. Juni 2011 gewesen sei.

4.2. Der Beschwerdeführer kritisiert den vorinstanzlichen Entscheid vor allem dahingehend, der Sachverhalt sei in Bezug auf die Kausalität der Gesundheitsschäden an der rechten Schulter nicht genügend abgeklärt. Das Gutachten des Dr. med. N.________ vom 30. November 2010 beruhe unter anderem auf aktenwidrigen Annahmen. Dr. med. F.________ sei von der IV-Stelle und nicht von der Unfallversicherung mit der Begutachtung beauftragt worden, weshalb die Kausalitätsfrage nur eine untergeordnete Beachtung gefunden habe. Da der Beschwerdeführer kein anderes Trauma erlitten habe, komme einzig das Ereignis vom 11. April 2010 für die Verursachung der einwandfrei festgestellten Partialruptur der Supraspinatussehne in Frage. Bisher sei nicht abgeklärt worden, was zur Rotatorenmanschettenruptur geführt habe. Es sei davon auszugehen, dass der versicherte Unfall zumindest eine massgebliche Teilursache gesetzt habe. Er habe zumindest zu einer richtunggebenden Verschlimmerung von eventuell vorbestehenden degenerativen Veränderungen geführt. Da die Swica bis zum 31. Januar 2011 Leistungen auch für die Behandlung der rechten Schulter übernommen habe, habe sie deren Unfallkausalität anerkannt, weshalb die weitere Leistungspflicht erst entfalle, wenn der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhe. Wenn hingegen davon ausgegangen werde, die Schulterbeschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen, hätte die Unfallversicherung prüfen müssen, ob diese nicht eine Berufskrankheit des Wirtes darstellten. Da entsprechende Abklärungen fehlten, sei die Sache auch diesbezüglich zurückzuweisen.

Weiter bringt der Beschwerdeführer vor, gemäss Gutachten des Dr. med. F.________ bestehe am linken Handgelenk ein nicht näher bezifferter Integritätsschaden. Die Vorinstanz sei zu Unrecht nicht auf seine Forderung eingetreten, es sei ihm eine Integritätsentschädigung zu gewähren. Da schliesslich weder hinsichtlich der Beurteilung der Kausalität der Schulterbeschwerden noch der bleibenden Folgen im linken Handgelenk eine genügende Aktenlage bestehe, sei auch die Adäquanzbeurteilung der unbestritten in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehenden psychischen Beschwerden noch nicht möglich. Auch diesbezüglich sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben.

5. Vorab ist zu prüfen, ob die medizinische Aktenlage zur Beurteilung der Streitsache genügt.

5.1. Im von der Untersuchungsmaxime beherrschten Verfahren liegt es grundsätzlich an der Verwaltung und im erstinstanzlichen Rechtsmittelverfahren am Gericht, den entscheidwesentlichen Sachverhalt abzuklären. Kommt das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen) und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236; 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 124 V 90 E. 4b S. 94), darf es auf weitere Beweiserhebungen verzichten.

5.2. Bezüglich der vorliegend insbesondere strittigen Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem versicherten Unfall vom 11. April 2010 hat vorerst Dr. med. N.________ in seinem Gutachten vom 30. November 2010 Stellung genommen. Demnach sei der Unfallmechanismus wahrscheinlich nicht geeignet gewesen, eine Partialruptur der rechten Supraspinatussehne auszulösen, da bei dieser Art von Ruptur in der Regel ein massives Aussenrotationstrauma erforderlich sei. Möglich sei lediglich, dass die mittels MRI festgestellte kleine SLAP-Läsion (superior labrum anterior posterior: Riss der Knorpellippe am Oberrand der Schulterpfanne) eine Unfallfolge darstelle. Der Vertrauensarzt der Swica, Dr. med. L.________ hielt in seiner Aktenbeurteilung vom 13. April 2011 fest, die im Operationsbericht der Klinik Y.________ vom 1. April 2011 beschriebenen degenerativen Veränderungen des Schultergelenkes seien in Berufen, wie sei vom Versicherten ausgeübt worden seien, recht häufig und in dessen Alter oft nachweisbar. Zudem sei es beim Unfall vom 11. April 2010 nicht zu einem klassischen Aussenrotationstrauma gekommen, weshalb die Supraspinatussehnenverletzung nicht darauf zurückzuführen sei. Eine unfallbedingte Ursache des Schulterleidens sei somit abzulehnen. Am Ausführlichsten äusserte sich der von der Invalidenversicherung mit einer Begutachtung beauftragte Dr. med. F.________ zur Kausalitätsfrage. Demnach seien die Partialruptur der Supraspinatussehne und die kleine SLAP-Läsion sicher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal. Es könne lediglich von einer vorübergehenden Verschlimmerung des unfallfremden Vorzustandes der rechten Schulter während einigen Monaten ausgegangen werden. Die am 1. April 2011 durchgeführte Schulterarthroskopie mit Bizepstenotomie, intraartikulärem Débridement im Bereiche der Supraspinatussehne sowie einem subakromialen Débridement mit Akromioplastik und Akromioklavikularresektion lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal begründen.

5.3.1. Das kantonale Gericht beurteilte die Ausführungen der Dres. med. N.________ und F.________ als überzeugend; es könne auf deren Schlussfolgerungen abgestellt werden. Kein behandelnder oder begutachtender Arzt äussert hinsichtlich der Kausalität der Schulterbeschwerden eine abweichende Meinung. Einzig Dr. med. S.________, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie FMH, Hausarzt des Beschwerdeführers, berichtet, die Schulterbeweglichkeit sei nach dem versicherten Ereignis erheblich eingeschränkt gewesen. Es bleibt unklar, ob er damit einen Kausalzusammenhang postulieren will. Ein solcher wird auf jeden Fall nicht begründet. Eine "post hoc propter hoc"-Argumentation genügt jedenfalls nicht, um einen natürlichen Kausalzusammenhang darzulegen.

5.3.2. Die vom Beschwerdeführer geäusserten Bedenken gegenüber dem Gutachten des Dr. med. F.________, dieser sei von der IV-Stelle beauftragt worden, weshalb die Frage nach der Unfallkausalität nicht im Vordergrund gestanden habe, können nicht geteilt werden. Die IV-Stelle hat den Gutachter um eine Differenzierung von unfallbedingten und unfallfremden Diagnosen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gebeten. Entsprechend hat sich der Experte auch eingehend und begründet mit der Kausalitätsproblematik auseinandergesetzt. Zudem gilt das Prinzip der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Das Sozialversicherungsgericht hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Es ist daher irrelevant, ob das Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung erstellt wurde. Das kantonale Gericht durfte demnach auf das die Anforderungen von BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 erfüllende Gutachten des Dr. med. F.________ abstellen und unter den gegebenen Umständen in zulässiger antizipierter Beweiswürdigung (BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236; 124 V 90 E. 4b S. 94) auf weitere Abklärungen verzichten. Für die beantragte ergänzende medizinische Beurteilung durch weitere Gutachter besteht auch letztinstanzlich keine Veranlassung.

5.4. Aufgrund der vorhandenen Arztberichte und Gutachten hat das kantonale Gericht daher zu Recht festgestellt, dass die Rotatorenmanschettenruptur im Bereich der rechten Schulter nicht durch den versicherten Unfall verursacht wurde. Dieser hatte lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des unfallfremden Vorzustandes geführt, wobei der Status quo sine spätestens am 1. April 2011, also vor dem arthroskopischen Eingriff an der Klinik Y.________, erreicht war. Die behauptete richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes findet in den medizinischen Akten keine Grundlage. Es war denn auch nicht Sache der Unfallversicherung beziehungsweise des kantonalen Gerichts, nach einer "anderen Ursache" für die gesundheitliche Beeinträchtigung an der rechten Schulter zu forschen. Der Fallabschluss auf den 31. Januar 2011 war gemäss den vorinstanzlichen Ausführungen gerechtfertigt, da eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes nach diesem Zeitpunkt nicht mehr zu erwarten war. Das ist nicht weiter bestritten, sodass kein Anlass zu einer weiteren Prüfung besteht. Die Swica hat daher zu Recht ihre Leistungen auf dieses Datum eingestellt.

6. Das kantonale Gericht ist auf den Antrag, es sei dem Beschwerdeführer für den bleibenden Schaden an seinem linken Handgelenk eine Integritätsentschädigung auszurichten, nicht eingetreten, weil darüber noch nicht verfügt worden sei. Es mangle diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand. Entgegen der Argumentation des Beschwerdeführers ist an dieser Feststellung nichts auszusetzen. Zwar wird unter anderem im Gutachten des Dr. med. F.________ von einem kleinen Integritätsschaden gesprochen. Bisher wurde jedoch noch nicht geprüft, ob ein eventueller Schaden erheblich und dauerhaft ist (Art. 24 Abs. 1 UVG). Dies wird die Unfallversicherung noch zu veranlassen haben. Dass der Zustand des rechten Handgelenks durch weitere Heilbehandlung wesentlich gebessert werden kann, oder dass der Beschwerdeführer nach dem 31. Januar 2011 wegen dem Zustand seines Handgelenkes in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt wäre, behauptet auch dieser selbst nicht, sodass der Fallabschluss auch diesbezüglich zu Recht vorgenommen wurde.

7. Die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den unbestritten vom Unfall zumindest mitverursachten psychischen Beschwerden und dem Ereignis vom 11. April 2010 hat das kantonale Gericht aufgrund der in BGE 115 V 133 erwähnten Kriterien vorgenommen. Entgegen der Argumentation in der Beschwerde ist daran nichts auszusetzen, zumal der psychische Gesundheitsschaden weder die Folge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule noch einer äquivalenten Verletzung darstellt. Die Vorinstanz ist zum Ergebnis gelangt, es liege ein mittlerer Unfall im engeren Sinn vor und von den praxisgemäss zusätzlich zu berücksichtigenden Kriterien sei nur eines, und zwar in nicht besonders ausgeprägter Weise, erfüllt, was zur Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs führe. Diese Beurteilung beruht auf einer sorgfältigen Würdigung von Sach- und Rechtslage. Sie entspricht in allen Teilen Gesetz und Praxis (vgl. BGE 134 V 109; SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 E. 4.5). Das stellt der Beschwerdeführer denn auch nicht in Frage. Fehlt es demnach am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 11. April 2010 und den psychischen Beschwerden, wurde ein weiterer Leistungsanspruch auch diesbezüglich zu Recht verneint.

8.

Insoweit als der Beschwerdeführer beantragt, es sei abzuklären, ob seine Schulterbeschwerden Folgen einer Berufskrankheit seien, ist darauf nicht einzutreten, weil dieses Begehren letztinstanzlich erstmals vorgebracht wird und es deshalb an einem Anfechtungsgegenstand mangelt.

9.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend trägt der Beschwerdeführer die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Seinem Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Verbeiständung kann jedoch entsprochen werden (Art. 64 BGG; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202). Es wird ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG hingewiesen, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie später dazu in der Lage ist.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2. Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Michael Häfliger wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.

4. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wird aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2800.- ausgerichtet.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. April 2014

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer