{T 0/2}

2C_504/2014

Besetzung

Bundesrichter Zünd, Präsident,

Bundesrichter Stadelmann, Haag,

Gerichtsschreiberin Genner.

A.________, Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Petrik,

gegen

Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen.

Gegenstand

Entzug der Berufsausübungsbewilligung,

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungs-

gerichts des Kantons St. Gallen vom 16. April 2014.

1.1. Das angefochtene Urteil unterliegt als verfahrensabschliessender, kantonal letztinstanzlicher Gerichtsentscheid in einer Angelegenheit des öffentlichen Rechts der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (vgl. Art. 82 lit. a BGG, Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG, Art. 90 BGG); ein Ausschlussgrund im Sinn von Art. 83 BGG liegt nicht vor. Die Beschwerde ist zulässig.

1.2. Der Beschwerdeführer hat am Verfahren vor der Vorinstanz teilgenommen. Er ist durch das angefochtene Urteil besonders berührt und hat an dessen Aufhebung ein schutzwürdiges Interesse. Die Beschwerdelegitimation gemäss Art. 89 Abs. 1 BGG ist damit gegeben.

1.3. Auf die frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (vgl. Art. 42 und Art. 100 Abs. 1 BGG) ist einzutreten.

2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 und Art. 96 BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden (BGE 139 II 404 E. S. 415). In Bezug auf die Verletzung von Grundrechten gilt eine qualifizierte Rüge- und Substanziierungspflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 139 I 229 E. 2.2 S. 232; 136 II 304 E. 2.5 S. 314).

2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den von der Vorinstanz festgestellten Sachverhalt zugrunde (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2). Die beschwerdeführende Partei kann die Feststellung des Sachverhalts unter den gleichen Voraussetzungen beanstanden, wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Eine entsprechende Rüge ist substanziiert vorzubringen; auf rein appellatorische Kritik an der Sachverhaltsfeststellung geht das Bundesgericht nicht ein (BGE 139 II 404 E. 10.1 S. 445 f.).

3.1. Die selbstständige Tätigkeit als Arzt oder Ärztin bedarf einer Bewilligung des Kantons, auf dessen Gebiet sie ausgeübt wird (Art. 34 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe [Medizinalberufegesetz, MedBG; SR 811.11]). Die Bewilligung wird erteilt, wenn die gesuchstellende Person ein entsprechendes eidgenössisches Diplom besitzt (Art. 36 Abs. 1 lit. a MedBG) und vertrauenswürdig ist sowie physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet (Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG). Die Bewilligung wird entzogen, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind oder nachträglich Tatsachen festgestellt werden, auf Grund derer sie hätte verweigert werden müssen (Art. 38 MedBG).

3.2. Selbstständig tätige Arztpersonen halten sich zudem an die in Art. 40 MedBG normierten Berufspflichten, deren Verletzung durch Disziplinarmassnahmen gemäss Art. 43 MedBG sanktioniert werden kann. Gemäss der Generalklausel von Art. 40 lit. a MedBG (vgl. dazu Urteil 2C_901/2012 vom 30. Januar 2013 E. 3.2) üben sie ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft aus; sie halten sich an die Grenzen der Kompetenzen, die sie im Rahmen der Aus-, Weiter- und Fortbildung erworben haben. Art. 40 lit. b MedBG statuiert die Pflicht, die beruflichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten durch lebenslange Fortbildung zu vertiefen, zu erweitern und zu verbessern. Art. 43 Abs. 1 MedBG sieht neben der Verwarnung (lit. a), dem Verweis (lit. b) und der Busse bis zu 20'000 Franken (lit. c) ein (befristetes) Verbot der selbstständigen Berufsausübung für längstens sechs Jahre (lit. d) und ein definitives Verbot der selbstständigen Berufsausübung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums (lit. e) vor. Für die Verletzung der Berufspflichten nach Art. 40 lit. b MedBG können nur Disziplinarmassnahmen gemäss Art. 43 Abs. 1 lit. a-c MedBG verhängt werden (Art. 43 Abs. 2 MedBG).

3.3. Die Bewilligungspflicht nach Art. 34 MedBG und die Berufspflichten nach Art. 40 MedBG richten sich an Personen, welche einen universitären Medizinalberuf selbstständig ausüben. Beide Rechtsinstitute haben den Schutz der öffentlichen Gesundheit zum Ziel. Der Inhalt der Berufspflichten überschneidet sich teilweise mit den Voraussetzungen für die Bewilligungserteilung, indem ihnen das Element der Vertrauenswürdigkeit implizit zugrunde gelegt ist: Durch die mehrfache und gravierende Verletzung von Berufspflichten kann die Vertrauenswürdigkeit im Sinn von Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG zerstört werden. Der Verlust der Vertrauenswürdigkeit kann also, muss aber nicht aus der Verletzung von Berufspflichten resultieren.

3.4. Der Begriff "vertrauenswürdig" wird in der Botschaft vom 3. Dezember 2004 zum MedBG (BBl 2005 173, Ziff. 2.6 S. 226 zu Art. 36 E-MedBG) mit "gut beleumdet bzw. allgemein vertrauenswürdig" präzisiert. Mit dem Begriff des Leumunds ist die Ehrenhaftigkeit der Medizinalperson angesprochen (Urteil 2C_879/2013 vom 17. Juni 2014 E. 4.4). Dieser Aspekt der Vertrauenswürdigkeit gemäss Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG steht hier nicht im Vordergrund. Was mit "allgemein vertrauenswürdig" gemeint ist, muss mit Blick auf den massgeblichen Kontext, hier also die öffentliche Gesundheit, ermittelt werden. Dieser Kontext besteht im Kern aus gesundheitspolizeilichen Anliegen, geht aber etwas weiter. Denn der Schutzzweck des Erfordernisses der Vertrauenswürdigkeit besteht nicht nur im (unmittelbaren) Wohl der einzelnen Patientinnen und Patienten, sondern auch darin, deren kollektives Vertrauen zu rechtfertigen und zu erhalten. Das für die Vertrauenswürdigkeit relevante Verhalten ist daher nicht auf die Heilbehandlung als solche beschränkt (Urteil 2C_879/2013 vom 17. Juni 2014 E. 4.4).

3.5. Nach der Rechtsprechung sind an die Vertrauenswürdigkeit im Sinn von Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG hohe Anforderungen zu stellen (Urteile 2C_879/2013 vom 17. Juni 2014 E. 4.5; 2C_68/2009 vom 14. Juli 2009 E. 2.3). Wie in vergleichbaren Fällen, so etwa der Löschung aus dem kantonalen Anwaltsregister (Art. 9 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2000 über die Freizügigkeit der Anwältinnen und Anwälte [Anwaltsgesetz, BGFA; SR 935.61]) ist auch das Verhalten ausserhalb der eigentlichen Berufstätigkeit massgebend, wobei namentlich die charakterliche Eignung der betreffenden Person zu berücksichtigen ist (Urteile 2C_165/2011 vom 24. Juni 2011 E. 6.3; 2C_860/2010 vom 2. März 2011 E. 3.2.3; 2C_68/2009 vom 14. Juli 2009 E. 7.1).

4.1. Die Vorinstanz begründet den Entzug der Bewilligung wie folgt: Für die Prüfung der Vertrauenswürdigkeit einer Medizinalperson sei unter anderem von Bedeutung, ob diese grundlegend gegen ärztliche Berufspflichten verstossen habe. Die Begutachtung von B. und C.D.________ habe gezeigt, dass der Beschwerdeführer grundlegende Arbeiten eines Zahnarztes nur ungenügend beherrsche. Es gebe keine Hinweise, warum auf die Gutachten vom 7. Juni 2012 und auf die ergänzende Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 von Dr. med. Dr. med. dent. E.________ nicht abgestellt werden dürfte. Die Feststellungen des Gutachters seien für die in Frage stehenden Belange umfassend, seien in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, würden auf allseitigen Untersuchungen beruhen und die von den Parteien (recte: Patienten) vorgebrachten Beschwerden ausreichend berücksichtigen. Zwar könne der Beurteilung des Gutachters - entgegen der Meinung des Gesundheitsdepartements - nicht entnommen werden, dass der Beschwerdeführer durch seine Arbeitsweise in den beiden dokumentierten Fällen das Patientenwohl in schwerwiegender Weise gefährdet hätte. Indessen würden die im Einzelnen ausgemachten überschüssigen Füllungsränder, Randimperfektionen und Zementüberschüsse an den Zähnen der beiden begutachteten Patienten nach Ansicht des Gutachters zweifellos von einer ungenügenden Qualität der Berufsausübung durch den Beschwerdeführer zeugen. Dieser habe, statt Einsicht zu zeigen, die Schuld für die Behandlungsfehler seinen Patienten zuzuschieben versucht. Der Gutachter habe nachvollziehbar dargelegt, dass der Beschwerdeführer bei der Behandlung von B. und C.D.________ eine aus fachlicher Sicht mangelhafte zahnärztliche Leistung erbracht habe. Die Fehler seien derart elementar, dass sie ihm nicht hätten unterlaufen dürfen. Es liege demnach ein grobes Fehlverhalten im Sinn von Art. 40 lit. a MedBG vor, wodurch die Vertrauenswürdigkeit des Beschwerdeführers in Frage gestellt sei.

4.2. Der Beschwerdeführer rügt in erster Linie eine mangelhafte Sachverhaltsabklärung: Die "Gutachten" vom 7. Juni 2012 und die Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 von Dr. med. Dr. med. dent. E.________ würden nicht ausreichen, um von einer Sorgfaltspflichtverletzung auszugehen. Zudem habe die Vorinstanz nicht begründet, warum sie dem Antrag auf Einholung eines (weiteren) Gutachtens nicht stattgegeben habe; der pauschale Verweis auf die Anforderungen an Gutachten vermöge dem Anspruch auf rechtliches Gehör nicht zu genügen.

5.1. Gutachten sind Berichte von am Verfahren nicht beteiligten, sachverständigen Personen aus dem Bereich der Tatsachenfeststellung und -würdigung, welche Fragen betreffen, die von der Behörde mangels eigener Sachkenntnis nicht beantwortet werden können ( UELI KIESER, Die rechtliche Würdigung von medizinischen Gutachten, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, 1997, S. 115 ff., S. 126). Ein ärztliches Gutachten stellt die qualifizierte Form einer medizinischen Erhebung dar; ihm liegen eingehende Beobachtungen und Untersuchungen eines oder mehrerer Spezialärzte zu Grunde ( LUCREZIA GLANZMANN-TARNUTZER, Der Beweiswert medizinischer Erhebungen im Zivil-, Straf- und Sozialversicherungsprozess, AJP 2005 S. 73 ff., S. 74). In materieller Hinsicht zeichnet sich eine medizinische Expertise dadurch aus, dass sie im einzelnen und in für den Rechtsanwender nachvollziehbarer Weise diejenigen Grundlagen aufarbeitet, gestützt auf welche der medizinische Sachverständige die ihm gestellten Fragen beantwortet ( ULRICH MEYER-BLASER, Rechtliche Vorgaben an die medizinische Begutachtung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, 1997, S. 9 ff., S. 23). Ein Gutachten stellt - insbesondere im Vergleich zum Arztbericht - eine qualifizierte Meinungsäusserung dar ( GLANZMANN-TARNUTZER, a.a.O., S. 74).

5.2. Der sachverständigen Person sind bloss Sachfragen und keine Rechtsfragen zu unterbreiten; die Beantwortung Letzterer obliegt zwingend dem Gericht (BGE 132 II 257 E. 4.4.1 S. 269; 130 I 337 E. 5.4.1 S. 345). Daraus folgt, dass die auftraggebende Behörde verpflichtet ist, einen sorgfältigen und präzisen Fragekatalog zu formulieren und diesen der sachverständigen Person vorzulegen (vgl. auch Urteile 9C_751/2013 vom 6. Mai 2014 E. 4.3.1; 2C_487/2013 vom 5. September 2013 E. 2.4.2; ferner JÖRG JEGER, Die Kritik an Anwaltschaft und Versicherer aus der Sicht des medizinischen Gutachters, in: Erwin Murer [Hrsg.], Möglichkeiten und Grenzen der medizinischen Begutachtung, 2010, S. 159 ff., S. 168). Die Frage, ob das Recht der betroffenen Person, sich vorgängig zu den Gutachterfragen zu äussern (BGE 138 V 318 E. 6.1 S. 321 ff.; 137 V 210 E. 3.4.2.9 S. 258), auch ausserhalb des Sozialversicherungsverfahrens zu beachten ist, wurde vom Bundesgericht bisher offen gelassen (vgl. Urteil 2C_487/2013 vom 5. September 2013 E. 2.5.4), wird in der Lehre jedoch bejaht ( DANIELA THURNHERR, Verfahrensgrundrechte und Verwaltungshandeln, 2013, Rz. 411).

5.3. Die Berichte von Dr. med. Dr. med. dent. E.________ vom 7. Juni 2012 betreffend die Untersuchungen von B. und C.D.________ tragen die Überschrift "Begutachtung". Sie umfassen je etwas mehr als eine halbe A4-Seite; als Beilagen werden "Unterlagen und Kopien der Röntgenbilder" erwähnt. Im ersten Abschnitt des Berichts wird gesagt, der Gutachter habe die Untersuchung am 21. Mai 2012 im Auftrag des Kantonszahnarztes durchgeführt. Herr und Frau D.________ seien langjährige Patienten des Beschwerdeführers; sie seien mit der zahnärztlichen Behandlung während des letzten Jahres unzufrieden. Sodann werden die vom Beschwerdeführer im Jahr 2011 abgerechneten Behandlungen aufgezählt. Darauf folgt der Anlass, welcher zur (jeweiligen) Aufsichtsanzeige geführt hat. Dieser bestand bei B.D.________ darin, dass eine Krone auf den Zahn 46 angefertigt worden, jedoch schon nach einem Monat wieder herausgefallen sei. In Bezug auf C.D.________ wird als Anlass genannt, sie könne mit den neuen Kronen nicht gut beissen; zudem wird auf die zahnärztlichen Probleme ihres Mannes verwiesen. Der zweite Abschnitt der Berichte enthält den Befund, der dritte die Beurteilung. Darin kommt Dr. med. Dr. med. dent. E.________ zum Schluss, die Behandlungen würden nicht den Qualitätsrichtlinien der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft entsprechen. Es liege eine mangelhafte zahnärztliche Versorgung vor, und bei B.D.________ seien zwei Kunstfehler begangen worden.

6.1. Aufgrund der äusseren Form der Berichte vom 7. Juni 2012 und des knappen Inhalts ergibt sich, dass es sich nicht um ärztliche Gutachten im qualifizierten Sinn (vgl. E. 5.1) handelt. Zwar ist weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder als Gutachten für den Beweiswert massgeblich, sondern dessen Inhalt (BGE 122 V 157 E. 1c S. 160). Dennoch ist fraglich, ob zwei einfache Arztberichte für eine so schwerwiegende Massnahme wie den Entzug der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit eine genügende Grundlage darstellen können. Vorliegend gilt dies umso mehr in Anbetracht der mit Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 ergänzend angebrachten Relativierungen, legen diese doch die Vermutung nahe, dass die Berichte vom 7. Juni 2012 nicht vollständig waren und der Klärung bedurften.

6.2. Weder aus dem angefochtenen Urteil noch aus den Akten geht hervor, dass dem begutachtenden Arzt seitens der zuständigen Gesundheitsbehörde ein Fragekatalog vorgelegt worden wäre. Den Berichten vom 7. Juni 2012 ist lediglich zu entnehmen, wann und in wessen Auftrag die Untersuchungen durchgeführt wurden. Indem dem Sachverständigen weder der Zweck des Auftrags erläutert noch konkrete Fragen unterbreitet wurden, haftet den beiden Berichten von vornherein ein erheblicher Mangel an. Bei dieser Ausgangslage war nicht zu erwarten, dass der Sachverständige genau jene Fragen beantworten würde, die sich im Zusammenhang mit der Vertrauenswürdigkeit stellen.

6.3. In Bezug auf Herrn D.________s Zahn 46, dessen Krone angeblich schon nach einem Monat (Ende 2011) wieder abgefallen war, hatte sich der Sachverständige auf die Aussage des Exploranden verlassen, wonach der Zahn erst gerade neu überkront worden sei. Der Vorfall hatte offenbar den Hauptanlass für die Aufsichtsanzeige von B.D.________ gebildet (vgl. E. 5.3). In seiner Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 musste der Sachverständige einräumen, dass dieser Zahn gemäss der Krankengeschichte bereits im September 2009 überkront worden war. Der Zeitpunkt der Überkronung der Zähne 13 und 46 sei aufgrund der Aussagen des Exploranden verwechselt worden.

6.4. Die im Bericht vom 7. Juni 2012 betreffend C.D.________ abgegebene Beurteilung relativiert der Sachverständige in seiner Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 in ähnlicher Weise und empfiehlt auch hier, wie im Fall von B.D.________, die Einholung eines umfassenden Gutachtens an einem universitären Zentrum.

6.5. Die Kriterien betreffend die Beweiskraft eines Arztberichts (vgl. E. 5.2) - soweit sie für eine Expertise zur Fachgerechtigkeit ärztlicher Behandlungen einschlägig sind - sind offensichtlich nicht erfüllt:

6.6. Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass es willkürlich wäre, auf die beiden Arztberichte vom 7. Juni 2012 abzustellen. Der fehlende Fragekatalog, der nachträgliche Beizug der Krankengeschichten, die Unklarheit, welche Zähne überhaupt vom Beschwerdeführer behandelt worden sind, die Frage, ob der Zustand der Gebisse auf die Behandlung durch den Beschwerdeführer oder, wie dieser geltend macht, auf mangelhafte Befolgung der ärztlichen Ratschläge seitens der Patienten zurückzuführen sind, sowie die Tatsache, dass der Sachverständige selbst die Aussagekraft seiner Angaben erheblich relativiert, Fehler eingeräumt, Schuldzuweisungen gegenüber dem Beschwerdeführer zurückgenommen und ausdrücklich die Einholung eines Gutachtens an einem universitären Zentrum empfohlen hat, erschüttern deren Beweiskraft nachhaltig. Bei dieser Sachlage hätte die Vorinstanz weitere Beweismassnahmen anordnen müssen. Neben dem Willkürverbot nach Art. 9 BV hat sie auch Art. 36 Abs. 1 lit. b und Art. 38 MedBG verletzt, indem sie dem Beschwerdeführer gestützt auf die Arztberichte vom 7. Juni 2012 und die Stellungnahme vom 19. Oktober 2012 die Vertrauenswürdigkeit absprach und die Bewilligung zur selbstständigen Tätigkeit als Zahnarzt entzog.

1. 

2. 

3. 

4. 

Lausanne, 13. Januar 2015

Im Namen der II. öffentlich-rechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Zünd

Die Gerichtsschreiberin: Genner