Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 7/03

Urteil vom 12. August 2003

II. Kammer

Besetzung

Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiber Flückiger

Parteien

D.________, 1977, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Dr. Michael Weissberg, Zentralstrasse 47, 2502 Biel/Bienne,

gegen

Wincare Versicherungen, Rechtsdienst, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 29. November 2002)

Sachverhalt:

A.

D.________ wurde 1977 mit einer Spina bifida geboren. Er ist bei der Wincare Versicherungen obligatorisch krankenpflegeversichert.

Mit Schreiben vom 30. Juni 1997 lehnte es die Wincare ab, die Kosten eines Konsiliums sowie einer eventuellen Operation durch Prof. S.________, Klinik G.________/D, zur Behandlung der Spina bifida zu übernehmen. Zur Begründung erklärte der Versicherer, die obligatorische Krankenpflegeversicherung decke die Kosten von Behandlungen im Ausland nur dann, wenn sie in Notfällen bei einem Auslandaufenthalt erbracht werden müssten.

Nachdem die fragliche Operation (Myelolyse und Celenresektion) im Februar 1998 in W.________/D vorgenommen worden war, lehnte es die Wincare mit Verfügung vom 22. Dezember 2000 ab, die entstandenen Kosten zu übernehmen. Daran hielt der Versicherer auf Einsprache hin mit Entscheid vom 27. Februar 2001 fest.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 29. November 2002).

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt D.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei festzustellen, dass er Anspruch auf Vergütung der Operationskosten habe.

Die Wincare schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 27. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.

2.

2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Pflicht des Versicherers, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten im Ausland durchgeführter Behandlungen zu übernehmen (Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV), zutreffend dargelegt. Richtig ist insbesondere, dass das Departement des Innern die in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehene Liste der Leistungen, deren Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, ohne dass der in Art. 36 Abs. 2 KVV geregelte Notfall gegeben wäre, bisher nicht erlassen hat, was einer Vergütung der Kosten solcher Behandlungen allerdings nicht zum Vornherein entgegen steht (BGE 128 V 75).

2.2 Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVV setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteile H. vom 23. Juni 2003, K 102/02, und K. vom 14. Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG]).

3.

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten der im Februar 1998 im Ausland durchgeführten Operation hat. Dies hängt nach dem Gesagten davon ab, ob es möglich und zumutbar gewesen wäre, dieselbe Operation in zweckmässiger Weise in der Schweiz vornehmen zu lassen.

3.1 Das kantonale Gericht hat zu Recht festgestellt, dass die Durchführung der in W.________ vorgenommenen Operation am Spital Z.________ möglich gewesen wäre. Dem Schreiben von Frau Dr. med. K.________, Oberärztin, vom 12. Juli 2000 ist zu entnehmen, dass an der Neurochirurgischen Klinik dieses Spitals pro Jahr ca. zehn Operationen aus diesem Spektrum vorgenommen würden. Auf die spezielle Operationsmethodik bei Patienten mit lumbosakraler Lipomeningomyelozele mit riesiger Celenkomponente, Arnold Chiari Typ I ohne Shunt-Einlage bzw. ohne Posteriorfossa-Dekompression seien zwischen 1996 bis Ende 1999 fünf Patienten entfallen. Es hätte somit die Möglichkeit bestanden, den Eingriff in der Schweiz vornehmen zu lassen. Das Bundesamt für Sozialversicherung hatte dem Beschwerdeführer auf dessen Anfrage hin am 14. April 1998 mitgeteilt, dass die fragliche Behandlung auch in der Schweiz durchgeführt werden könne, und zwar am Spital Z.________ sowie am C.________. Ebenso gelangte die Vorinstanz mit Recht zum Ergebnis, es bestünden keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Annahme, dass die Operation im Spital Z.________ mit erheblich höheren, wesentlichen Risiken verbunden gewesen wäre als deren Durchführung in W.________.

3.2 Die in Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Argumente sind nicht geeignet, die vorinstanzliche Beurteilung in Frage zu stellen. Zunächst geht aus der Bestätigung von Frau Dr. med. K.________ vom 12. Juli 2000 hervor, dass derartige Operationen ohne Shunt-Einlage durchgeführt wurden. Auch Prof. B.________ führt in seiner Stellungnahme vom 30. August 2001 aus, eine Shunt-Einlage (eine Druckentlastung in die Hirnventrikel durch künstliche Ableitung in den Bauchraum) habe beim Beschwerdeführer nicht zur Diskussion gestanden. Dieser habe keinen Hydrocephalus, weshalb eine Shunt-Einlage an der Situation des Rückenmarks/der Nervenwurzeln absolut nichts geändert hätte. Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass die Operation im Spital Z.________ - ebenso wie in W.________ - ohne Shunt-Einlage vorgenommen worden wäre. Wohl geht aus den Schreiben des Prof. B.________ vom 13. Mai und 29. Oktober 1998 an das BSV sowie seiner Stellungnahme vom 30. August 2001 hervor, dass er die Klinik G.________ hinsichtlich der Vornahme der Operation für geeigneter hält als das Spital Z.________. Er verweist dabei namentlich darauf, dass es sich um einen sehr anspruchsvollen neurochirurgischen Eingriff handle, welchen die hiesigen Ärzte nur selten vorzunehmen hätten. Eine Behandlung in W.________ sei auf Grund der grösseren Erfahrung der dortigen Ärzte vorzuziehen. Eine Unzumutbarkeit der Behandlung am Spital Z.________ in dem Sinne, dass die Vornahme der Operation mit erheblich höheren, wesentlichen Risiken verbunden gewesen wäre als in W.________, ist damit jedoch nicht hinreichend dargetan. Der Umstand, dass die Klinik in W.________ über mehr Erfahrung verfügt als die entsprechenden schweizerischen Institute, genügt nach der Rechtsprechung (Erw. 1.2 hievor am Ende) nicht, um die Operation zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland vorzunehmen zu lassen.

4.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 12. August 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Vorsitzende der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: