Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichterinnen Heine, Viscione,

Gerichtsschreiberin Elmiger-Necipoglu.

A.________,

vertreten durch Rechtsanwältin Cordula Spörri,

Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 20. Juli 2018 (VBE.2017.947).

A.a. Der 1952 geborene A.________ war seit dem 1. September 1986 als Fassaufbereiter bei der B.________ AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 27. Juni 1988 fiel ihm ein Fass auf die rechte Schulter. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 27. Mai 1999 schloss A.________, der inzwischen eine Tätigkeit als Selbstständigerwerbender aufgenommen hatte, mit der Suva eine Vereinbarung für die Unternehmerversicherung ab. Den versicherten Verdienst legten sie auf Fr. 48'600.- fest. Für die erstmals am 18. Januar 2000 geltend gemachten linksseitigen Schulterbeschwerden erbrachte die Suva unter dem Titel der unfallähnlichen Körperschädigung Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 13. Dezember 2002 sprach sie A.________ für die beidseitigen Schulterbeschwerden eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 25 % sowie eine Integritätsentschädigung von je 10 % pro Schulter zu. Aufgrund einer Rückfallmeldung erhöhte die Suva mit Verfügung vom 14. Oktober 2004 die Invalidenrente auf 30 % sowie die Integritätsentschädigung auf je 15 %.

A.b. Seit dem 1. Mai 2008 arbeitete A.________ in einem unregelmässigen Stundenpensum als Kehrichtbelader bei der Transportfirma C.________ AG. Seit dem 1. Februar 2010 war er zudem in der gleichen Funktion für die Firma D.________ AG tätig. Über beide Arbeitgeber war er wiederum bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1. Oktober 2010 wurde A.________ bei der Arbeit vom rückwärts fahrenden Kehrichtfahrzeug erfasst. Er erlitt ein schweres Polytrauma mit unter anderem einem Schädel-Hirn-Trauma Grad 1, einem stumpfen Thoraxtrauma und einer Beckenringfraktur Typ LC III. Nach Abklärung der beruflichen und medizinischen Verhältnisse, insbesondere gestützt auf das neurologische Gutachten des Dr. med. E.________, FMH Facharzt für Neurologie, vom 7. März 2013 und nach Rücksprache mit ihrem versicherungsmedizinischen Dienst, Dr. med. F.________, FMH Facharzt für Neurologie sowie dem Kreisarzt Dr. med. univ. G.________, Arzt für Allgemeinmedizin, MAS Versicherungsmedizin, sprach ihm die Suva mit Verfügung vom 9. September 2016 eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 30 % und einen versicherten Verdienst von Fr 58'304.- ab 1. September 2016 zu. Zudem gewährte sie ihm eine zusätzliche Integritätsentschädigung von 43 %. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 13. November 2017 fest.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 20. Juli 2018 ab.

C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei ihm eine Rente auf der Grundlage eines Invaliditätsgrads von 100 %, eventuell auf einem von 76 %, zuzusprechen. Subeventuell sei ein neurologisches und neuropsychologisches Obergutachten einzuholen. Die Rente sei gestützt auf einen versicherten Verdienst von Fr. 68'945.- festzusetzen. Zudem sei ihm eine gesamthafte Integritätsentschädigung von 100 % bzw. 70 % für das Unfallereignis vom 1. Oktober 2010 zu vergüten.

Die Vorinstanz und Beschwerdegegnerin verzichten jeweils unter Hinweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Vernehmlassung. Das Bundesamt für Gesundheit lässt sich ebenfalls nicht vernehmen.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie den Einspracheentscheid vom 13. November 2017 bestätigte.

3. 

3.1. Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen für die beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471; 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 532,) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die revisionsweise Aufhebung oder Anpassung der Invalidenrente gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG und die dazu ergangenen Rechtsprechung zum revisionsrechtlich massgebenden Vergleichszeitraum (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 f.), zum Begriff der wesentlichen Veränderung in den tatsächlichen Verhältnissen (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 ff.), insbesondere zur Erheblichkeitsgrenze von 5 % in der Unfallversicherung (BGE 133 V 545 E. 6.2 mit Hinweisen; Urteil 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 4.3). Darauf wird verwiesen.

4.1. Das kantonale Gericht hat nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten erwogen, aus neurologischer Sicht könne vollständig auf das Gutachten von Dr. med. E.________ vom 7. März 2013 abgestellt werden. Eine unfallbedingte Hirnverletzung als Ursache allfälliger neuropsychologischer Befunde sei damit auszuschliessen. Ferner sei auf den Bericht des Kreisarztes Dr. med. univ. G.________ vom 20. Juni 2016 abzustellen und von der dort attestierten Arbeitsfähigkeit, insbesondere der vollen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit, auszugehen.

4.2. Der Beschwerdeführer wendet auch im bundesgerichtlichen Verfahren hiergegen ein, die neuropsychologischen Funktionsstörungen seien zumindest teilweise auf das versicherte Ereignis zurückzuführen; die natürliche Kausalität sei somit zu bejahen. Er verweist auf den neuropsychologischen Untersuchungsbericht des Prof. Dr. rer. nat. H.________ und der lic. phil. I.________ vom 24. März 2012, die neuropsychologische Stellungnahme der lic. phil. J.________ vom 7. August 2013 sowie auf das Teilgutachten der Dr. phil. K.________ vom 9. September 2013. Der Einwand ist unbehelflich. Gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die neuropsychologische Testuntersuchung allein nicht ausreichend, um die Kausalitätsfrage eines Beschwerdebildes selbstständig und abschliessend zu beantworten (BGE 134 V 109 E. S. 280 ff.; 119 V 335 E. 2b/bb S. 341, Urteil 8C_137/2014 vom 5. Juni 2014 E. 5). Vorliegend kam der Neurologe, Dr. med. E.________, im Rahmen eines Gutachtens nach Art. 44 ATSG unter Einbezug des neuropsychologischen Untersuchungsberichts vom 24. März 2012, gestützt auf eine körperliche Untersuchung des Versicherten und weitere Untersuchungen, die er zusätzlich veranlasste (so ein Elektroenzephalogramm (EEG), eine MRI-Diagnostik mit Darstellung der hämosiderinsensitiven Sequenzen) zum Ergebnis, dass keine unfallbedingten kognitiven und neurologischen Störungen objektiviert werden konnten.

4.3. Der Beschwerdeführer macht zudem geltend, Dr. med. E.________ sei von einem GCS (Glasgow Coma Scale) von 14-15 statt von einem solchen von 13-14 ausgegangen. Im Erstbericht des Universitätsspital Zürich wird teilweise ein GCS von 13-14 beziehungsweise von 14-15 angeben, mit der Präzisierung "verwirrt, zeitlich desorientiert". Eine Bewusstlosigkeit wird jedenfalls in den echtzeitlichen Berichten nicht dokumentiert, was auch mit den Angaben des Versicherten in Zusammenhang mit dem Unfallhergang übereinstimmt. Inwiefern eine Bundesrechtswidrigkeit vorliegen soll, vermag der Beschwerdeführer mit dieser Rüge jedenfalls nicht aufzuzeigen. Denn allein gestützt auf den GCS-Wert, der mit 13-15 einen beinahe normalen Wert der Wachheit bestätigt, kann jedenfalls nicht auf eine organische Unfallfolge geschlossen werden (vgl. dazu Urteil 8C_434/2012 vom 21. November 2012 E. 7.1).

4.4. Der Beschwerdeführer verweist ferner auf die neurologische Stellungnahme des Dr. med. L.________ vom 26. März 2012 (recte 26. August 2013), der zum Schluss kommt, der Explorand habe zumindest eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten mit wahrscheinlich gleichzeitig zusätzlicher leichter ischämischer Hirnläsion. Seine Beurteilung beruht indessen auf anamnestischen Angaben des Versicherten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung, d.h. drei Jahre nach dem Unfallereignis, erhoben wurden. Diese stehen, zumindest die anterograde Amnesie betreffend, in Widerspruch zu seinen früheren Aussagen und beruhen auf rein subjektiven Symptomen, wie Dr. med. M.________ im MEDAS-Gutachten präzisierte. Hingegen setzte sich Dr. med. L.________ mit keinem Wort mit den Ergebnissen der objektiven, bildgebenden Untersuchungen auseinander, die keine intrazerebrale Läsion, kein Ödem oder Ischämien und keine Gesichtsschädelfrakturen zeigten. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass bildgebenden Befunden gerade in der Einschätzung des Schweregrads eines Schädel-Hirn-Traumas inzwischen entscheidende Bedeutung zukommt (Widder/Gaidzik [Hrsg.], Schädel-Hirn-Traumen in: Neurowissenschaftliche Begutachtung: Gutachten in Neurologie und nicht forensischer Psychiatrie, 3. Aufl., Stuttgart 2018, S. 476 ff.), ist der Beweiswert seiner neurologischen Beurteilung bereits aus diesem Grund als gering einzustufen. Keinesfalls vermag sie die Schlussfolgerungen des von der Beschwerdegegnerin förmlich bestellten Gutachters, Dr. med. E.________, derart zu erschüttern, dass davon abzuweichen ist (BGE 125 V 351 E. 3c S. 354).

4.5. Die Parteien sind sich darüber einig, dass der Beschwerdeführer in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit unfallbedingt nicht mehr arbeitsfähig ist. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit macht der Beschwerdeführer geltend, die Vorinstanz habe zu Unrecht auf die Beurteilung des Dr. med. univ. G.________, Kreisarzt, abgestellt, der eine volle Arbeitsfähigkeit bestätigte. Er verweist stattdessen auf das MEDAS-Gutachten, in dem die Gutachter aus polydisziplinärer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer leidensadaptierten Tätigkeit bescheinigten. Aus den einzelnen Teilgutachten (orthopädisch, internistisch, neurologisch, neuropsychologisch und pneumologisch) geht hervor, dass die postulierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit neuropsychologisch und pneumologisch begründet ist. In Bezug auf die Kausalitätsfrage neuropsychologischer Störungen ist zu wiederholen, dass aus heutiger wissenschaftlicher Sicht allein gestützt auf neuropsychologische Testverfahren kein Kausalzusammenhang begründet werden kann. Da aus neurologischer Sicht kein entsprechendes strukturelles Korrelat objektiviert werden konnte, ist auch der Nachweis eines Kausalzusammhangs zwischen den neuropsychologischen Beschwerden und dem versicherten Ereignis im dafür erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360) nicht erbracht und nicht zu erbringen. Es wird auf die vorangehenden Ausführungen verwiesen (E. 4.2). In Bezug auf das pneumologische Teilgutachten ist mit der Vorinstanz darauf hinzuweisen, dass die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer leichten wechselbelastenden Tätigkeit von 20 % durch die respiratorische Partialinsuffizienz rein subjektiv erfolgte, was beschwerdeweise auch nicht bestritten wird (vgl. zur Rüge- und Begründungspflicht E. 1.1). Aus dem Gesagten erhellt, dass die Schlussfolgerungen des MEDAS-Gutachten keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des Dr. med. univ. G.________ zu wecken vermögen.

4.6. Demzufolge hat das kantonale Gericht hinsichtlich der Kausalitätsbeurteilung und der Frage der zumutbaren Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit zu Recht auf das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 7. März 2013 beziehungsweise auf den Bericht des Dr. med. univ. G.________ vom 20. Januar 2014 abgestellt.

5. 

5.1. Zu einer Änderung der Invalidenrente kann auch ein weiterer Unfall führen, wenn sich der Gesundheitszustand dadurch erheblich verschlechtert hat. In medizinischer Hinsicht steht jedoch fest, dass sich der Gesundheitszustand durch den weiteren Unfall vom 1. Oktober 2010 nicht wesentlich verschlechtert hat, da der Versicherte weiterhin in einer leidensadaptierten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsfähig ist. Zwar sind aufgrund des letzten Unfalls umfassendere qualitative Einschränkungen zu berücksichtigen. Zumutbar bleiben aber wechselbelastende mehrheitlich sitzende, körperlich leichte Tätigkeiten. Das Leistungs- und Anforderungsprofil war bereits aufgrund der beiden vorangegangenen Unfälle auf leichte manuelle Tätigkeiten mit hängenden Armen, wechselnd belastet, je nach Abspreizbewegung von 1 bis 10 kg, ohne Arbeiten über Schulterhöhe, beschränkt, sodass sich hieraus keine weiteren Einschränkungen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ergeben.

5.2. Nachdem anlässlich der der Rentenzusprache vom 14. Oktober 2004 zugrunde gelegten Invaliditätsbemessung bereits vom niedrigsten Anforderungsniveau ausgegangen und der höchstmögliche Abzug von 25 % vom Invalideneinkommen gewährt wurde, ändert sich der Invaliditätsgrad nicht. Die gesundheitliche Verschlechterung ist nicht anspruchsrelevant, womit es an einem Revisionsgrund und damit an einem Rückkommenstitel fehlt. Damit bleibt eine revisionsrechtliche Rentenanpassung ohne weitere (umfassende) Prüfung aus.

5.3. Hinsichtlich des versicherten Verdiensts bleibt anzumerken, dass Art. 24 Abs. 1 UVV grundsätzlich nicht anwendbar ist, wenn eine versicherte Person wegen eines Gesundheitsschadens bereits eine Invalidenrente bezieht (BGE 122 V 100 E. 5c S. 102; Urteil 8C_567/2013 vom 30. Dezember 2013 E. 5.1.2). Ebenso wenig ist Art. 24 Abs. 4 UVV anwendbar, da die Invalidenrente nicht zu erhöhen ist (E. 5.2). Wenn die Suva den ursprünglichen versicherten Verdienst von Fr. 48'600.- gestützt auf Art. 24 Abs. 2 und Art. 24 Abs. 4 UVV auf Fr. 58'304.- hochgerechnet hat, ist dies zwar falsch, da weder eine erstmalige Rentenfestsetzung vorliegt noch eine höhere Rente resultiert. Dies ist jedoch einer letztinstanzlichen Korrektur entzogen (Art. 107 Abs. 1 BGG).

6. Was die zugesprochene Integritätsentschädigung von 10 % für die Beckenringfrakturen betrifft, legt der Beschwerdeführer nicht substantiiert dar, weshalb diese "viel zu gering" ausgefallen sei. Auf diesen Einwand ist folglich auch nicht weiter einzugehen (vgl. zur Rüge- und Begründungspflicht E. 1.1). Sofern der Beschwerdeführer beantragt, ihm sei für die neuropsychologischen Beschwerden eine Integritätsentschädigung von 50 % geschuldet, so ist dies mit Hinweis auf die vorstehenden Erwägungen bezüglich der fehlenden Kausalität nicht stichhaltig (E. 4.2 und 4.5).

7. Das Verfahren ist kostenpflichtig. Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 28. November 2018

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Elmiger-Necipoglu