Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 8/04
Urteil vom 14. Juni 2004
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
H.________, 1959, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno Häfliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern,
gegen
Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern
(Entscheid vom 3. Dezember 2003)
Sachverhalt:
A.
Die 1959 geborene H.________ leidet an Diabetes. Sie ist mit einer Insulinpumpe eingestellt und benötigt Teststreifen für die Messung des Blutzuckers. Zwecks Abklärung des Bedarfs an Messstreifen holte der Krankenversicherer von H.________, die Öffentliche Krankenkasse (ÖKK) Luzern, beim behandelnden Arzt (Dr. med. A.________, Innere Medizin FMH) eine Auskunft ein. Hiezu nahm ihr Vertrauensarzt (Dr. med. S.________) Stellung. Mit Verfügung vom 13. Januar 2003 teilte die ÖKK Luzern H.________ mit, aus Gründen der Wirtschaftlichkeit könnten maximal 2500 Glucotrend BZ-Messstreifen pro Jahr durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 26. Februar 2003 fest.
B.
Die Beschwerde der H.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 3. Dezember 2003 ab.
C.
H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die ÖKK Luzern (seit 1. Januar 2004: Xundheit, Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz) habe die Kosten für täglich mindestens acht Glucotrend BZ-Messstreifen zu übernehmen.
Die Xundheit verzichtet auf eine Stellungnahme und einen bestimmten Antrag zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit reicht keine Vernehmlassung ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die vom Krankenversicherer auf maximal 2500 im Jahr festgesetzte Anzahl zu vergütender Teststreifen für die Blutzucker-Messung im Wesentlichen auf Grund der mit der Vernehmlassung eingereichten Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. S.________ vom 6. Mai 2003 bestätigt. Danach sei ein Verbrauch von mehr als vier Teststreifen pro Tag absolut gegeben. Hingegen seien acht Messungen täglich nicht mehr zweckmässig. Im Sinne einer Begrenzung der Messstreifen auf 2500 im Jahr oder durchschnittlich 6,8 pro Tag seien auch die Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. med. A.________ im Bericht vom 25. November 2002 zu verstehen. Die beiden Arztmeinungen seien nachvollziehbar und begründet. Weitere Abklärungen erübrigten sich.
1.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, auf die Stellungnahme des Dr. med. S.________ vom 6. Mai 2003 könne aus formellen und materiellen Gründen nicht abgestellt werden. Die Aussagen des Vertrauensarztes weckten ernstliche Zweifel an seiner Unvoreingenommenheit. Im Weitern gehe es nicht an, den Äusserungen eines Allgemeinmediziners (Dr. med. S.________) höhere Beweiskraft beizumessen als der Meinung eines international anerkannten Diabetologen (Dr. med. A.________). Entgegen dem kantonalen Gericht liessen sich die Ausführungen des behandelnden Facharztes im Bericht vom 25. November 2002 nicht in dem Sinne verstehen, mehr als durchschnittlich 6,8 Blutzuckermessungen pro Tag seien nicht erforderlich. Im Gegenteil habe Dr. med. A.________ mit Schreiben vom 22. Januar 2004 erklärt, die Beschwerdeführerin benötige auf Grund ihrer individuellen Situation durchschnittlich acht Teststreifen pro Tag.
2.
2.1 Der Anspruch auf Vergütung der Blutzucker-Messstreifen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist im Grundsatze zu Recht unbestritten (vgl. zur Rechtslage ab 1. Januar 2004 die Mittel- und Gegenstände-Liste [MiGeL] im Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]).
2.2 Eine mengenmässige Limitierung der Messstreifen im Sinne von Art. 22 KLV, erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV, besteht nicht. Die maximale Anzahl der jährlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Messungen bestimmt sich somit einzig nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG.
Ärztlich verordnete, der Untersuchung oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienende Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG) sind wirksam, wenn sie objektiv den mit der Massnahme angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung erwarten lassen (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Die Zweckmässigkeit der Leistung beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am Behandlungsziel (BGE 127 V 146 Erw. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit betrifft das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wenn im konkreten Fall verschiedene wirksame und zweckmässige Formen und/oder Methoden der Behandlung der Krankheit in Betracht fallen (BGE a.a.O.). Wo keine oder zumindest keine kostengünstigere Alternative besteht, beurteilt sich die Wirtschaftlichkeit nach der Höhe der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilungserfolg unter dem Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2d mit Hinweisen).
2.3 Bei der Prüfung der Voraussetzungen für eine Vergütung von Leistungen nach Art. 25 ff. KVG zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kommt den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen der Versicherer grosse Bedeutung zu. Sie üben indessen lediglich eine im Wesentlichen auf medizinische Fragen konzentrierte Beratungs- und Kontrollfunktion aus. Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen sind nicht Interessenvertreter weder der Versicherer oder Leistungserbringer noch der Versicherten. Ihr «Urteil» hat nicht die Bedeutung einer conditio sine qua non für die Vergütung einer Leistung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (
2.4
2.4.1 Der behandelnde Arzt Dr. med. A.________ führt in dem im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Fax-Schreiben vom 22. Januar 2004 an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin u.a. aus, die Häufigkeit der Blutzuckermessung werde durch die individuellen Bedingungen einer Patientin und durch die aktuelle Stoffwechselsituation bedingt. Dazu brauche es bei der Versicherten (einer psychisch labilen und durch schwere Blutzucker-Entgleisungen gezeichneten Person) in dieser Zeit zur Verhinderung einer Ketoazidose oder einer Hypoglykämie durchschnittlich acht Messungen pro Tag. Im Schreiben vom 25. November 2002 an den vertrauensärztlichen Dienst des Krankenversicherers hatte Dr. med. A.________ ausgeführt, der Teststreifenverbrauch sei tatsächlich hoch. Er habe mit der Patientin mehrfach darüber gesprochen. Da der Diabetes sehr labil sei und sie früher schwerste Hypoglykämien mit längeren Ohnmachten gehabt habe, fühle sie sich innerlich genötigt, gehäuft ihren Blutzucker zu testen. Sie habe panische Angst, in eine Unterzuckerung zu kommen. Richtigerweise kontrolliere die Patientin deshalb jeweils vor einer Autofahrt und während ihrer Teilzeitarbeit als Kassiererin den Blutzucker.
Der Vertrauensarzt hat die Aussagen des Dr. med. A.________ im Bericht vom 25. November 2002 in dem Sinne interpretiert, dass auch der behandelnde Arzt den Teststreifenverbrauch als zu hoch erachte. Es sei ihm indessen trotz mehrmaligem Versuch nicht gelungen, mässigend auf die Patientin einzuwirken, was er mit dem Hinweis auf ihre grossen Ängste erkläre. Diese Interpretation muss auf Grund des Schreibens des Dr. med. A.________ vom 22. Januar 2004 als unzutreffend bezeichnet werden.
2.4.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird insoweit richtig vorgebracht, dass dem behandelnden Arzt bei seinen diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen ein Ermessensspielraum zusteht. In diesen ist von den rechtsanwendenden Organen und Behörden nur mit Zurückhaltung einzugreifen. Sodann haben von Ärzten und Ärztinnen selber durchgeführte oder verordnete Behandlungen die Vermutung für sich, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein (BGE 129 V 170 unten mit Hinweis). Diese Grundsätze kommen vorliegend insofern zum Tragen, als laut Dr. med. A.________ die «notwendige Messhäufigkeit (...) durch den Alltag des Patienten bestimmt und nicht vom Diabetologen fix verordnet» wird (Schreiben vom 22. Januar 2004). Diese individuellen Bedingungen können von Person zu Person ganz verschieden sein, werden indessen vom Facharzt überwacht, der entsprechende Blutzuckermessungen anordnet. Bei der Beschwerdeführerin sind es insbesondere die Arbeit als Kassiererin, die Besorgung des Haushalts, die Benützung des Autos für Erledigungen, Ausflüge und die regelmässigen Arztbesuche sowie die für eine Diabetikerin wichtige körperliche Betätigung (tägliches Spazierenführen des Hundes). Der Bedarf an täglichen Blutzuckermessungen im Rahmen der Insulinpumpentherapie wird sich daher kaum je hinreichend sicher bestimmen lassen. Ebenso wenig ist der Nachweis zu erbringen, dass alle vorgenommenen Messungen aus medizinischer Sicht effektiv auch notwendig waren.
2.5 Aus dem Gesagten folgt, dass es grundsätzlich nicht angezeigt ist, bei Diabetikern, insbesondere bei denjenigen, die auf die regelmässige Zuführung von Insulin angewiesen sind (z.B. Einstellung mit einer Insulinpumpe), einen Richtwert für die Anzahl der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung jährlich höchstens zu vergütenden Teststreifen für die Blutzuckermessungen festzulegen. Diese Versicherten können ihre Selbstverantwortung nur durch regelmässige Kontrollmessungen wahrnehmen. Die Häufigkeit wird durch den Facharzt bestimmt, dies auch im Hinblick darauf, einen möglichst normalen Blutzuckerspiegel über 24 Stunden herbeizuführen, um Spätkomplikationen zu vermeiden (vgl. RKUV 1991 Nr. K 861 S. 65 Erw. 2a). Dabei haben Facharzt und versicherte Person zu beachten, dass im Rahmen der auch im Bereich der sozialen Krankenversicherung geltenden Schadenminderungspflicht (zur Publikation in BGE 130 V vorgesehenes Urteil B. vom 30. April 2004 [K 95/01] Erw. 6.2.2.2) der Messstreifenverbrauch grundsätzlich auf das zumutbare Mass zu beschränken ist.
3.
Im vorliegenden Fall ist gestützt auf die Bestätigung des Facharztes erstellt, dass die Beschwerdeführerin, die einen sehr labilen Diabetes aufweist, auf Grund ihrer individuellen Lebensumstände täglich durchschnittlich acht Blutzucker-Messungen vornehmen muss. Die Kosten für die hiefür benötigten Teststreifen sind nach dem Gesagten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
4.
Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG sowie Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 3. Dezember 2003 sowie der Einspracheentscheid der ÖKK Luzern vom 26. Februar 2003 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung von täglich bis zu acht Messstreifen hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 14. Juni 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: