Besetzung

Bundesrichter Frésard, präsidierendes Mitglied,

Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,

Gerichtsschreiberin Polla.

A.________,

vertreten durch Rechtsanwältin Bettina Surber,

Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Versicherung AG,

Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Invalidenrente),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. Oktober 2018 (UV 2017/13).

A. Die 1957 geborene A.________ war als Assistenzärztin im Spital B.________ befristet bis 31. Dezember 2007 tätig und dadurch obligatorisch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 14. August 2007 erlitt sie bei einem Treppensturz eine proximale Humerusschaftfraktur links mit Abrissfraktur des Tuberculum majus, die gleichentags operativ versorgt wurde (geschlossene Reposition und Implantation eines T2-Humerusmarknagels). Die CSS erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen, wobei die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva) die Schadensabwicklung für die CSS übernahm. Es stellte sich ein protrahierter Verlauf ein, den Dr. med. C.________, Oberarzt Klinik für Chirurgie und Orthopädie, Spital B.________, zumindest teilkausal auf das vorstehende Nagelende zurückführte; er äusserte überdies den Verdacht auf eine Frozen Shoulder (Berichte vom 30. Oktober und 11. Dezember 2007). Dr. med. D.________, Leitender Arzt Orthopädie, Klinik E.________, diagnostizierte am 7. Februar 2008 eine Delayed-Union fünfeinhalb Monate nach Humerus-Marknagel mit proximalem Überstand links. Das starke Bewegungsdefizit führte er auf den überstehenden Humerus-Marknagel zurück. Ab April 2008 war A.________ wieder zu 50 % als Assistenzärztin tätig. Am 13. August 2008 liess sie den Marknagel entfernen. In Übereinstimmung mit der Arbeitsfähigkeitsschätzung im Bericht des Dr. med. D.________ vom 20. Oktober 2008 arbeitete sie ab 15. September 2008 zu 25 %, ab 21. Oktober 2008 zu 50 % und ab 1. Dezember 2008 zu 100 %, wobei sie nie beschwerdefrei war. In X.________ erlangte A.________ den in der Schweiz anerkannten Facharzttitel für Allgemeine Innere Medizin. Am 6. November 2012 hielt der Suva-Kreisarzt Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, nach einer Untersuchung fest, es bestünden belastungsabhängige Schmerzen und eine Bewegungseinschränkung der linken Schulter bei subacromialem Impingement mit aktivierter Acromioclaviculargelenkarthrose links und Défiléeinengung bei Acromion Typ III. In ihrer angestammten Tätigkeit als Spitalärztin sei sie nicht eingeschränkt. Mit Verfügung vom 11. Dezember 2013 sprach ihr die CSS eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 5 % zu, worauf sie im Rahmen des Einspracheverfahrens wieder zurückkam und weitere Abklärungen tätigte. Insbesondere liess sie die Versicherte an der Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Spitals G.________ begutachten (Expertise vom 23. Februar 2015). Mit Verfügung vom 23. Februar 2016 sprach die CSS A.________ eine Integritätsentschädigung auf der Grundlage einer Integritätseinbusse von nunmehr 15 % zu. Den Anspruch auf eine Invalidenrente verneinte sie verfügungsweise am 16. August 2016. Mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 bestätigte die CSS die Verfügung vom 16. August 2016.

B. Die gegen den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons  St. Gallen mit Entscheid vom 16. Oktober 2018 ab.

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei die Sache zu weiteren Abklärungen und zur korrekten Ermittlung des Validenlohnes mit anschliessend neuer Entscheidung über den Rentenanspruch ab 1. Januar 2014 an die CSS zurückzuweisen. Eventualiter sei die Sache zur erneuten Beurteilung des Validenlohnes und des Rentenanspruchs ab 1. Januar 2014 an die CSS zurückzuweisen.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an   (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, indem es den einen Rentenanspruch verneinenden Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 schützte.

2.2. Das kantonale Gericht hat die Grundlagen zur Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bei Unfällen (Art. 4 ATSG, Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 134 V 72) sowie zu dem für die Leistungspflicht vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden (BGE 134 V 109 E. 2.1   S. 111 f.) und zu dem im Sozialversicherungsrecht bei der Beantwortung von Tatfragen üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468 ff.; 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.) sowie zum Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; SVR 2010 AlV Nr. 2 S. 3, 8C_269/2009 E. 2.2 mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

3.1. Die Vorinstanz mass dem Gutachten des Spitals G.________ vom 23. Februar 2015 in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt Beweiskraft bei. Danach leide die Beschwerdeführerin an einer eingeschränkten Schulterbeweglichkeit bei Status nach proximaler Humerusfraktur, an parascapulären Myogelosen, einer beginnenden Omarthrose und einer AC-Gelenksarthrose. Die Arthrose sei nur möglicherweise unfallbedingt, aber selbst bei der Annahme einer auf den Unfall zurückzuführenden Arthrose schränke diese die Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit nicht zusätzlich zu den ankerkannten unfallkausalen Schulterbeschwerden ein. Das kantonale Gericht hielt weiter fest, die zudem geltend gemachten zunehmenden Beschwerden im rechten Arm, an der Lendenwirbelsäule sowie im rechten Knie seien nicht auf den Unfall zurückzuführen, bzw. hinsichtlich des rechten Arms seien keine entsprechenden Berichte aktenkundig, weshalb eine allfällige Unfallkausalität nicht bewiesen sei. Die schmerzbedingten Schlafstörungen seien ärztlicherseits berücksichtigt worden. Von der im Gutachten ausgewiesenen Arbeitsfähigkeitschätzung, wonach für die ärztliche Tätigkeit eine 10%-ige Leistungseinschränkung bestehe, da die Beschwerdeführerin die in ihrer Institution einmal pro Woche vorzunehmenden Punktionen, speziell Pleura- und Knochenmarkspunktionen, nicht mehr vollständig durchführen könne, wich die Vorinstanz ab. Sie hielt fest, die Versicherte sei in einer Tätigkeit als Assistenz-, Spital- oder Oberärztin zu 100 % arbeitsfähig.

3.2. Auch sei mit Blick auf das Valideneinkommen nicht bewiesen, dass die Versicherte in ihrer derzeitigen Anstellung als Oberärztin bei der Klinik H.________ weniger verdiene als andere in der Schweiz tätige Oberärzte mit gleicher Qualifikation. Eine unfallbedingte Verzögerung der beruflichen Karriere in dem Sinne, dass sie ohne den Unfall früher eine Stelle als Oberärztin hätte antreten können, sei nicht erwiesen. In Berücksichtigung ihres beruflichen Werdegangs und der Tatsache, dass sie vor dem Unfall, im Alter von 50 Jahren, noch als Assistenzärztin gearbeitet habe, sei dies lediglich möglich. Ein konkreter Einkommensvergleich erübrige sich in dieser Konstellation, da kein rentenbegründender Invaliditätsgrad gegeben sei.

4.1. Was die Beschwerdeführerin dagegen einwendet, verfängt nicht. Das kantonale Gericht hat die medizinischen Akten einlässlich und bundesrechtskonform gewürdigt. Die gutachterliche Einschätzung in der Expertise des Spitals G.________, wonach die postoperative Schultersteife mit konsekutiven Myogelosen der parascapulären Muskulatur unfallkausal seien, hingegen die AC-Gelenksarthrose und die Omarthrose nicht, durfte das kantonale Gericht als beweiskräftig einstufen. Dass bereits Dr. med. D.________, Leitender Arzt Orthopädie, Klinik E.________, in seinem Bericht vom 7. Dezember 2010 ein subacromiales Impingement mit aktivierter AC-Arthrose links diagnostizierte, sagt über deren Unfallkausalität nichts aus. Nachdem keine Indizien aktenkundig sind, die das Gutachten des Spitals G.________ in Frage stellen könnten, ist die vorinstanzliche Verneinung der natürlichen Unfallkausalität der AC-Arthrose ebenso rechtens wie der Verzicht auf weitere Abklärungen. Das kantonale Gericht hielt sodann zutreffend fest, dass selbst die Anerkennung einer unfallbedingten Arthrose zu keinem anderen Ergebnis führen würde, da diese sich nicht zusätzlich zu den als Unfallfolge anerkannten linksseitigen Schulterbeschwerden auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit auswirkten. Anhaltspunkte für weitere durch den Unfall verursachte Beschwerden, namentlich in Bezug auf Rücken und Hüfte, ergeben sich ebenso wenig aus den Akten. Dr. med. I.________, FMH Radiologie, Schmerz- und Osteoporosezentrum K.________, hielt in seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 in Bezug auf das gleichentags durchgeführte MRI der Lendenwirbelsäule und der Iliosacralgelenke einzig degenerative Veränderungen fest, weshalb die vorinstanzliche Feststellung, dem Bericht lasse sich keine unfallbedingte Genese der Rücken- und Hüftbeschwerden entnehmen, vor Bundesgericht standhält. Nicht nachvollziehbar ist die Behauptung der Beschwerdeführerin, es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die festgestellte Fehl- resp. Überbelastung der Iliosakralgelenke auf die Beschwerden im linken Schultergelenk zurückzuführen seien, zumal sie nicht näher darlegt, worauf sie diese Ansicht stützt. Die Versicherte bringt nichts vor, was die medizinische Sachverhaltsfeststellung gemäss angefochtenem Entscheid als widersprüchlich oder unvollständig erscheinen liesse.

4.2. In Bezug auf die erwerblichen Auswirkungen der Schulterbeschwerden steht fest, dass die Versicherte ihre Tätigkeit als Fachärztin Allgemeine Innere Medizin weiterhin ausüben kann. Gemäss den Feststellungen im angefochtenen Entscheid ist sie als Oberärztin an der Klinik H.________ tätig. Gegenüber den Gutachtern des Spitals G.________ gab sie an, ihre Arbeit als Spitalärztin zwar zu 100 % ausüben zu können, bei gewissen Tätigkeiten, z. B. bei Pleura- oder Knochenmarkspunktionen, aber stark eingeschränkt zu sein. Diese gingen unter der Annahme einmal wöchentlich durchzuführender Punktionen von einer 10%-igen Leistungseinbusse aus. Auch wenn es zutrifft, dass die Versicherte aufgrund der bestehenden körperlichen Einschränkungen Pleura- und Knochenmarkspunktionen und andere Eingriffe, die physische Kraft voraussetzen, nicht mehr vollständig durchführen kann (Berichte des Dr. med. L.________, Ärztlicher Leiter, Zentrum M.________, vom 12. Juli 2017, und des Dr. med. N.________, Medizinisches Zentrum O.________, vom 5. September 2016), resultiert hieraus keine Erwerbseinbusse. Das kantonale Gericht bezog beide Berichte - entgegen der Auffassung der Bescherdeführerin - korrekt in seine Beweiswürdigung ein. Dr. med. L.________ führte aus, es werde bezüglich der Zuteilung dieser Eingriffe auf sie Rücksicht genommen, indem andere Ärzte diese vornehmen würden. Die Versicherte ist damit in der Lage, trotz ihrer Schulterbeschwerden vollzeitlich als Ärztin tätig zu sein. Ob sie nun mit dem Titel einer Spitalärztin oder - gemäss vorinstanzlicher Feststellung - als Oberärztin tätig ist, spielt insofern keine Rolle, als nicht bestritten wird, dass sie lohnmässig einer Oberärztin zumindest gleichgestellt ist. Dass ihre gesundheitliche Beeinträchtigung eine lohnmässige Benachteiligung begründete, ist insgesamt nicht ersichtlich. Was den Einwand des verzögerten Karriereverlaufs bis hin zur Oberärztin und den damit geltend gemachten Einkommensverlust betrifft, ist mit der Vorinstanz festzuhalten, dass hinreichend konkrete Anhaltspunkte für eine rentenwirksam verzögerte Karriere als Ärztin nicht aktenkundig sind. Es finden sich keine Hinweise, dass sie als Gesunde eine schnellere finanzielle Karriere als Ärztin hätte machen können. Die Beschwerdeführerin vermag höchstens einen möglichen hypothetischen Karriereverlauf aufzuzeigen ohne schlüssig darzulegen, worin die auf den Unfall zurückzuführende Verzögerung liegt. Überdies ist es durchaus üblich, dass eine Assistenzärztin zumindest teilweise bereits in der Funktion einer Oberärztin mit Führungsverantwortung arbeitet, bevor sie eine geeignete freie Oberarztstelle antreten kann. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin rund sieben Jahre nach ihrem Facharzttitel als Spitalfachärztin tätig war, zeigt keinen Bezug zum Unfall auf. Die Anstellung als Spitalfachärztin ist eine mögliche Form der Tätigkeit als Medizinerin nach Erhalt des Facharzttitels und stellt keine Karriereverzögerung dar. Deshalb erweist sich die vorinstanzliche Annahme einer fehlenden erwerblichen Auswirkung des Unfallschadens als bundesrechtskonform, weshalb sich auch der Verzicht des kantonalen Gerichts auf die Durchführung eines Einkommensvergleichs nicht beanstanden lässt. Eine rentenbegründende Invalidität ist nicht ausgewiesen. Die Beschwerde ist unbegründet.

5. Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 12. März 2019

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Frésard

Die Gerichtsschreiberin: Polla