DFR - BGer K 125/2002

BGer K 125/2002 vom 24.12.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 125/02

Urteil vom 24. Dezember 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

A.________, 1980, Beschwerdeführer, vertreten

durch die Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG, Seftigenstrasse 7, 3007 Bern,

gegen

KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 1. Oktober 2002)

Sachverhalt:

Der 1980 geborene A.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er liess am 28. Februar 2001 durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ die Weisheitszähne 28 und 38 sowie am 23. April 2001 die Weisheitszähne 18 und 48 entfernen. Mit Verfügung vom 7. September 2001 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ die Übernahme der Behandlungskosten bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Zeit vom 22. Januar bis 15. Mai 2001 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Verlagerung der Weisheitszähne ab. Nach Einreichung einer weiteren Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 7. Januar 2002 für die Behandlung in der Zeit vom 30. August bis 16. November 2001 wies die Krankenkasse die gegen die Verfügung erhobene Einsprache gestützt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes mit Entscheid vom 21. Februar 2002 ab und verneinte eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die zahnärztlichen Behandlungen für die Entfernung der Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 1. Oktober 2002 ab.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ die Übernahme der Zahnbehandlungskosten in der Höhe von Fr. 2801.65 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie die Erstattung der Kosten für die Gutachtenserstellung durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ von Fr. 628.20 beantragen.

Die KPT erklärt sich nach Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. T.________ in ihrer Vernehmlassung bereit, an die Rechnung vom 14. Juni 2001 in der Höhe von Fr. 1070.65 den Betrag von Fr. 482.75 und den gesamten Betrag der ebenfalls am 14. Juni 2001 ausgestellten Rechnung von Fr. 747.30 zurückzuerstatten. Die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ seien indessen nicht ihr aufzuerlegen, da sich der medizinische Sachverhalt nicht erst aufgrund der gutachterlichen Berichte schlüssig habe feststellen lassen. In diesem Sinne schliesst die Krankenkasse auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. Februar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.

Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

3.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).

3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 127 V 328 und 391).

4.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.

Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.

4.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).

4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.

4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 130 V 464 dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).

4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen.

5.1 In den Zahnschadenformularen vom 1. März und 24. April 2001 diagnostizierte der behandelnde Arzt einen pericoronalen Infekt und Zyste bei verlagertem Weisheitszahn 38 und 28 bzw. 18 und 48. In den folgenden Berichten beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierende pericoronale Infekte, follikuläre Zysten beidseits, Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne, am deutlichsten im Oberkiefer rechts bei Zahn 17 sowie Ausbildung von Parodontaltaschen im Unterkiefer beidseits.

5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die Übernahme der Behandlungskosten ab mit der Begründung, die vier Weisheitszähne seien lediglich retiniert und nicht verlagert, weshalb es sich nicht um eine Pflichtleistung handle.

5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam ebenfalls zum Schluss, dass nicht von einer Verlagerung gesprochen werden könne.

5.4 Im vorliegenden Verfahren räumt die KPT nach erneutem Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. T.________ ein, dass der Weisheitszahn 18 als verlagert zu betrachten sei, da er ausserhalb der Zahnreihe eingekeilt hinter dem Zahn 17 gelegen habe und kaum mit einem normalen Durchbruch habe gerechnet werden können. Sie erklärte sich daher bereit, die Kosten für die Extraktion des Zahnes 18 unter Abzug der Kosten für die Assistenz zu übernehmen. Bei den Weisheitszähnen 28, 38 und 48 fehle, so die Krankenkasse, jedoch bereits die Verlagerung als erste Voraussetzung der Leistungspflicht. Ebenso seien die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht ihr aufzuerlegen.

5.5 Was zunächst die Verlagerung der Weisheitszähne anbelangt, sind sich Dr. med. Dr. med. dent. S.________ einerseits und Dr. med. dent. Z.________ sowie Dr. med. Dr. med. dent. T.________ andrerseits über deren Vorhandensein bei Zahn 18 einig, nicht jedoch bei den Zähnen 28, 38 und 48. Die Frage der Verlagerung dieser drei Weisheitszähne kann indessen offen bleiben, weil deren Pathologie und die notwendigen Massnahmen zur Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne in zwei Etappen, zunächst der Zähne 28 und 38, rund zwei Monate später der Zähne 18 und 48. Zudem fanden eine Konsultation vor den Eingriffen und je drei Konsultationen nach den Eingriffen statt. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne 28, 38 und 48 behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind. Anders präsentiert sich die Situation bezüglich des Weisheitszahnes 18. Dieser Zahn war unbestrittenermassen hinter dem Zahn 17 eingekeilt und führte durch seinen Wachstumsdruck neben der üblichen Pathologie zu einem Abknicken der Wurzel des benachbarten Zahnes. Mit der Verursachung dieses erheblichen Schadens am Nachbarzahn ist - wie in Erwägung 3.2 dargelegt - das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes erfüllt. Nicht nachgewiesen ist die Notwendigkeit des Beizugs eines Assistenten, bestehen doch auch bezüglich Behandlung des Weisheitszahnes 18 keine Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen. Die Behandlungskosten für den Zahn 18 sind demzufolge unter Abzug der Kosten bezüglich Assistenz von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache wird an die KPT zurückgewiesen, damit sie abklärt, welcher Anteil der gestellten Rechnungen (inkl. Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 7. Januar 2002) auf die Behandlung des Zahnes 18, soweit der Leistungspflicht unterliegend, entfällt, und anschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung neu verfügt.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der teilweise obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).

In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird beantragt, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die Erstellung diverser Gutachten durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Höhe von Fr. 628.20 zurückzuerstatten. Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten stützt, alle notwendigen Expertenkosten unter dem Titel Parteientschädigung im Sinne von Art. 159 OG zu ersetzen (BGE 115 V 63 Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Die gutachterlichen Bemühungen haben im vorliegenden Verfahren dazu geführt, dass die Beschwerdegegnerin teilweise ihre Leistungspflicht anerkannt hat. Sie sind daher im Rahmen der zustehenden Parteientschädigung entsprechend zu vergüten. Was das Massliche anbelangt, subsumiert die Vertreterin des Beschwerdeführers unter Gutachterkosten die Rechnungen des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 7. Januar, 5. März und 30. Oktober 2002. Die gutachterliche Tätigkeit im Rahmen des vorliegenden Verfahrens ist jedoch lediglich Gegenstand der Rechnung vom 30. Oktober 2002 über den Betrag von Fr. 148.80. Daran hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Parteientschädigung ermessensweise den Betrag von Fr. 100.- zu vergüten. Die Rechnung vom 5. März 2002 über Fr. 186.- betrifft das vorinstanzliche Verfahren. Die Rechnung vom 7. Januar 2002 über Fr. 293.40 schliesslich bezieht sich nicht auf gutachterliche Tätigkeit, sondern auf die Behandlung in der Zeit vom 30. August bis 16. November 2001 inkl. Berichterstattung an die Krankenkasse. Die KPT wird anlässlich der Rückweisung darüber befinden, ob und bejahendenfalls wie viel des in Rechnung gestellten Aufwandes auf die Behandlung des Zahnes 18 entfällt.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 1. Oktober 2002 und der Einspracheentscheid der KPT/CPT Krankenkasse vom 21. Februar 2002 aufgehoben werden und die Sache an die KPT/CPT Krankenkasse zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung neu verfüge.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die KPT/CPT Krankenkasse hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 24. Dezember 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: