Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,

Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Emil Nisple,

Beschwerdeführerin,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Invalidenrente; Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 30. Juni 2020 (UV 2018/72).

A.a. A.________, geboren 1954, war seit dem 1. Oktober 1990 als Leiterin der Wäscherei bei der Vereinigung B.________ angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1. Dezember 2008 stürzte sie aufs linke Knie und zog sich eine Verletzung am Meniskus zu. Am 1. Mai 2009 hielt Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Medizin, fest, die Behandlung sei abgeschlossen und es habe wegen des Knies keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen; zudem verwies er darauf, dass A.________ bereits am 8. Februar 2006 auf das linke Knie gestürzt sei und die Beschwerden nie vollständig verschwunden seien, weshalb von einem Rückfall per 17. November 2008 die Rede gewesen sei. Am 26. März 2009 kollidierte A.________ mit dem Mofa mit einem Lieferwagen und stürzte auf den rechten Arm. In der Folge war sie bis 13. April 2009 zu 100 % und hernach bis zum 20. September 2009 zu 50 % arbeitsunfähig. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen.

A.b. Anlässlich der MRI-Untersuchung vom 29. Juni 2010 wurde der Nachweis einer Ruptur der Supraspinatussehne rechts erbracht. Infolge andauernder Beschwerden und Operationen an der rechten Schulter und am linken Knie war A.________ in unterschiedlichem Ausmass arbeitsunfähig. Ab 7. November 2011 war sie stundenweise wieder arbeitstätig. Im Januar 2012 wurde der Eingliederungsversuch als gescheitert betrachtet. Die Arbeitgeberin kündigte die Stelle per 30. Juni 2012. Nebst somatischen wurden ab Sommer 2012 auch psychische Diagnosen gestellt (vgl. etwa den Austrittsbericht der Klinik D.________, vom 10. August 2012 oder den Bericht der Uniklinik E.________, vom 6. September 2012). Nach weiteren medizinischen Abklärungen sprach die Suva A.________ mit Verfügung vom 10. April 2014 für den Unfall vom 26. März 2009 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 23 % und für die beiden Unfälle eine Integritätsentschädigung bei einer Intergritätseinbusse von insgesamt 20 % zu. Mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 gewährte ihr die Suva zusätzlich Heilbehandlungen, hielt im Übrigen aber an ihrer Verfügung vom 10. April 2014 fest. Nachdem A.________ dagegen hatte Beschwerde erheben lassen, teilte die Suva dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen am 1. Juni 2015 mit, es hebe seinen Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 auf und nehme die Sache ins Verwaltungsverfahren zurück. Daraufhin schrieb das Gericht das Verfahren am 16. Juni 2015 ab.

A.c. Nach weiteren Abklärungen stellte die Suva die Heilbehandlung und Taggelder per 31. August 2017 ein und sprach A.________ mit Verfügung vom 7. September 2017, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. September 2018, für die Folgen der beiden Unfälle ab 1. September 2017 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 24 % sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu.

B. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 30. Juni 2020 ab.

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben, eine polydisziplinäre Begutachtung durchzuführen und die Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit neu festzusetzen. Zudem ersucht sie um unentgeltliche Rechtspflege.

Das Bundesgericht führt keinen Schriftenwechsel durch.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2. Zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht die ab 1. September 2017 zugesprochene Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 24 % bestätigt hat. Die von der Suva gewährte Integritätsentschädigung war bereits im kantonalen Verfahren unbestritten.

3. Die Vorinstanz hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das zeitlich massgebende Recht (BGE 144 V 224 E. 6.1.1 S. 232 mit Hinweis; zur 1. UVG-Revision vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387), den Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 1 UVG) sowie die Leistungsvoraussetzungen des natürlichen (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3.1 S. 181) und des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181), namentlich bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133), zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352), insbesondere bei Berichten versicherungsinterner Ärzte (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Darauf wird verwiesen.

4. Die Vorinstanz erwog, entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sei der Fallabschluss nicht verfrüht erfolgt. Denn eine lediglich mögliche vorübergehende bzw. geringfügige Verbesserung des Gesundheitszustandes stehe dem Fallabschluss nicht entgegen. Soweit sich die Versicherte auf die nach Fallabschluss erfolgte Operation (Schulterprothese) berufe, sei darauf hinzuweisen, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Aussicht auf eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes, auch nicht durch eine Prothesenimplantation, bestanden habe. Zudem seien die Leistungen für den Rückfall nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Die Beschwerdeführerin leide auch an unfallfremden Beschwerden, zu welchen es keiner weiteren Abklärungen bedürfe. Soweit sie eine polydisziplinäre Abklärung ihrer Beschwerden fordere, könne offen bleiben, ob die geklagten Schmerzen somatisch und/oder psychisch verursacht seien, da Dr. med. F.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kreisarzt, Suva, unter Berücksichtigung der geklagten Schmerzen von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit ausgehe und allfällige psychische Beschwerden mangels adäquaten Kausalzusammenhangs nicht unfallkausal seien. Die gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. F.________ erfolgte Leistungseinstellung per 31. August 2017 bezüglich der somatischen Beschwerden sei nicht zu beanstanden. Im Rahmen der Prüfung der Adäquanz der psychischen Beschwerden (mögliche posttraumatische Belastungsstörung, leichte depressive Episode, Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bzw. Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung) ging die Vorinstanz hinsichtlich des Ereignisses vom 1. Dezember 2008 (Sturz aufs linke Knie) von einem banalen, höchstens aber von einem mittelschweren Unfall an der Grenze zu den leichten Fällen aus. Das Ereignis vom 26. März 2009 (Sturz vom Mofa infolge Kollision mit einem Lieferwagen in einem Verkehrskreisel) stufte das kantonale Gericht als mittelschweren Unfall an der Grenze zu den leichten Fällen ein. In Anwendung der Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 133 sah es die Kriterien der dramatischen Begleitumstände, der besonderen Art der Verletzung, der ärztlichen Fehlbehandlung und des schwierigen Heilungsverlaufs als nicht gegeben an. Die Kriterien der Dauer der ärztlichen Behandlung, der Dauerschmerzen und der langandauernden physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit erachtete es als erfüllt, wenn auch keines in besonders ausgeprägter Weise. Folglich verneinte die Vorinstanz einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und den Unfällen vom 1. Dezember 2008 und vom 26. März 2009. Abschliessend bestätigte sie die Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 24 %.

5.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Schmerzproblematik sei nicht psychischer Natur, sondern eine somatische Folge ihrer unfallbedingten Verletzung an der rechten Schulter. Der Kreisarzt habe diese chronischen Schmerzen nicht berücksichtigt und es sei unklar, welchen Einfluss die Schmerzen auf ihre Leistungsfähigkeit hätten.

5.2. Organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen setzen Untersuchungsergebnisse voraus, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben der versicherten Person unabhängig sind. Unfallfolgen werden somit nur dann als organisch objektiv ausgewiesen anerkannt, wenn die erhobenen Befunde durch apparative/bildgebende Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251 mit Hinweisen). Diese Anforderungen sind bei einer unspezifischen Schmerzproblematik offensichtlich nicht erfüllt, da bei diesem Leiden wesentlich auf die Angaben der versicherten Person abgestellt werden muss. Dies genügt nach der Rechtsprechung nicht für eine objektiv ausgewiesene organische Ursache, bei der sich in der Regel der natürliche mit dem adäquaten Kausalzusammenhang deckt. Somit hat in diesen Fällen eine besondere Prüfung der Adäquanz zu erfolgen (vgl. dazu etwa Urteil 8C_424/2020 vom 24. September 2020 E. 5.1).

Im hier zu beurteilenden Fall kann die Schmerzproblematik von den Ärzten keiner bestimmten Genese zugeordnet werden (vgl. dazu den Bericht der Universitätsklinik E.________ vom 20. September 2017, wonach ein Teil der Beschwerden auf die Re-Ruptur der Supraspinatussehne zurückgeführt werden könne, aber auch klar eine veränderte Schmerzverarbeitung vorliege). Da in Zusammenhang mit den Unfällen vom 1. Dezember 2008 und vom 26. März 2009 weder ein Schleudertrauma, ein Schädelhirntrauma noch ein Schreckereignis gegeben ist, kommt die Adäquanzpraxis nach BGE 115 V 133 zur Anwendung (vgl. dazu das bereits erwähnte Urteil 8C_424/2020 vom 24. September 2020 E. 5.1).

6.1. Bezüglich der Adäquanzbeurteilung durch die Vorinstanz macht die Beschwerdeführerin geltend, es seien die Kriterien der Dauer der ärztlichen Behandlung, der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit und des schwierigen Heilungsverlaufs oder erheblicher Komplikationen in besonders ausgeprägter Weise gegeben. Zudem könne das Kriterium der Dauerschmerzen erst nach Einholung des polydisziplinären Gutachtens beurteilt werden. Nicht streitig ist hingegen, dass beide Unfälle dem mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Fällen zuzuordnen sind.

6.2. Für die Bejahung des Kriteriums des schwierigen Heilungsverlaufs oder erheblicher Komplikationen bedarf es besonderer Umstände, die vorliegend nicht gegeben sind. Denn dazu reicht es nicht, dass sich die Beschwerdeführerin wegen Re-Rupturen der Supraspinatussehne in den Jahren 2010, 2011 und 2017 erneut einer Operation unterziehen musste (vgl. dazu etwa Urteil 8C_424/2020 vom 24. September 2020 E. 5.3). Aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden darf nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf geschlossen werden (SVR 2019 UV Nr. 11 S. 41, 8C_525/2017 E. 8.5). Besondere Umstände, wie etwa weitere, den Heilungsverlauf wesentlich beeinträchtigende unfallfremde Krankheiten (vgl. SVR 2018 UV Nr. 3 S. 9, 8C_147/2017 E. 5.3 mit protrahiertem Heilungsverlauf infolge einer Multiplen Sklerose), sind vorliegend aber keine ersichtlich. So ergibt sich aus keinem der ärztlichen Berichte, dass sich die unfallfremden Leiden (Aneurysma, Faszialisparese, Epilepsie) negativ auf den Heilungsverlauf ausgewirkt hätten.

6.3. Hinsichtlich des Kriteriums der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist festzuhalten, dass die Behandlung zwar mehrere Jahre dauerte. Blosse medizinische Abklärungen, ärztliche Verlaufskontrollen sowie physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen wie bei der Beschwerdeführerin stellen jedoch keine ärztliche Behandlung im Sinne dieses Kriteriums dar (SVR 2017 UV Nr. 9 S. 31, 8C_616/2016 E. 8; Urteil 8C_647/2018 vom 16. Januar 2019 E. 5.3). Daran ändert nichts, dass die Versicherte dies anders empfunden haben mag, da eine objektive Betrachtungsweise massgebend ist (Urteil 8C_493/2018 vom 12. September 2018 E. 5.3.2 mit Hinweis). Ob mangels einer ausgewiesenen planmässigen und übermässig belastenden Therapie über einen längeren Zeitraum das Kriterium zu verneinen ist, kann offen bleiben, da es jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise vorliegt. Dies gilt auch unter Einbezug der insgesamt vier Operationen innert acht Jahren.

6.4. Auch das Kriterium der langandauernden, physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. Denn einerseits bestand - soweit sich die Ärzte dazu überhaupt äussern - in einer angepassten Tätigkeit seit Jahren zumindest eine zumutbare Teilarbeitsfähigkeit. Andererseits umfasst die von den behandelnden Ärzten attestierte Arbeitsunfähigkeit auch unfallfremde Ursachen sowie die Auswirkungen der psychischen Beschwerden.

6.5. Schliesslich ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz das Merkmal der körperlichen Dauerschmerzen als in einfacher Weise erfüllt betrachtete. Denn gestützt auf die Rechtsprechung, wonach psychische Beschwerden in diesem Zusammenhang nicht miteinzubeziehen sind, auch wenn sie körperlich imponieren (SVR 2020 UV Nr. 1 S. 1, 8C_117/2019 E. 7.2 mit Hinweis; vgl. auch Urteil 8C_424/2020 vom 24. September 2020 E. 5.3), kann das Kriterium nicht erst auf Grund eines polydisziplinären Gutachtens beurteilt werden. Vielmehr ist mit der Vorinstanz angesichts der vorliegenden Schmerzproblematik, die durch die somatischen Einschränkungen von den Ärzten nicht vollumfänglich erklärt werden kann (vgl. dazu E. 5.2), jedenfalls nicht von körperlichen Dauerschmerzen in besonders ausgeprägter Form auszugehen.

6.6. Da höchstens drei Kriterien - und keines in besonders ausgeprägter Weise - zu bejahen sind, hat die Vorinstanz den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beeinträchtigungen und den Unfällen vom 1. Dezember 2008 und vom 26. März 2009 zu Recht verneint.

7. Nachdem die Beschwerdeführerin - wie bereits im kantonalen Verfahren - im Übrigen keine Einwände gegen die Ermittlung des Invaliditätsgrades erhebt, hat es beim vorinstanzlich bestätigten Invaliditätsgrad von 24 % sein Bewenden. Somit hat das kantonale Gericht zu Recht den Einspracheentscheid der Suva bestätigt.

8. Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG). Dem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der vorläufigen Befreiung von den Gerichtskosten und der unentgeltlichen Verbeiständung) kann entsprochen werden, da die Bedürftigkeit ausgewiesen ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt geboten war (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Bundesgerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Emil Nisple wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4. Dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2800.- ausgerichtet.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. November 2020

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold