[AZA 7]
U 246/01 Vr
IV. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiber Jancar
Urteil vom 17. Dezember 2001
in Sachen
M.________, 1960, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Robert Geisseler, Badenerstrasse 21, 8004 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1960 geborene M.________ arbeitete seit 1. November 1994 als Lagermitarbeiter bei der Firma P.________ AG und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 11. Januar 1996 stürzte beim Entladen eines Lastwagens ein ca. 700 kg schwerer Computerschrank von der Hebebühne auf sein rechtes Bein, wobei er sich folgende Verletzungen zuzog: eine Fraktur des Ramus inferior ossis pubis mit Verdacht auf nichtdislozierte Fraktur des Ramus superior ossis pubis rechts, eine vordere Kreuzbandruptur rechts, eine Abrissfraktur aus dem posterioren medialen Tibiaplateau und Bone-bruise posterior laterales Tibiaplateau, eine Fibulaköpfchenfraktur rechts sowie eine offene Malleolarluxationsfraktur rechts. In der Folge entwickelte sich eine posttraumatische Anpassungsstörung mit Anzeichen einer Persönlichkeitsveränderung. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung). Nach Beizug verschiedener Arztberichte und kreisärztlicher Untersuchungen sprach sie dem Versicherten ab 1. Juli 1998 eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 25 %, eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 30 % sowie eine Abfindung von Fr. 68'328.- zu (Verfügung vom 12. Mai 1998). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies sie nach Beizug eines Berichts der Medizinischen Klinik des Spitals X.________ (vom 30. November 1998) und eines Gutachtens des Dr. med. S.________, Spezialarzt Psychiatrie und Psychotherapie (vom 5. Juni 1999), mit Entscheid vom 1. Juli 1999 ab.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach Beizug der IV-Akten mit Entscheid vom 29. Mai 2001 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die SUVA anzuweisen, ihm ab 1. Juli 1998 eine Rente für eine Erwerbsunfähigkeit von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mehr als 30 % zuzusprechen; eventuell sei die Sache an die SUVA zurückzuweisen und diese zu verpflichten, ein umfassendes neutrales medizinisches Gutachten zur Frage der bleibenden unfallbedingten physischen und psychischen Beeinträchtigungen, der Arbeitsunfähigkeit und der Integritätseinbusse einzuholen und hierauf eine neue Verfügung zu erlassen. Der Versicherte legt einen Bericht der Neurologischen Klinik des Spitals Y.________ vom 14. Juni 2001 auf.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Stellungnahme verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über den Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG), den Begriff der Invalidität (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG), die Invaliditätsbemessung bei Erwerbstätigen nach der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG; BGE 104 V 136 Erw. 2a und b; vgl. auch BGE 114 V 313 Erw. 3a), den Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes (BGE 110 V 276 Erw. 4b; ZAK 1991 S. 320 Erw. 3b), die Abfindung (Art. 23 UVG; BGE 107 V 240 Erw. 2a, 103 V 83; vgl. auch RKUV 1995 Nr. U 222 S. 150 Erw. 3b/bb), die Integritätsentschädigung im Allgemeinen (
Zu ergänzen ist Folgendes: Nach der Rechtsprechung ist bei Neurosen davon auszugehen, dass die Abfindung nach Art. 23 UVG in der Regel das geeignete therapeutische Mittel darstellt, um dem Versicherten zur Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit zu verhelfen. Aufgrund dieser (auf immer wieder bestätigte ärztliche und unfalladministrative Erkenntnisse abgestützten) Erfahrungsregel braucht nicht in jedem Einzelfall näher geprüft zu werden, ob die Abfindung tatsächlich geeignet ist, den gesetzlich vorausgesetzten Zweck zu erreichen. Ob eine Ausnahme von der Erfahrungsregel vorliegt, ist nur dann durch eine psychiatrische Begutachtung näher abzuklären, wenn erhebliche Zweifel darüber bestehen, ob die Erledigung der Versicherungsansprüche tatsächlich zu einer Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit zu führen vermag. Eine Ausnahme von der Erfahrungsregel ist dann anzunehmen, wenn im Einzelfall durch eine ganz eindeutige, allgemein geltender Lehrmeinung entsprechende Beurteilung eines Psychiaters bestätigt wird, dass die Abfindung den erwähnten therapeutischen Zweck nicht erreichen wird (BGE 107 V 241; RKUV 1995 Nr. U 221 S. 114, unveröffentlichte Erwägung 2b des Entscheides vom 31. März 1994).
Die Ausrichtung einer Kapitalabfindung neben einer Rente (BGE 100 V 17) ist nur tunlich, wenn die organischen Schäden von ihrer Natur her von den psychischen Schäden unabhängig sind und nicht dasselbe Organ betreffen. Sobald organische Schäden und psychische Schäden eng zusammenhängen, hat eine Kapitalabfindung in der Regel nicht den von Art. 23 UVG bezweckten Effekt (Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2. Aufl., Zürich 1995, S. 134 mit Hinweis auf die Rechtsprechung).
