Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

P 25/04

Urteil vom 21. September 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien

G.________, 1982, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Eltern, und diese vertreten durch Fürsprecher

Dr. René Müller, Stapferstrasse 2, 5200 Brugg,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau, Beschwerdegegnerin,

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 13. April 2004)

Sachverhalt:

A.

G.________, geboren 1982, ist seit Geburt behindert und bezieht zusätzlich zu einer Hilflosenentschädigung schweren Grades und einer Rente der Invalidenversicherung Ergänzungsleistungen. Er steht unter Vormundschaft seiner Eltern. 10-25 % der Zeit bis zum Erreichen des 20. Altersjahres verbrachte er im Heim J.________. Während der übrigen Zeit wurde er durch seine Eltern gepflegt. Seit 1999 wurde er jährlich während sechs Wochen Ferien und sechs Wochenenden zur Entlastung der Eltern in der Wohngruppe für behinderte Kinder in M.________ betreut. Nach dem im gegenseitigen Einvernehmen zwischen den Eltern und dem Heim J.________ im Jahre 2002 erfolgten Austritt aus der zuletzt genannten Institution, wurde er - abgesehen von vorübergehenden Entlastungsaufenthalten in verschiedenen Heimen - durch seine Familienangehörigen in seinem Elternhaus versorgt. Im März und April 2003 verbrachte der Versicherte zwei je sechstägige Aufenthalte in der Stiftung S.________ in E.________. Ohne Beanstandungen vergütete ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau (nachfolgend: SVA) dafür gemäss Abrechnung vom 19. Juni 2003 nach Abzug eines Verpflegungskostenanteils total Fr. 1440.-. Im Mai 2003 weilte G.________ während fünfzehn Tagen im Beschäftigungs- und Wohnheim A.________ in B.________, wofür dieses den Eltern am 31. Mai 2003 Fr. 3951.- in Rechnung stellte. Auf Ersuchen der Eltern vergütete die SVA für den vorübergehenden Heimaufenthalt zur Entlastung von Angehörigen gemäss Verfügung vom 16. Juli 2003 einen Betrag von Fr. 1650.- (pro Tag Fr. 130.- abzüglich Verpflegungskostenanteil von Fr. 20.- pro Tag), woran sie mit Einspracheentscheid vom 26. Januar 2004 fest hielt.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde des G.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 13. April 2004 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt G.________ unter Aufhebung des kantonalen Gerichts- und des Einspracheentscheids sinngemäss die Übernahme des gesamten Betrages gemäss Rechnung des Wohnheims A.________ in B.________ vom 31. Mai 2003 durch die SVA.

Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und die SVA verzichten auf eine Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Strittig ist, ob die SVA dem Beschwerdeführer zu Recht nur Fr. 1650.- an die Gesamtkosten von Fr. 3951.- seines fünfzehntägigen Aufenthalts im Wohnheim A.________ in B.________ vom Mai 2003 vergütet hat.

2.

Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 Abs. 1 lit. a ELG), und aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). Gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG werden ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Zahnarzt (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), Diät (lit. c), Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. d), Hilfsmittel (lit. e) und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (lit. f; Franchise, Selbstbehalte) vergütet. Diese Aufzählung vergütungsfähiger Krankheits- und Behandlungskosten ist abschliessend (AHI 2002 S. 72). Einer alleinstehenden, zu Hause wohnenden Person können pro Jahr zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung höchstens Fr. 25'000.- an Krankheits- und Behinderungskosten vergütet werden (Art. 3d Abs. 2 lit. a ELG). Gemäss Art. 3d Abs. 4 ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 ELV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die zu vergütenden Krankheits- und Behinderungskosten. Das EDI hat die entsprechende Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) am 29. Dezember 1997 neu erlassen. In den Artikeln 10 und 11 ELKV werden die vergütungsfähigen Kosten bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital und ärztlich verordneten Erholungskuren näher bestimmt.

3.

3.1 Das kantonale Gericht führte aus, Kosten von Erholungsaufenthalten zur Entlastung von Angehörigen könnten nach Abzug eines angemessenen Betrages für den Lebensunterhalt gestützt auf Art. 11 Abs. 1 ELKV ebenfalls vergütet werden, wenn der Aufenthalt in einem Heim oder Spital erfolgte (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 128; vgl. Rz 5057 der WEL [vom BSV herausgegebene Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV]). Den angemessenen Betrag für den Lebensunterhalt habe die versicherte Person selber zu tragen (vgl. Rz 5057.2 WEL). Habe der für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständige Kanton die zu vergütenden Kosten bei Daueraufenthalten in einem Heim oder Spital gestützt auf Art. 5 Abs. 3 lit. a ELG begrenzt, so gelte diese Begrenzung nach Art. 11 Abs. 2 ELKV sinngemäss auch für Erholungskuren (vgl. Carigiet/Koch, a.a.O., S. 128). Gemäss § 3 Abs. 2 lit. a Ziff. 4 des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung des Kantons Aargau (nachfolgend: ELG/AG; Systematische Aargauische Rechtssammlung [SAR] 831.200) anerkenne der Kanton Aargau in Bezug auf Behindertenheime, soweit Bezüger einer mittleren oder schweren Hilflosenentschädigung betroffen seien, eine Tagestaxe von Fr. 130.- (§ 3 Abs. 2 lit. a Ziff. 4 ELG/AG in der bis Ende 2003 gültig gewesenen Fassung; nachfolgend ist ohne nähere Bezeichnung diese Fassung gemeint). Es sei nicht zu beanstanden, dass die SVA von diesem Betrag die bereits im Lebensbedarf in der Berechnung der monatlichen Ergänzungsleistung enthaltenen Kosten für die volle Verpflegung von Fr. 20.- pro Tag (für Morgen-, Mittag- und Abendessen; vgl. Rz 2067 WEL) in Abzug gebracht und folglich eine Tagespauschale von Fr. 110.- angerechnet habe, woraus für den fünfzehntägigen Aufenthalt der von der Verwaltung vergütete Betrag von Fr. 1650.- resultiere.

3.2 Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, während der Schulzeit habe er tageweise im Heim J.________ betreut werden können. Mit Beendigung der Schulpflicht sei dies nicht mehr möglich gewesen. Weil im Kanton Aargau kein einziges Angebot für teilzeitliche Aufenthalte Schwerstbehinderter vorhanden sei, hätten solche nur ausserhalb des Wohnkantons Aargau in M.________, B.________ und I.________ gefunden werden können. 2003 sei er insgesamt ca. sieben Wochen in den Heimen A.________ in B.________, O.________ in I.________ und S.________ in E.________ betreut und versorgt worden. 2004 könne er sechsmal zwei Wochen im Heim O._______ verbringen und nochmals fünf verlängerte Wochenenden im Heim in E.________. Die Hauptlast der Betreuung liege aber nach wie vor bei seinen Eltern zu Hause (ca. 70 %). Es sei nicht logisch, wenn die Eltern für den nicht vergüteten Teil eines Entlastungsaufenthaltes selber aufkommen und die Allgemeinheit dafür entschädigen müssten, wenn sie sich schon im Übrigen vollständig selber um ihr behindertes Kind kümmern würden. Würde er nicht zu Hause bei seinen Eltern betreut, sondern dauerhaft in einem aargauischen Heim leben, käme dies die öffentliche Hand viel teurer zu stehen. Eltern, welche ihr invalides Kind selber zu Hause versorgten, würden in Verletzung von Art. 8 BV im Vergleich zu solchen Eltern benachteiligt, deren behindertes Kind dauerhaft in einem Heim lebe. Art. 3d Abs. 2 lit. a ELG gewährleiste einen finanziellen Handlungsspielraum, welcher es der SVA ermögliche, die im Wohnheim A.________ in B.________ im Mai 2003 entstandenen Kosten vollständig zu vergüten. Schliesslich hätten sich seine Eltern mit Schreiben vom 11. Mai 2003 an die Sozialen Dienste der Stadt R.________ gewandt, um in Erfahrung zu bringen, wie mit Blick auf die Kostentragung für die bevorstehenden Aufenthalte im Wohnheim A.________ in B.________ vorzugehen sei. Aus der Antwort der Stadt R.________ vom 16. Mai 2003 hätte der Beschwerdeführer schliessen dürfen, dass die aus dem Aufenthalt im Wohnheim A.________ in B.________ entstehenden Kosten vollständig vergütet würden.

4.

4.1 Aus dem Schreiben der Stadt R.________ vom 16. Mai 2003 an den Vater des Versicherten ergeben sich keine Hinweise auf eine konkrete Zusicherung - oder auch nur vage Zusage - der Sozialen Dienste von R.________, die im damaligen Zeitpunkt noch nicht einmal in Rechnung gestellten Kosten für einen Entlastungsaufenthalt im Wohnheim A.________ in B.________ vollständig zu vergüten. Vielmehr ist diesem Schreiben zu entnehmen, dass diesbezüglich nicht die Stadt R.________, sondern die SVA zuständig sei. Aus der keine Zusicherung enthaltenden Mitteilung der in der Sache unzuständigen Behörde von R.________ vom 16. Mai 2003 vermag der Beschwerdeführer kein Recht auf Vertrauensschutz (BGE 127 V 36 Erw. 3a mit Hinweisen) abzuleiten.

4.2 Nicht gefolgt werden kann dem Versicherten in Bezug auf seine Behauptung, innerhalb des Kantons Aargau habe sich kein geeignetes Angebot für vorübergehende befristete Entlastungsaufenthalte schwerbehinderter Menschen finden lassen. Er selber weist in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde (S. 3) darauf hin, dass er seit 2003 mehrfach während einigen Tagen im Heim der Stiftung S.________ der aargauischen Gemeinde E.________ habe aufgenommen werden können. Zudem dokumentiert die Abrechnung von Krankheitskosten der SVA vom 19. Juni 2003, dass er im März und April 2003 während zwei je sechstägigen Entlastungsaufenthalten im selben Heim der Stiftung S.________ betreut wurde.

4.3 Zu Recht wird die Gesetzmässigkeit von § 3 Abs. 2 lit. a Ziff. 4 ELG/AG von keiner Seite in Frage gestellt. Diese Bestimmung stützt sich auf Art. 5 Abs. 3 lit. a ELG ab, wonach Kantone die Kosten begrenzen können, die wegen des Aufenthaltes in einem Heim oder Spital berücksichtigt werden. Von dieser Möglichkeit haben praktisch alle Kantone Gebrauch gemacht (Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 37 Rz 122; vgl. auch AHI 2003 S. 192 ff. für die im Jahr 2003 in den verschiedenen Kantonen geltenden Grenzbeträge). In SVR 1995 EL Nr. 18 S. 41 Erw. 4a erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Blick auf Art. 2 Abs. 1bis Satz 2 erster Teil ELG in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung, welche dem seit 1. Januar 1998 geltenden Wortlaut von Art. 5 Abs. 3 lit. a ELG entspricht, dass die den Kantonen eingeräumte Kompetenz zur Festlegung des bei Heim- oder Spitalaufenthalten zu berücksichtigenden Höchstbetrages gemäss Materialien zur 2. EL-Revision einerseits dazu dienen sollte, Missbräuchen zu begegnen, weil zu befürchten sei, Heime könnten der Versuchung erliegen, "ihre Taxen zu erhöhen, um die durch die Ergänzungsleistungen gebotenen Möglichkeiten möglichst auszuschöpfen". Andererseits sollte durch die Ermächtigung der Kantone zur Begrenzung dieser Kosten dem Umstand Rechnung getragen werden, dass im Rahmen der Ergänzungsleistungen nur für einfache und zweckmässige Heimaufenthalte aufzukommen ist. Diesem Zweck einer Begrenzung im Sinne von § 3 Abs. 2 lit. a Ziff. 4 ELG/AG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 3 lit. a ELG würde es widersprechen, wenn derjenige Anteil der effektiv verrechneten Kosten für einen vorübergehenden Aufenthalt in einem Heim oder Spital, welcher den in Anwendung der genannten Bestimmungen limitierten kantonalen Grenzwert übersteigt, im Rahmen einer gegebenenfalls nicht ausgeschöpften Quote gemäss Art. 3d Abs. 2 ELG doch zu vergüten wäre. Zudem vermittelt Art. 3d Abs. 2 ELG keinen Anspruch auf Ergänzungsleistungen, sondern beschränkt vielmehr den pro Jahr und zu Hause wohnende Person unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf das ELG maximal vergütungsfähigen Betrag.

4.4 Nachdem in den Erwägungen 4.2 und 4.3 hievor dargelegt wurde, dass durchaus geeignete Institutionen vorhanden waren, die Heimaufenthalte zur Entlastung von Angehörigen ermöglichen, und ein Aufenthalt in der Stiftung S.________ mit tragbaren Kosten verbunden gewesen wäre, kann von einer Verletzung des Grundsatzes der Gleichbehandlung zwischen zu Hause betreuten und in Heimen wohnenden Behinderten keine Rede sein, zumal im Rahmen der Ergänzungsleistungen nicht für den bestmöglichen, sondern nur für einfache und zweckmässige Heimaufenthalte aufzukommen ist (vgl. SVR 1995 EL Nr. 18 S. 41 Erw. 4a in fine mit Hinweis).

4.5 Steht nach dem Gesagten fest, dass die vergütungsfähigen Kosten für Erholungsaufenthalte zur Entlastung von Angehörigen gemäss § 3 Abs. 2 lit. a Ziff. 4 ELG/AG für Bezüger einer schweren Hilflosenentschädigung im Jahre 2003 auf eine Tagestaxe von Fr. 130.- (abzüglich des Kostenanteils für volle Verpflegung von Fr. 20.- pro Tag) beschränkt waren, hat die Verwaltung, wie die Vorinstanz zutreffend erkannte, den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Wohnheim A.________ in B.________ vom Mai 2003 zu Recht mit dem Betrag von total Fr. 1650.- vergütet.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 21. September 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: