Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

U 288/05

Urteil vom 14. Dezember 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Schüpfer

Parteien

SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen

P.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Fürsprecher Alphonse Fivaz, Aarbergergasse 29, 3001 Bern

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 15. Juni 2005)

Sachverhalt:

A.

Der 1951 geborene P.________ war als Koch im Restaurant B.________ angestellt, als er sich am 28. August 2002 mit der Angabe, er sei tags zuvor gestürzt, selbst notfallmässig am Spital X.________ meldete. Es wurde eine Kontusion der Wirbelsäule und des linken Knies diagnostiziert. Die SWICA-Versicherungen AG (im Folgenden: SWICA), welcher das Ereignis am 4. September 2002 gemeldet worden war, anerkannte mit Schreiben vom 17. September 2002 ihre Leistungspflicht, kam für die Heilungskosten auf und richtete Taggelder aus. In der Folge traf die Unfallversicherung weitere Abklärungen hinsichtlich des Unfallherganges und nahm Arztberichte zu ihren Akten. Mit Verfügung vom 25. Juli 2003 teilte die SWICA dem Versicherten mit, gemäss ihren Abklärungen habe der gemeldete Unfall nicht durch Zeugen bestätigt werden können, sodass kein Anspruch auf Versicherungsleistungen bestehe. Sie forderte Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 11'772.55 zurück. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrer Rückforderung fest (Entscheid vom 12. Juli 2004).

B.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hob den Einspracheentscheid in Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde mit Entscheid vom 15. Juni 2005 auf.

C.

Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und der Versicherte sei zu verpflichten, unrechtmässig bezogene Leistungen in der Höhe von Fr. 11'772.55 zurückzuzahlen.

P.________ lässt um Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ersuchen, während das Bundesamt für Gesundheit auf Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Unfallbegriff (Art. 6 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 1 UVV) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen hinsichtlich der Voraussetzungen für eine Wiedererwägung (BGE 127 V 469 Erw. 2c, 126 V 400 Erw. 2b, 122 V 21 Erw. 3a) und des Erfordernisses eines Rückkommenstitels - sei es der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision - für das Zurückkommen auf eine bereits anerkannte Leistungspflicht und die Rückforderung erbrachter Leistungen (BGE 129 V 110). Beizupflichten ist im Weiteren der Erwägung der Vorinstanz, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Bezug auf die Prüfung, ob das Ereignis vom 27. August 2002 als Unfall im Rechtssinne zu qualifizieren sei, nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), hingegen bezüglich der Erwägungen über die Voraussetzungen und die Rechtmässigkeit der Wiedererwägung zu beachten ist. Darauf wird verwiesen.

2.

Laut Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Zweifellosigkeit bedeutet, dass kein vernünftiger Zweifel daran möglich sein darf, dass eine Unrichtigkeit vorliegt; es ist ein einziger Schluss - eben derjenige auf eine Unrichtigkeit - möglich (vgl. BGE 125 V 393; Ulrich Kieser, Kommentar zu Art. 53 ATSG, N 20).

3.

3.1 In Änderung der bis dahin geltenden Rechtsprechung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 129 V 110 erkannt, dass nach Ablauf einer Zeitspanne, die der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht, die Verwaltung in einer unbeanstandet gebliebenen faktischen Verfügung zugesprochene Versicherungsleistungen nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision zurückfordern kann.

Vorliegend hat die Beschwerde führende Unfallversicherung ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 17. September 2002 formell anerkannt. Darüber hinaus hat sie auch durch die Bezahlung der nunmehr zurückgeforderten Fr. 11'772.55 als Taggeldleistungen faktische Leistungsverfügungen erlassen. Die Vorinstanz hat daher in Anwendung der zitierten Rechtsprechung zu Recht erkannt, dass es für die Rückforderung eines Rückkommenstitels bedarf.

3.2 Die Beschwerdeführerin liess den Unfall nach der anfänglichen Anerkennung des Leistungsanspruchs durch die Firma S.________ AG näher abklären. Dabei wurden der Versicherte, sein Arbeitgeber und verschiedene Mitarbeiter über den Unfallhergang befragt. Der Beschwerdegegner gab dabei zu Protokoll, er sei am 27. August 2002 um ca. 21.30 Uhr nach dem Reinigen der Abzugshaube mit dem Ärmel an einem Haken hängen geblieben und habe dabei das Gleichgewicht verloren und sein linkes Knie am Kochherd angeschlagen. Er erinnerte sich am 14. November 2002 anlässlich der Befragung nicht mehr genau, wie er auf den Boden gestürzt, insbesondere, ob er auf die Seite oder direkt auf den Rücken gefallen sei und wie er sich seinen linken Knöchel verletzt habe. Am Folgetag habe er vorerst wieder die Arbeit aufgenommen, wegen anhaltenden Schmerzen habe er aber um ca. 14.00 Uhr die Notfallstation des Tiefenauspitals aufgesucht. Keine der weiteren befragten Personen gaben an, das Ereignis direkt mitverfolgt zu haben oder konnten dazu nähere Angaben machen.

3.3

3.3.1 Da die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision nicht gegeben sind, kann die Rückforderungsverfügung nur geschützt werden, wenn diejenigen einer Wiedererwägung vorliegen. Damit muss die urspüngliche Anerkennung der Leistungspflicht zweifellos unrichtig gewesen sein. Das kantonale Gericht schliesst insbesondere angesichts verschiedener Arztzeugnisse, welche bestätigen, dass sich die geklagten Beschwerden objektivieren lassen und als Folge des Unfalls anzusehen seien, eine zweifellose Unrichtigkeit und damit eine Wiedererwägung aus.

3.3.2 Vorab ist festzuhalten, dass das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit - als Schranke für ein wiedererwägungsweises Zurückkommen auf eine formell rechtskräftige Leistungszusprechung - rechtsprechungsgemäss so zu handhaben ist, dass die Wiedererwägung nicht zum Instrument einer voraussetzungslosen Neuprüfung von Dauerleistungen wird, zumal es nicht dem Sinn der Wiedererwägung entspricht, laufende Ansprüche zufolge nachträglicher besserer Einsicht der Durchführungsorgane jederzeit einer Neubeurteilung zuführen zu können. Mag eine gesetzeswidrige Leistungszusprechung dann, wenn sie auf Grund falscher oder unzutreffender Rechtsregeln erlassen wurde oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden, in der Regel als zweifellos unrichtig gelten (BGE 103 V 128 Erw. a; ARV 1996/97 Nr 28 S. 158 Erw. 3c), so kann das Gleiche nicht gesagt werden, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen (beispielsweise der Invalidität nach Art. 28 IVG) liegt, deren Beurteilung in Bezug auf gewisse Schritte und Elemente (z.B. Schätzungen, Beweiswürdigungen, Zumutbarkeitsfragen) notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung solcher Anspruchsvoraussetzungen vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung darbot (BGE 125 V 389 f. Erw. 3 mit Hinweisen), als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus (Urteil L. vom 28. Juli 2005, I 276/04, Erw. 5.1 mit Hinweisen).

3.3.3 Die von der Firma S.________ AG protokollierten Zeugenaussagen zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass keiner der Befragten genaue Auskunft über das Geschehen machen kann. Damit erscheint es unmöglich, die Sachverhaltsdarstellung des Versicherten als zweifellos unrichtig zu qualifizieren. Ob man den Schilderungen des Beschwerdegegners glauben schenken will oder ob man es mit der Beschwerdeführerin als nicht überwiegend wahrscheinlich erachtet, dass sich am 27. August 2002 ein Unfallereignis im Rechtssinne ereignet hat, unterliegt einem erheblichen Ermessensspielraum. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird dargetan, die verschiedenen Arztberichte, welche von durch den Unfall verursachten, zu objektivierenden Beschwerden ausgehen, würden das Ereignis selbst nicht beweisen. Damit verkennt die Beschwerdeführerin den Umstand, dass bei der vorliegenden Sachlage und Rollenverteilung kein Unfall bewiesen werden muss. Vielmehr hat sie selbst mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit - also zweifellos - nachzuweisen, dass kein Unfall geschehen ist. Das gelingt ihr nach der Aktenlage nicht, weshalb die Rückforderung der bereits ausbezahlten Taggelder scheitert.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die SWICA hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 14. Dezember 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: