Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 47/03

Urteil vom 16. Juni 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

M.________, 1993, Beschwerdegegner, vertreten durch seine Eltern P.________ und E.________,

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 25. März 2003)

Sachverhalt:

A.

M.________, geboren 1993, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenpflegeversichert. Die Kinderärztin S.________ verordnete ihm am 2. Juli 2001 aufgrund einer Tonusstörung mit Problemen beim Schreiben und Basteln eine ambulante Ergotherapiebehandlung im Zentrum X.________. Mit Schreiben vom 10. Dezember 2001 lehnte die Concordia die Übernahme der entstandenen Therapiekosten ab, da keine Krankheit im Sinne des KVG vorliege. Nach Ueberprüfung der medizinischen Unterlagen durch ihren Vertrauensarzt Dr. med. Y.________, hielt sie mit Verfügung vom 2. Mai 2002 an ihrem Standpunkt fest und bestätigte diesen mit Einspracheentscheid vom 2. Juli 2002.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 25. März 2003 gut und verpflichtete die Versicherung, an die Kosten der Ergotherapie die gesetzlichen und statutarischen Leistungen zu erbringen.

C.

Die Concordia führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides seien die Verfügung vom 2. Mai 2002 und der Einspracheentscheid vom 2. Juli 2002 zu bestätigen.

Die Vorinstanz und M.________, vertreten durch seine Eltern, schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 2. Juli 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt, sind die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).

2.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Concordia die Kosten für die von S.________ verordnete Ergotherapie zu übernehmen hat.

3.

3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgeführt werden, welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf ärztliche Anordnung hin und in selbstständiger Weise sowie auf eigene Rechnung Leistungen erbringen, gehören unter anderem Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b KVV). Gemäss Art. 6 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in der Ergotherapie, sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zürich 1998, S. 163). Allgemein gilt im Krankenversicherungsrecht, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, welcher sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen). Demnach ist es letztlich Aufgabe des Sozialversicherungsgerichts, über die Leistungspflicht der Krankenversicherer zu entscheiden.

3.2 Laut der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation wird die "Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10) bei den psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S. 279 ff.; vgl. auch Warnke, Entwicklungsstörungen, in: Möller/Laux/Kapfhammer, Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin/Heidelberg/New York 2000, S. 1603 ff.).

3.3 In seiner neuesten Rechtsprechung hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht mit der Frage der Kostenübernahme der Ergotherapie bei einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10) auseinandergesetzt (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichte Urteile W. vom 29. März 2004 [K 35 und 36/02] und H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]). Dabei hat es festgehalten, dass diese motorischen Störungen bei Kindern häufig sind und leichten Entwicklungsstörungen in der Regel mit pädagogischen Massnahmen begegnet wird, welche - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer fallen. Die Behandlung einer motorischen Störung kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt; daraus ergibt sich, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt. Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsstörung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende Störung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen.

4.

Zu prüfen gilt es vorliegend, ob eine somatische Erkrankung des Versicherten im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV besteht.

5.

Die medizinische Aktenlage präsentiert sich wie folgt:

5.1 In der Verordnung vom 2. Juli 2001 gab S.________ als Diagnose "Tonus beim Schreiben. Probleme beim Schreiben und Basteln" an. Zur nachträglichen Anfrage der Versicherung, welche somatische Krankheit vorliege, hielt sie mit Schreiben vom 12. November 2001 fest, eine Tonusregulationsstörung mit erschwertem Schreiben und erwähnte die Klassifikation F 82, ICD-10. In einem ergänzenden Schreiben vom 14. Januar 2002 sprach sie als Grund für die Ergotherapieanordnung von "zu hohem Druck und Verkrampftheit beim Schreiben" und vermerkte eine generelle Ablehnung aller Kinderergotherapien mit F82, ICD-10 durch die Beschwerdeführerin.

Im Scoreblatt vom 7. Februar 2002 wurden von der behandelnden Kinderärztin deutliche Abweichungen gegenüber dem üblichen Niveau bei der Visuomotorik (Score 2 Punkte) angegeben. Zudem wurden neben gewissen neurologischen Auffälligkeiten (Score je 1 Punkt) weniger erhebliche Störungen der Selbständigkeit beim Umgang mit Alltags- und Haushaltgegenständen sowie der Feinmotorik und Handlungsfähigkeit (insbesondere der Finger- und Handgelenksbewegungen, des Körperschemas und der Geschicklichkeit/Zielsicherheit) und psychosomatische Störungen (Score je 1 Punkt) erwähnt.

5.2 Dr. med. Y.________, Vertrauensarzt der Concordia, hielt demgegenüber in seinen Schreiben vom 8. Februar 2002 und 28. Juni 2002 dafür, den Störungen des Kindes komme kein Krankheitswert zu, da bei der gezeigten Symptomatik von keiner schwerwiegenden Entwicklungsbeeinträchtigung der motorischen Koordination gesprochen werden könne.

6.

6.1 Die Vorinstanz vertritt die Auffassung, die Verordnung von Ergotherapie sei auf Grund einer somatischen Erkrankung des versicherten Kindes indiziert. Aber auch das Scoreblatt lasse darauf schliessen, dass von schwerwiegenden Beeinträchtigungen der Entwicklung des Kindes gesprochen werden müsse.

6.2 Dieser Einschätzung kann nicht gefolgt werden. Einmal liegt entgegen der Annahme der Vorinstanz keine Diagnose für eine somatische Krankheit vor. In ihrer Erstdiagnose sprach S.________ einzig vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausführungen dazu zu machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross wäre und auf welche körperliche Krankheit dies zurückzuführen sei. Auch in den weiteren Angaben der Ärztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen Störungen sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erwähnten Leiden kann in Uebereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.

6.3 Soweit überdies die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gestützt werden soll, fehlt es an einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination im Sinne der fachärztlichen Definition (vgl. Erw. 3.2 hievor). Einer Verkrampfung beim Schreiben allein kann kein Krankheitswert beigemessen werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen. Dass anderweitige Behandlungs- und Fördermassnahmen angezeigt sein mögen, ist bei der Beurteilung der Leistungspflicht nicht massgebend. Entgegen der Vorinstanz kann anhand der Akten nicht geschlossen werden, die behandelnde Ärztin habe die beim Beschwerdegegner vorliegenden Probleme beim Schreiben im konkreten Fall eindeutig auf den erhöhten Muskeltonus im Hals- Nackenbereich sowie der oberen Extremitäten zurückgeführt. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt, wurde von der Ärztin nicht unter B1 des Scoreblattes (u.a. Störung des Muskeltonus) eine 2 eingefügt, sondern unter D3 (Störungen der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit) insbesondere im Bereich der Visuomotorik. Überdies gilt festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit handelt, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit gemäss der neuesten Rechtsprechung des Eidgenössische Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil W. vom 29. März 2004 [K 35 und 36/02]). Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz für einen bestimmten Grad der Beeinträchtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsstörung bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und wie sich diese somatisch äussert, ist näher zu begründen (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]). Ferner ist mit der Beschwerdeführerin den eigenen Ausführungen der verordnenden Kinderärztin im vorliegenden Fall eine grössere Bedeutung als dem erst später ausgefüllten Scoreblatt beizumessen.

6.4 Selbst wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 25. März 2003 aufgehoben.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 16. Juni 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.