Gemäss Art. 36 Abs. 4 UVV werden voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens angemessen berücksichtigt (Satz 1); Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Satz 2).
2.- Streitig und zu prüfen ist als Erstes die Arbeitsfähigkeit und damit die Feststellung des trotz Gesundheitsschadens noch erzielbaren Einkommens (Invalideneinkommen).
a) In somatischer Hinsicht ist Folgendes festzuhalten: Zwischen den Austrittsberichten der Rehaklinik Bellikon vom 13. November 1997 und demjenigen vom 11. Dezember 1997 besteht trotz gleicher Diagnose eine unterschiedliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit. Im ersten Bericht verneinte die Klinik nämlich aufgrund der somatisch bedingten posttraumatischen Störungen mit funktionellen Defiziten und weiterer Therapiebedürfnisse eine verwertbare Arbeitsfähigkeit, während sie im zweiten, nur einen Monat später erstellten Bericht vorwiegend sitzende industrielle Tätigkeiten als zumutbar erachtete, obwohl sie gleichzeitig ausführte, der Aufenthalt bei ihr mit intensiver Physiotherapie und mehrmaligen Konsilien habe keine Verbesserung gebracht. Zudem besteht ein Widerspruch zwischen dem Bericht des Dr. med. W.________ vom 5. Juli 1997, der eine Arbeit mit wechselseitiger Belastung für angebracht hielt, und dem Bericht des Kreisarztes Dr. med. L.________, FMH für Chirugie, vom 16. Februar 1998, der eine wechselbelastende Tätigkeit ausschloss. Hinzu kommt der Bericht des Spitals Y.________ vom 14. Juni 2001, in welchem für die Zeit "seit dem Unfall" unfallbedingte Beschwerden aufgeführt sind, die in den obgenannten Berichten nicht beschrieben wurden (Ausstrahlungstendenz der Fuss-/Unterschenkelschmerzen über die gesamte rechte Körperseite bis in den HWS-Bereich; Taubheitsgefühl über die ersten 3 Zehen, den Fussrücken sowie die vordere und laterale Seite des Unterschenkels; tendenzielle proximale Ausstrahlung der Beckenschmerzen entlang der Wirbelsäule bis in den HWS-Bereich; generalisiertes Weichteilschmerzsyndrom, Kettentendinosen bei Fehlstatik). Auch wenn dieser Bericht knapp 2 Jahre nach Erlass des Einspracheentscheides (1. Juli 1999) erstellt wurde, ist er geeignet, die Beurteilung bezogen auf den damaligen Zeitpunkt zu beeinflussen (BGE 99 V 102 mit Hinweisen). Denn der Bericht des Dr. med. L.________, auf den die SUVA abstellte, datiert 1 Jahr und 5 Monate vor dem Einspracheentscheid und war damit nicht mehr aktuell. Es ist mithin auch nicht auszuschliessen, dass die von Dr. med. W.________ am 6. Juni 2000 festgestellte Verschlechterung der Gesamtsituation (zumindest teilweise) bereits bei Erlass des Einspracheentscheides vorhanden war. Denn auch Dr. med. S.________ führte im Gutachten vom 5. Juni 1999 zwar aus, dass vom psychischen Zustand her alle körperlich zumutbaren Arbeiten zu 50 % zumutbar seien, fügte aber an, dass in Anbetracht der gesamten gesundheitlichen Situation eine Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit zum jetzigen Zeitpunkt und in absehbarer Zukunft nicht realisierbar sein werde.
b) Angesichts dieser Unklarheiten und Widersprüche ist eine abschliessende Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und somit des Invaliditätsgrades aus somatischer Sicht nicht möglich. Eine neue Gesamtbeurteilung der medizinischen Situation unter Einbezug aller relevanten medizinischen Unterlagen erweist sich deshalb als unumgänglich. Notwendig ist eine differenzierte Stellungnahme zum Umfang der Arbeitsunfähigkeit in den in Betracht fallenden Erwerbstätigkeiten. Danach wird die SUVA über den Rentenanspruch neu verfügen (vgl. auch Erw. 3b hiernach).
3.- Im Weiteren ist zu prüfen, ob die SUVA dem Versicherten für die psychischen Folgen des Unfalles zu Recht gestützt auf Art. 23 UVG eine Abfindung zugesprochen, oder ob er Anspruch auf eine höhere Invalidenrente hat.
a) Gemäss dem Gutachten des Dr. med. S.________ vom 5. Juni 1999 leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumatischen Anpassungsstörung mit Anzeichen einer Persönlichkeitsveränderung. Im massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheides bestanden erhebliche Zweifel, ob er durch die Ausrichtung einer Abfindung (vorbehältlich der somatisch bedingten Erwerbsunfähigkeit) wieder erwerbsfähig würde. Denn zum einen brachte die beim Psychiater Dr. med. H.________ ab Januar 1998 durchgeführte Psychotherapie keine Besserung (Berichte des Kreisarztes Dr. med. L.________ vom 16. Februar 1998 und des Dr. med. H.________ vom 3. April 1998; Gutachten des Dr. med. S.________ vom 5. Juni 1999). Und wenn auch Dr. med. S.________ im Gutachten ausführte, dem Versicherten seien aus psychischer Sicht alle ihm körperlich zumutbaren Arbeiten zu 50 % zumutbar, musste er gleichzeitig einräumen, dass in Anbetracht der gesamten gesundheitlichen Situation eine Wiedereingliederung ins Erwerbsleben in absehbarer Zukunft nicht realisierbar sei.
Es bestand somit ein somatischer Gesundheitsschaden, der psychisch überlagert ist (Rumo-Jungo, a.a.O., S. 134). In dieser Situation hätte die SUVA gutachterlich abklären lassen müssen, ob die gesetzliche Voraussetzung der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit durch die Ausrichtung einer Abfindung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen) erfüllt ist. Tatsächlich hat keiner der beigezogenen Psychiater zu dieser Frage Stellung genommen. Zwar legte Dr. med. S.________ dar, es sei nicht damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden bis ans Lebensende im gleichen Ausmass bestehen bleiben würden, und gegen einen degressiven Verlauf seien keinen Gründe ersichtlich. Zur Frage der Wirkung einer Abfindung hat er sich indessen nicht geäussert. Die Sache ist daher zur Aktenergänzung (vorzugsweise zur Gutachtensergänzung durch Dr. med. S.________) an die SUVA zurückzuweisen.
b) Sollten die ergänzenden Untersuchungen ergeben, dass die Voraussetzungen zur Ausrichtung einer Abfindung nicht vorliegen, wird die SUVA die Frage des Umfangs der Arbeitsunfähigkeit aus somatischer und psychiatrischer Sicht im Rahmen einer interdisziplinären Begutachtung neu abzuklären und danach über den Rentenanspruch erneut zu verfügen haben (vgl. auch Erw. 2b hievor).
4.- Streitig ist schliesslich die Höhe des Anspruchs auf Integritätsentschädigung.
Diesbezüglich entsprechen der vorinstanzliche Entscheid und der Einspracheentscheid der SUVA vom 1. Juli 1999, welche auf die Einschätzung des Dr. med. L.________ vom 11. Februar 1998 verweisen, dem Gesetz, der Verordnung und den anwendbaren Richtlinien. Es liegen keine triftigen Gründe vor, die für den massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides eine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen liessen (Art. 132 lit. a OG; vgl. zur Ermessenskontrolle BGE 114 V 316 Erw. 5a mit Hinweisen).
Der Versicherte beruft sich insbesondere auf den Bericht des Spitals Y.________ vom 14. Juni 2001, wonach er zusätzlich zu den Feststellungen des Dr. med. L.________ an bewegungsabhängigen Schmerzen im Beckenbereich, vorwiegend rechts, auch mit tendenzieller proximaler Ausstrahlung entlang der Wirbelsäule bis in den HWS-Bereich, an einem generalisierten Weichteilschmerzsyndrom sowie an Kettentendinosen bei Fehlstatik leide. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Dr. med. L.________ am 11. Februar 1998 darlegte, die Hüftgelenksschmerzen beidseits, die Rückenschmerzen und eine wahrscheinlich retropatellare Knorpelschädigung am linken Knie seien teilweise als reversible Sekundärfolgen zu bezeichnen, teilweise wegen der Gesamtsituation in ihrer invalidisierenden Auswirkung heute noch nicht definitiv zu beurteilen. Angesichts der aufgrund psychosomatischer Teilaspekte nicht definitiv und abschliessend beurteilbaren Gesamtsituation müsse die Schätzung des Integritätsschadens in ein bis zwei Jahren, insbesondere bezüglich des linken Kniegelenks und allfälliger Sekundärschädigungen, überprüft und möglicherweise korrigiert werden. SUVA und Vorinstanz führten denn auch aus, die bisherige Schätzung des Integritätsschadens sei nicht definitiv. Dabei ist die SUVA zu behaften und sie wird im Rahmen der Neuüberprüfung der Integritätsentschädigung auch den Bericht des Spitals Y.________ vom 14. Juni 2001 mit zu berücksichtigen haben.
5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die SUVA dem Beschwerdeführer eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 29. Mai 2001 und
der Einspracheentscheid vom 1. Juli 1999 aufgehoben
und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen,
damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen,
über die Invaliditätsleistungen neu verfüge.
Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
Parteientschädigung von Fr. 2250.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV.Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 17. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Der Gerichtsder
IV. Kammer: schreiber: