Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
U 14/03
Sentenza del 28 luglio 2004
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Meyer, Gianella, supplente; Schäuble, cancelliere
Parti
A.________, Italia, ricorrente, rappresentato dall'avv. Massimo Macconi, Via Dogana Vecchia 2 - Via Nassa, 6900 Lugano,
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 25 novembre 2002)
Fatti:
A.
A.________, nato nel 1959, dipendente quale manovale generico della ditta G.________ e, in quanto tale, assicurato d'obbligo presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), in data 11 settembre 2000 è rimasto vittima di un infortunio professionale nel quale ha riportato una frattura sagittale obliqua della tuberosità calcaneare destra. In seguito si è manifestata una vistosa zoppia con importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale. Il caso è stato assunto dall'INSAI, che ha corrisposto le prestazioni di legge.
Esperite le proprie verifiche, preso atto in particolare delle conclusioni espresse dal proprio medico di circondario dott. C.________, l'assicuratore infortuni, con decisione 14 gennaio 2002, sostanzialmente confermata in data 5 aprile 2002 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato e dalla Helsana Assicurazioni in qualità di assicuratore malattia, ha negato con effetto immediato ogni ulteriore obbligo prestativo a dipendenza dell'infortunio in oggetto, ritenendo non essere più dato il necessario nesso di causalità con i disturbi lamentati al tallone.
B.
Contro la decisione su opposizione la Helsana Assicurazioni ha proposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendone l'annullamento e la condanna dell'INSAI ad erogare le prestazioni assicurative in relazione all'infortunio dell'11 settembre 2000 anche dopo il 14 gennaio 2002.
Con giudizio 25 novembre 2002 i primi giudici hanno respinto il gravame. In particolare, la Corte cantonale ha precisato, relativamente ai disturbi al calcagno destro lamentati dall'interessato, che gli specialisti intervenuti non erano riusciti ad oggettivare una componente di natura post-traumatica suscettibile di spiegare la sintomatologia accusata, motivo per cui lo stato valetudinario era da considerarsi ristabilito, atteso che le affezioni di cui A.________ si doleva erano completamente estranee all'infortunio del settembre 2000.
C.
L'assicurato, assistito dall'avv. Massimo Macconi, interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni. Chiede, in via principale, l'annullamento della decisione 5 aprile 2002 dell'INSAI e il riconoscimento di un'inabilità al lavoro del 100% causata dai postumi dell'infortunio 11 settembre 2000, con conseguente condanna dell'Istituto all'erogazione, anche dopo il 14 gennaio 2002, delle prestazioni di legge fino al ripristino della piena capacità lavorativa o all'assegnazione di una rendita d'invalidità. In via subordinata postula l'annullamento del giudizio cantonale ed il rinvio degli atti ai primi giudici per l'allestimento di una perizia giudiziaria che accerti la persistenza di un'incapacità lavorativa completa anche dopo il 14 gennaio 2002, nonché l'esistenza di un nesso causale fra i disturbi di cui egli continua a soffrire e l'infortunio. Dei motivi si dirà, se necessario, nei considerandi.
Chiamato a pronunciarsi, l'INSAI propone la conferma del giudizio cantonale, considerata l'assenza di postumi organici infortunistici dopo il 14 gennaio 2002, come risulterebbe dai molteplici accertamenti specialistici esperiti, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni (dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica), non si è espresso.
Pendente lite, il ricorrente ha trasmesso documentazione medica.
Diritto:
1.
1.1 Giusta l'art. 103 lett. a OG ha diritto di interporre ricorso di diritto amministrativo chiunque è toccato dalla decisione impugnata ed ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modificazione della stessa. Può essere tale ogni interesse di fatto o giuridico. Esso consiste nell'utilità pratica che l'accoglimento del ricorso apporterebbe al ricorrente oppure, in altri termini, nel fatto di evitare un pregiudizio di natura economica, ideale o materiale, che la decisione impugnata sarebbe altrimenti suscettibile di provocargli. L'interesse in questione deve essere diretto e concreto e la persona interessata deve fare valere un rapporto sufficientemente stretto con l'oggetto della lite, ciò che non si avvera se la stessa è toccata solo in maniera indiretta (DTF 127 V 3 consid. 1b, 82 consid. 3a/aa, 125 V 342 consid. 4a e i riferimenti ivi citati).
1.2 Il ricorrente fa valere di essere legittimato a ricorrere, benché non abbia impugnato la decisione su opposizione in sede cantonale, dato che il giudizio della precedente istanza è limitativo dei suoi diritti, essendo le pretese dedotte dalla LAINF riconducibili ad infortunio più estese di quelle erogate in applicazione della LAMal. Questi argomenti sono pertinenti (cfr. in senso convergente Peter Karlen, in: Geiser/Münch, editori, Prozessieren vor Bundesgericht, 2a ed., Basilea 1998, n. 3.34 e 3.36-3.38, pag. 101 segg.). Ne consegue che il gravame è ricevibile.
2.
2.1 Preliminarmente si pone la questione di sapere se i documenti medici prodotti agli atti dal ricorrente il 24 settembre 2003, in pendenza di causa, possano essere ritenuti ai fini del presente giudizio.
2.2 Ai sensi dell'art. 108 cpv. 2 OG (in relazione con l'art. 132 OG), l'atto ricorsuale deve contenere le conclusioni, i motivi, l'indicazione dei mezzi di prova e la firma del ricorrente o del suo rappresentante; devono essere allegati la decisione impugnata e i documenti indicati come mezzi di prova, se sono in possesso del ricorrente. Stante quanto precede, la produzione di nuovi mezzi di prova dopo la scadenza del termine di ricorso (
2.3 Ai sensi dell'art. 137 lett. b OG, in relazione con l'art. 135 OG, la revisione di una sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni è ammissibile, tra l'altro, quando l'istante, dopo la sentenza, ha conoscenza di fatti nuovi rilevanti o trova prove decisive che non aveva potuto fornire nella procedura precedente. La giurisprudenza ha più volte precisato che solo i fatti già esistenti all'epoca della procedura precedente, che già facevano parte di quella fattispecie, ma che non erano stati allegati poiché ancora non erano noti, malgrado tutta la diligenza, possono essere considerati fatti nuovi ai sensi dell'art. 137 lett. b OG. Inoltre, i fatti nuovi devono essere importanti, vale a dire di natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico corretto. Le prove devono servire a corroborare sia i fatti nuovi importanti che giustificano la revisione, sia dei fatti che, pur essendo stati conosciuti nella procedura precedente, non avevano potuto essere provati a discapito del richiedente. Se i nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. È decisiva la circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in un nuovo rapporto medico siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di fatto nuovi, dai quali risulti che le basi della pronunzia impugnata comportavano difetti oggettivi (DTF 127 V 358 consid. 5b).
2.4 Nel caso di specie, la nuova documentazione medica prodotta in pendenza di causa attesta per la prima volta un intervento di artrodesi sottoastragalica comportante l'innesto di un tassello osseo prelevato dall'epifisi distale della tibia. A detta del chirurgo che ha operato il ricorrente, l'intervento eseguito il 4 giugno 2003 sarebbe finalizzato a risolvere il problema del dolore, determinato dall'insufficienza dell'articolazione sotto-astragalica, con perdita della stabilità passiva, da mettere in relazione ad una patologia legamentosa post-traumatica riferita all'infortunio dell'11 settembre 2000.
Già si è detto, ora, che una prova è considerata concludente quando bisogna ammettere che essa avrebbe portato il giudice a statuire in modo diverso se egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. Orbene, l'intervento in questione era già stato prospettato dall'insorgente al momento della visita medica circondariale del 7 gennaio 2002. Nel relativo rapporto, il dott. C.________ ha in effetti rilevato come l'assicurato si fosse presentato all'esame con la proposta di un difficile intervento chirurgico, da eseguire in modo abbastanza urgente a livello dell'astragalo. Ne consegue, quindi, che la nuova documentazione non ha apportato quei fatti importanti, tali da mutare sostanzialmente l'assetto fattuale su cui poggia il giudizio cantonale. Questa Corte si determinerà pertanto sulla sola base degli atti già sottoposti al vaglio dei primi giudici.
3.
3.1 Dal profilo formale, le parti sostengono che mancherebbero agli atti, più precisamente nell'incarto dell'INSAI, la seconda pagina del documento n. 60 nonché il documento n. 77.
3.2 Le censure sollevate si rivelano infondate. Nonostante qualche imprecisione nella numerazione, l'incarto dell'INSAI è completo. Per quel che riguarda da un lato la seconda pagina del documento n. 60, cui allude l'Istituto nella sua risposta al gravame, essa è inserita, per certo erroneamente, dopo il certificato medico LAINF indicato quale documento n. 2 e prima del certificato medico contrassegnato come documento n. 3. Quanto invece al documento n. 77, cui fa riferimento il ricorrente in uno scritto 14 luglio 2003 da lui inoltrato in corso di procedura, è vero che nell'incarto dell'INSAI ne è indicata l'assenza. La mancanza comunque resta senza conseguenze, trattandosi di un semplice errore di numerazione dei documenti. Risulta infatti registrato, per mezzo di timbro, due volte il documento n. 73. Per contro non è stato rubricato, con numerazione manoscritta, l'attestato del dott. B.________ posto tra i numeri manoscritti 72 e 74, mentre un ulteriore certificato del citato sanitario è stato registrato in seguito con numerazione manoscritta 73 tra i documenti n. 75 e 76.
4.
4.1 Nel merito, oggetto della lite è il tema di sapere se sussista un nesso di causalità naturale e adeguata tra l'infortunio subito dall'assicurato l'11 settembre 2000 e i dolori persistenti al calcagno destro.
4.2 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame si applicano tuttavia le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 166 consid. 4b).
4.3 Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, i giudici di prime cure hanno esposto i principi disciplinanti la materia, evidenziando in particolare la necessità - indispensabile per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicuratore infortuni - di stabilire un nesso di causalità naturale, anche solo parziale, e adeguata tra l'evento infortunistico e il conseguente danno alla salute. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia rammentare che il requisito del nesso di causalità naturale è da considerarsi adempiutoqualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate).
5.
5.1 Nel caso di specie va rilevato che il ricorrente è stato sottoposto a molteplici esami medici e clinici. Dall'ampia documentazione agli atti emerge, in particolare, che il 1° dicembre 2000 è stato visitato dal dott. S.________ del servizio medico dell'INSAI, il quale ha evidenziato come radiologicamente il frammento calcaneare fosse consolidato e come non vi fosse nessun referto patologico a livello dell'articolazione sotto-astragalica, soggiungendo però che esisteva una discrepanza inspiegabile tra le emergenze oggettive e soggettive, atteso che l'interessato lamentava dolori tibio-tarsici a livello del tallone, specialmente al carico. Per il medico, il paziente era abile al lavoro nella misura del 50% a partire dal 18 dicembre 2000 e totalmente dal 2 gennaio 2001.
Sempre il 1° dicembre 2000 e il 10 gennaio 2001 sono stati esperiti accertamenti radiografici presso l'Istituto X.________. Essi hanno messo in evidenza una struttura ossea normale, con contenuto minerale soddisfacente, in stato dopo frattura del margine posteriore mediale del calcagno radiologicamente consolidata con solo modesto spostamento. Per il radiologo dott. V.________ astragalo e articolazione tibio-tarsica erano normali né si osservavano esiti di lesione traumatica o una significante incongruenza articolare.
Dall'indagine 21 dicembre 2000 del dott. T.________ dell'Ospedale I.________ è poi emersa una modesta tumefazione perimalleolare interessante in modo particolare i tendini dei peronei, il cui decorso era doloroso. Il medico ha inoltre accertato dolori e fitte sulla pianta del piede, specie all'inserzione della fascia plantare sul calcagno, con ripresa di zoppia, reintroducendo pertanto una incapacità lavorativa del 100% a partire dal 19 dicembre 2000 e almeno fino alla fine di quel mese.
Successivamente, l'11 gennaio 2001, il dott. C.________, medico di circondario dell'INSAI, dopo aver constatato discrepanze fra i disturbi invalidanti soggettivi e il referto oggettivo, preso atto del continuo dolore puntorio a livello del tallone destro e di un'importante varicosi alla gamba destra, ha ritenuto opportuno sottoporre l'assicurato ad un accertamento più dettagliato, mirato sulla zona dolente, tramite esame di risonanza magnetica. Egli comunque ha considerato che l'interessato fosse totalmente abile al lavoro a partire dal 12 gennaio 2001.
Il 15 gennaio seguente è stata quindi eseguita, dal dott. M.________, una prima risonanza magnetica la quale ha permesso di escludere alterazioni capsulo legamentose al mortaio tibio-tarsico e in sede sotto-astragalica, atteso che era presente una modesta quantità di versamento intra-articolare nel distretto tibio-astragalico in modesta entità senza segni di spandimento negli spazi extra-articolari. Secondo il dott. M.________, non vi erano significativi rimaneggiamenti di segnale da sofferenza edemigena nel contesto del midollo osseo dei segmenti scheletrici compresi in esame, né si apprezzavano segni di tenovaginalite lungo il decorso dei complessi miotendinei sia a livello flessore che a livello estensore.
In data 2 febbraio 2001 l'Ospedale B.________ ha poi sottoposto il ricorrente alla risonanza magnetica richiesta dall'INSAI. Dalla stessa si evincono "esiti di frattura della tuberosità calcaneare mediale, in via di consolidazione, con rima di frattura ancora evidente, senza comunque spostamenti rispetto all'esame di inizio gennaio".
Nel periodo dal 14 marzo al 6 aprile 2001 l'assicurato è stato ricoverato, su richiesta dell'INSAI, presso la Clinica di riabilitazione di Bellikon. Il rapporto 4 maggio 2001 dei dottori E.________, I.________ e R.________ ha evidenziato che l'interessato, nell'ambito della diagnosi funzionale, accusava dolori agli sforzi nella regione del calcagno destro, con irradiazione in sede laterale della gamba. I sanitari hanno ritenuto opportuno sottoporre l'interessato ad un esame neurologico, atteso che, non avendo riscontrato né condizioni radiologiche particolari né alterazioni degenerative, non si spiegavano oggettivamente le affezioni lamentate dal paziente. I periti hanno concluso - considerando che quest'ultimo non aveva più lavorato dopo l'infortunio professionale in questione - per un'incapacità lavorativa del 50% quale operaio edile, ritenuto che non esisteva necessità alcuna per ulteriori accertamenti diagnostici. Dal successivo esame clinico neurologico e dalla diagnostica aggiuntiva neurofisiologica, eseguiti dal dott. U.________, non è stato possibile oggettivare i disturbi lamentati dal paziente.
Il 31 agosto 2001 il ricorrente - sempre su richiesta dell'Istituto assicuratore - è poi stato sottoposto a visita peritale da parte del dott. H.________, capo-clinica della chirurgia del piede dell'Ospedale Z.________, per accertare se dal lato organico ci fossero delle lesioni post-traumatiche documentabili che precludessero l'uso normale del piede destro. Nell'esito il consulto non ha evidenziato una lesione post-traumatica a livello del calcagno, ma non ha nemmeno potuto escludere una possibile affezione neurologica nell'ambito del nervo tibiale, così come anche in parte del nervo surale. Per contro, secondo il perito, non era data la classica sindrome del tunnel tarsale.
Il 6 novembre 2001, a seguito del rapporto del dott. H.________, l'insorgente è stato sottoposto ad un esame neurologico presso l'Ospedale L.________, incaricato di stabilire se era documentabile una lesione lungo il decorso del nervo tibiale o surale della gamba destra. Il rapporto medico della dott. O.________ non ha rilevato segni di neuropatia nei nervi esaminati, ritenuto che anche clinicamente non esistevano chiari argomenti per una lesione neurogena, in assenza di deficit sensitivo-motori e segni irritativi sul decorso dei tronchi nervosi e visto il carattere locale dei dolori evocati dalla palpazione delle strutture osteotendinee e dei tessuti molli, chiaramente incrementati al carico ed associati ad edema delle parti molli.
L'ecografia del distretto tibio-tarsico destro del successivo 9 novembre, eseguita dal dott. M.________, ha poi messo in evidenza che nel recesso posteriore della giunzione astragalo-calcaneare si configurava sotto il mortaio tibio-tarsico componente cistica artrogenica dolente alla palpazione profonda, mentre non si riscontravano alterazioni al complesso legamentoso esterno né al tendine di Achille.
Infine, in data 22 novembre 2001, a seguito di un esame ecodoppler arterioso e venoso degli arti inferiori del 14 novembre 2001 a L.________, è stata effettuata, alla Clinica A.________, una nuova risonanza magnetica ad entrambe le gambe. L'esame non ha evidenziato né ematomi superficiali o profondi, né segni per rottura muscolare, né fratture da insufficienza, aree di algodistrofia, segni per osteomielite cronica o processi espansivi. Esisteva, per contro, una importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra.
5.2 L'8 gennaio 2002, il dott. C.________, dopo aver considerato tutti gli esami effettuati e preso atto che il ricorrente si sarebbe dovuto sottoporre a breve termine ad un difficile intervento chirurgico da eseguire a livello dell'astragalo, ha concluso per una capacità lavorativa del 50% dal 1° maggio 2001 e per una ripresa lavorativa al 100% a partire dall'8 gennaio 2001 (recte: 8 gennaio 2002), atteso che le affezioni lamentate erano completamente estranee all'infortunio del settembre 2000 e che non persisteva una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF. Su questa base l'INSAI ha emanato la decisione 14 gennaio 2002, confermata il 5 aprile successivo anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato, corredata da ulteriore documentazione medica.
6.
6.1 Il ricorrente contesta, in sostanza, il valore probatorio dei rapporti medici posti a fondamento della decisione amministrativa e della pronuncia impugnata, asserendo che il Tribunale cantonale avrebbe basato il proprio giudizio quasi esclusivamente sui vari pareri del dott. C.________, medico di circondario dell'INSAI, tutt'altro che obiettivi e attendibili, atteso altresì che i primi giudici, malgrado ci fossero gravi inesattezze nell'accertamento dei fatti, avrebbero rifiutato l'allestimento di una perizia medica giudiziaria.
6.2 Queste obiezioni non sono fondate. Circa la pretesa parzialità del dott. C.________ occorre rammentare al ricorrente che, secondo costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209). Le perizie ordinate in adempimento di questo compito non possono essere considerate di parte (DTF 123 V 175 e 122 V 157). Ora, dalla copiosa documentazione (cfr. consid. 5.1) si evince con indubbia chiarezza che il dott. C.________, a più riprese, ha richiesto per l'assicurato ulteriori approfondimenti (ad esempio le indagini mediche esperite dal 14 marzo al 6 aprile 2001 a B.________ e la visita medica di fine agosto 2001 alla Clinica B.________), avendo riscontrato una discrepanza tra i disturbi soggettivi lamentati dall'interessato e i referti oggettivi a sua disposizione. In conclusione, l'assicuratore infortuni, fondandosi sulle valutazioni compiute da esperti, in prevalenza medici ortopedici, ha agito conformemente alla normativa e ai principi giurisprudenziali in materia (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/bb).
6.3 In concreto, è stato riscontrato che il ricorrente ha subito una frattura sagittale obliqua della tuberosità calcaneare destra, mentre i vari accertamenti medico-neurologici hanno dato esito negativo per le affezioni neurologiche, nel senso che clinicamente non sono stati rilevati argomenti a sostegno di tale affezione, atteso altresì che l'interessato è portatore di un'importante varicosi alla gamba destra e che nel gennaio 2002 è stato sottoposto ad un intervento chirurgico a livello dell'astragalo, perché si riteneva essere in presenza di un possibile tumore, rivelatosi poi senza significative alterazioni istopatologiche.
Ora, dai molteplici accertamenti di cui al consid. 5.1 si deduce che all'insorgente non sono state riscontrate affezioni tali da oggettivare in modo sufficiente i disturbi soggettivi che egli vorrebbe ricondurre all'infortunio di natura traumatica del settembre 2000. In sostanza, di fronte alla qualità e alla quantità di esami clinici e strutturali cui l'assicurato è stato sottoposto, considerato che non è stato possibile oggettivare da un profilo medico-scientifico l'origine dei disturbi, atteso inoltre che il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (DTF 121 V 204), ha consentito di dimostrare nella concreta fattispecie che non esiste un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico e il danno alla salute, contrariamente all'assunto preteso dall'interessato, il Tribunale federale delle assicurazioni ritiene di poter condividere la tesi sostenuta dai primi giudici, che si sono fondati su indicazioni di sola natura medica.
7.
Stante quanto precede, considerata l'ampia e approfondita documentazione medica all'inserto e ritenuta l'assenza di elementi probatori nuovi suscettibili di imporre chiarimenti complementari, le richieste ricorsuali devono essere respinte. La pronuncia cantonale e la decisione amministrativa querelata meritano pertanto di essere confermate.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie, né si assegnano indennità di parte.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, all'Ufficio federale della sanità pubblica e alla Helsana Assicurazioni SA, Bellinzona.
Lucerna, 28 luglio 2004
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: