Composition

Mmes et M. les Juges fédéraux Heine, Juge présidant, Wirthlin et Viscione.

Greffier : M. Beauverd.

A.________,

représenté par Me Nicolas Charrière, avocat,

recourant,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne,

intimée.

Objet

Assurance-accidents (accident; facteur extérieur extraordinaire; soins médicaux),

recours contre le jugement de la Ie Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Fribourg du 23 avril 2018 (605 2018 9).

A.a. A.________, né en 1986, a travaillé au service de la société B.________ SA. A ce titre, il était obligatoirement assuré contre le risque d'accident auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Le 9 janvier 2013, il a subi une ostéotomie bi-maxillaire et une génioplastie en raison d'une difformité maxillo-faciale. Cette intervention, prise en charge par l'assurance-maladie, a été effectuée par le docteur C.________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, auprès de l'Hôpital D.________. Elle a été suivie, dans la nuit du 11 au 12 janvier 2013, d'un arrêt respiratoire qui a nécessité une intubation, puis un transfert aux soins intensifs de l'Hôpital E.________ et finalement à l'Hôpital F.________ pour une mise sous coma barbiturique. A sa sortie de l'hôpital, le 12 avril 2013, les médecins ont posé le diagnostic principal d'encéphalopathie anoxique compliquée d'un état de mal épileptique avec syndrome de Lance-Adams, ataxie à la marche avec chutes à répétition sur myoclonies d'action et syndrome d'effrayement avec troubles mixtes de la personnalité.

Le 7 juin 2013, A.________ a requis l'octroi de prestations de l'assurance-accidents pour les suites de ces complications post-opératoires. La CNA a requis l'avis du docteur G.________, médecin-conseil (rapport du 21 août 2013), et soumis le cas au docteur H.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, et médecin de la division de médecine des assurances (rapport du 31 mars 2016). De son côté, l'assuré a produit un rapport du docteur I.________, spécialiste en médecine interne et médecin-conseil de J.________, assureur-responsabilité civile du docteur C.________ (du 18 mars 2014). Par décision du 22 août 2013, confirmée sur opposition le 26 avril 2016, la CNA a refusé de prendre en charge l'atteinte à la santé, motif pris qu'à défaut d'une violation grossière et extraordinaire des règles de l'art, l'intervention du 9 janvier 2013 et ses complications post-opératoires ne constituaient pas un accident.

A.b. Saisie d'un recours, la Ie Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Fribourg l'a rejeté par jugement du 6 juin 2017.

A.c. Par arrêt du 19 décembre 2017 (8C_528/2017), le Tribunal fédéral a annulé ce jugement et a renvoyé la cause à la cour cantonale pour nouveau jugement après avoir donné suite à la requête de débats publics formée par l'intéressé.

B. Par jugement du 23 avril 2018, la juridiction cantonale a rejeté le recours dont elle était saisie.

C. A.________ forme un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant à la prise en charge rétroactive au 11/12 janvier 2013 du traitement médical et à l'octroi de prestations de l'assurance-accidents. Subsidiairement, il requiert le renvoi de la cause à la cour cantonale pour nouvelle décision, le tout sous suite de frais et dépens. En outre, il demande le bénéfice de l'assistance judiciaire et la désignation de son mandataire en qualité d'avocat d'office.

L'intimée conclut au rejet du recours. La cour cantonale et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à se déterminer.

1. Le recours est dirigé contre un arrêt final (art. 90 LTF) rendu en matière de droit public (art. 82 ss LTF) par une autorité cantonale de dernière instance (art. 86 al. 1 let. d LTF). Il a été déposé dans le délai (art. 100 LTF) et la forme (art. 42 LTF) prévus par la loi. Il est donc recevable.

2. Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a droit à des prestations de l'assurance-accidents, singulièrement si l'intervention chirurgicale du 9 janvier 2013 et ses complications post-opératoires constituent un accident au sens de l'art. 4 LPGA (RS 830.1).

Lorsque le jugement entrepris porte sur des prestations en espèces et en nature de l'assurance-accidents, le Tribunal fédéral constate avec un plein pouvoir d'examen les faits communs aux deux objets litigieux et se fonde sur ces constatations pour statuer, en droit, sur ces deux objets. En revanche, les faits qui ne seraient pertinents que pour statuer sur le droit aux prestations en nature ne sont revus que dans les limites définies par les art. 97 al. 1 et 105 al. 2 LTF (arrêts 8C_657/2017 du 14 mai 2018 consid. 2.2, in SVR 2018 UV n° 39 p. 141; 8C_584/2009 du 2 juillet 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 UV n° 1 p. 1; 8C_412/2018 du 26 février 2019 consid. 2.2).

3.1. L'assurance-accidents est en principe tenue d'allouer ses prestations en cas d'accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l'atteinte, le caractère involontaire de l'atteinte, le facteur extérieur de l'atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

3.2. Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d'une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l'acte médical s'écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu'il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d'une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l'assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d'un accident, dès lors qu'il s'agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d'un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d'erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l'assurance-accidents le rôle d'une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l'existence d'un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l'infraction aux règles de l'art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l'égard d'un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

4. La cour cantonale a considéré qu'en l'occurrence, malgré les complications soudaines survenues après l'intervention chirurgicale, en l'espace de quelques heures, dans la nuit du 11 au 12 janvier 2013, la succession des évènements ne constitue toutefois pas un facteur extérieur extraordinaire en dépit de son caractère spectaculaire. D'une part, les premiers juges sont d'avis que l'opération, qui n'était pas, en soi, particulièrement risquée, s'est déroulée de façon tout à fait satisfaisante. D'autre part, aucun des rapports médicaux versés au dossier ne permet de retenir la commission d'une erreur médicale crasse dans la surveillance et les soins post-opératoires. Se fondant sur les avis des docteurs G.________ (rapport du 21 août 2013) et I.________ (rapport du 18 mars 2014), la cour cantonale considère que les complications survenues dans la phase post-opératoire sont susceptibles de survenir dans les suites de tout acte médical et que l'oedème du visage constitue un aléa thérapeutique qui n'engage pas la responsabilité des médecins. Quant au docteur H.________ (rapport du 31 mars 2016), il indique que les éléments permettant de suspecter une prise en charge insuffisante du point de vue non médical entre le moment où l'assuré s'est présenté au bureau des infirmières pour recevoir de l'aide et le moment où l'anesthésiste a été appelé n'autorisent pas à retenir une attitude irresponsable ni un comportement violant de manière crasse les règles de l'art, même si l'on peut y voir une considération insuffisante de la gravité de la situation conduisant à la mise en oeuvre de mesures inadéquates.

5.1. Par un premier moyen, le recourant invoque la violation du principe de la maxime d'office consacrée aux art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA, en tant que la cour cantonale a renoncé expressément à ordonner des mesures d'instruction, alors que selon lui, celles-ci s'imposaient en raison d'un état de fait incomplet et de l'absence de valeur probante des avis des docteurs G.________, I.________ et H.________. Il reproche aux premiers juges de n'avoir pas élucidé le point de savoir quel aurait dû être le comportement du docteur C.________ dans la phase post-opératoire, laquelle a été compliquée à la suite de l'apparition d'un oedème important entraînant la compression des voies aériennes supérieures. Or, les avis médicaux versés au dossier ne permettent pas, selon le recourant, de trancher le point de savoir si le fait de ne pas avoir dégagé les voies aériennes supérieures ni mis en place une assistance respiratoire constituent d'éventuels manquements peu graves ou s'il s'agit d'omissions graves du médecin à qui incombe le suivi post-opératoire.

5.2. Le juge peut effectivement renoncer à accomplir certains actes d'instruction sans que cela n'entraîne une violation de la règle d'appréciation anticipée des preuves s'il est convaincu, en se fondant sur un examen consciencieux des preuves, que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (cf. ATF 136 I 229 consid. 5.3 p. 236).

5.3. En l'occurrence, le recourant ne parvient pas à démontrer, par une argumentation répondant aux exigences de l'art. 42 al. 2 LTF, que l'appréciation anticipée des preuves par la cour cantonale se fonde sur une constatation des faits erronée. Il se contente, en effet, dans une argumentation de nature purement appellatoire, de substituer sa propre appréciation des faits sans démontrer en quoi la renonciation à procéder à un complément d'instruction est basée sur une constatation inexacte, respectivement incomplète, des faits ou en quoi, partant de là, l'appréciation (anticipée) des preuves entraîne une violation du droit au sens de l'art. 95 LTF. Le moyen tiré de la violation du principe de la maxime d'office consacrée aux art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA n'est dès lors pas admissible. Au demeurant, le complément d'instruction requis par le recourant porte sur le point de savoir si une omission peut être reprochée au médecin traitant durant la phase post-opératoire. Mais comme on le verra ( 

6.1. Par un deuxième moyen, le recourant invoque la constatation inexacte et incomplète des faits pertinents en relation avec le déroulement du suivi post-opératoire et la notion d'accident au sens des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA. Il soutient que le docteur C.________ a commis non pas une erreur d'appréciation à la suite d'une subite détérioration de son état de santé, mais bien plutôt qu'il est resté passif durant plus de deux jours face à une situation connue (pression de l'oedème sur les voies aériennes supérieures) et un risque évident (difficulté, gêne, puis détresse respiratoire et, enfin, arrêt). Aussi la cour cantonale devait-elle retenir que l'existence d'une erreur médicale grossière imputable au docteur C.________ ou au personnel infirmier de l'Hôpital D.________ était établie et que durant la phase post-opératoire, l'assurée avait subi un accident au sens des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA. En effet, devant le risque prévisible d'une augmentation de l'oedème, le médecin aurait dû mettre en place une surveillance constante du patient, voire organiser un transfert dans le secteur des soins continus afin d'instaurer une assistance respiratoire. Se référant à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances U 56/01 du 18 juillet 2003 (RAMA 2003 n° U 492 p. 371), le recourant invoque une violation des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA en tant que la cour cantonale a nié qu'une omission pût constituer un accident. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le critère du caractère extraordinaire de l'atteinte était réalisé dans un cas où, lors du retrait d'un cathéter vésical posé en raison d'une rétention urinaire, le médecin traitant n'avait pas vérifié s'il était complet, de sorte qu'une section d'une longueur importante (19 cm, soit près de la moitié de la longueur totale) était resté dans le corps du patient et avait entraîné des complications sous la forme d'une hématurie douloureuse. Le recourant infère de cette pratique qu'en l'occurrence, l'accident réside dans l'omission du docteur C.________ de mettre en oeuvre des mesures médicales devant l'apparition de l'oedème entraînant une compression des voies aériennes supérieures sur une période de plus de cinquante heures.

6.2. Pour répondre aux conditions de la notion juridique de l'accident, l'atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur, c'est-à-dire qu'elle doit résulter d'une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s'oppose à la cause interne qui caractérise la maladie, permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d'origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l'émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l'eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex.) (STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 19 ad art. 4 LPGA; voir également JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 88 p. 921; ANDRÉ NABOLD, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, [Hürzeler/Kieser éd.], 2018, ad art. 6 LAA, n. 20 ss). Un événement qui se produit à l'intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu'une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d'une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l'absence de tout événement extérieur anormal (ATF 142 V 219) ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art. 4 LPGA).

6.3. En l'occurrence, le parallèle établi par le recourant entre l'omission reprochée au docteur C.________ durant la phase post-opératoire et l'état de fait ayant conduit à l'arrêt U 56/01, déjà cité, n'est pas pertinent. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que l'omission du médecin traitant de vérifier si le cathéter retiré était complet remplissait les conditions de la notion d'accident, notamment parce que la partie du cathéter restée dans la vessie constituait une cause exogène au corps humain, à l'origine d'une atteinte dommageable sous la forme d'une hématurie douloureuse. Or, en l'espèce, il n'y a pas de motif d'admettre - et le recourant ne le soutient pas - que l'oedème ayant entraîné une compression des voies aériennes supérieures est le résultat d'une violation grossière des règles de l'art médical. En revanche, il est incontestable que ces complications apparues dans la phase post-opératoire sont survenues en l'absence de toute cause exogène au corps humain. A défaut d'un facteur extérieur, elles ne sauraient dès lors être qualifiées d'accident, sans qu'il soit nécessaire d'examiner si les autres conditions posées à l'art. 4 LPGA sont réalisées (voir p. ex. arrêt 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.3).

7. Il s'ensuit que le jugement attaqué n'est pas critiquable en tant qu'il confirme le refus de l'intimée d'allouer ses prestations pour les suites de l'intervention chirurgicale du 9 janvier 2013. Le recours se révèle ainsi mal fondé.

8. Le recourant, qui satisfait aux conditions de l'art. 64 al. 1 LTF, est dispensé de l'obligation de payer les frais judiciaires. Quant aux conditions auxquelles l'art. 64 al. 2 LTF subordonne la désignation d'un avocat d'office, elles sont également réalisées. L'attention du recourant est cependant attirée sur le fait qu'il devra rembourser la caisse du Tribunal s'il devient en mesure de le faire ultérieurement (art. 64 al. 4 LTF).

1. Le recours est rejeté.

2. L'assistance judiciaire est accordée au recourant.

3. Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge du recourant. Ils sont toutefois supportés provisoirement par la caisse du Tribunal.

4. Une indemnité de 2'800 fr., supportée par la caisse du Tribunal, est allouée à M ^e Charrière à titre d'honoraires.

5. Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Ie Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 12 juillet 2019

Au nom de la Ire Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Juge présidant : Heine

Le Greffier : Beauverd