Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 98/02
Urteil vom 10. November 2004
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
L.________, 1968, Beschwerdeführer, vertreten durch seinen Vater N.________,
gegen
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 30. August 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1968 geborene L.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er liess am 28. August 1996 seine vier Weisheitszähne durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ im Spital X.________ ambulant entfernen. In ihrer Verfügung vom 26. August 1997 hielt die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes fest, an die Kosten der Zahnbehandlung in der Höhe von insgesamt Fr. 3550.65 seien aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Fr. 246.85 und aus der Zusatzversicherung Fr. 300.- ausgerichtet worden. Weitere Leistungen an die durchgeführte Zahnbehandlung würden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht bezahlt. Mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 1997 hielt die KPT an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 30. August 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess L.________ durch seinen Vater die Rückerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen. Zur Begründung verwies er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
In ihrer Vernehmlassung führte die KPT aus, nach Rücksprache mit dem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. Z.________, sei die Verlagerung der vier Weisheitszähne nach den geltenden Beurteilungskriterien sowie nach geltender Rechtsprechung zu bejahen. Nicht nachgewiesen sei die Diagnose der follikulären Zyste. Da die Entfernung der Weisheitszähne mit keinen besonderen Schwierigkeiten verbunden gewesen sei, hätte der Eingriff in der Zahnarztpraxis ohne ärztliche Assistenz in Lokalanästhesie durchgeführt werden können. Die KPT erklärte sich daher bereit, die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 21. Dezember 1996 im Betrag von Fr. 457.30 vollständig zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen und an die Rechnung vom 12. September 1996 im Betrag von Fr. 1527.60 Fr. 1391.20 zu erbringen. Keine Rückerstattung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung könne hingegen an die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Betrag von Fr. 456.75 sowie an die beiden Rechnungen des Spitals X.________ vom 6. und 29. September 1996 im Betrag von Fr. 950.60 und Fr. 158.40 erbracht werden. In diesem Sinne beantragte die KPT teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels liess L.________ wiederum unter Hinweis auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes die Anerkennung der gesamten Zahnbehandlungskosten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.
Die KPT hielt nach erneutem Beizug ihres Vertrauenszahnarztes an ihrem Antrag auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde fest.
Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG). Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist demzufolge auch an den Antrag der Beschwerdegegnerin auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht gebunden. Diese teilweise Anerkennung der Leistungspflicht erfolgte denn auch vor Erlass des noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichten Grundsatzurteils A. vom 19. August 2004, K 86/02, betreffend Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Behandlung von Weisheitszähnen.
2.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 1. Dezember 1997) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG,
4.
4.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
4.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
5.
5.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
5.2 Im oben zitierten, noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
5.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
5.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
5.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen.
6.
Während die Vorinstanz eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung noch verneint hatte mit der Begründung, für keinen der vier betroffenen Weisheitszähne sei das Bestehen einer Verlagerung mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, ist die Verlagerung im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht nicht mehr streitig. Vielmehr stellt sich hier die Frage, ob der in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV zusätzlich verlangte qualifizierte Krankheitswert im Sinne der obigen Erwägungen gegeben ist.
6.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte seit zwei Jahren auftretende rezidivierende pericoronale Infekte, ausstrahlende Schmerzen durch Druck der noch wachsenden Wurzeln der eingekeilten unteren Weisheitszähne auf den Mandibularkanal, follikuläre Zysten, radiologisch, intraoperativ und histopathologisch verifiziert, sowie eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne mit beginnenden Resorptionszeichen.
6.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte bestreitet die KPT die Diagnosestellung follikuläre Zysten. Trotzdem erklärt sie sich - wie sie darlegt gestützt auf die Rechtsprechung - bereit, einen Teil der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Keine Leistungspflicht bestehe jedoch, so führt sie aus, für die Vornahme der Extraktion der Weisheitszähne im Spital unter ärztlicher Assistenz, da die Entfernung der Weisheitszähne in casu mit keinen Schwierigkeiten oder Komplikationen verbunden gewesen sei.
6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben.
6.4 Gestützt auf diese Beurteilung ist dem Antrag des Beschwerdeführers auf Rückerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, aber auch dem Antrag der Beschwerdegegnerin auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht zu entsprechen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 10. November 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.