Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 233/05
Urteil vom 1. Februar 2006
III. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Seiler; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke
Parteien
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,
gegen
S.________, 1947, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch, Langstrasse 4, 8004 Zürich,
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 24. Februar 2005)
Sachverhalt:
A.
Der 1947 geborene, als Kameramann bei der Gesellschaft X.________ tätige S.________ ersuchte die Invalidenversicherung mit Anmeldung vom 9. September 2003 erstmals um Hörgeräteversorgung. Gestützt auf die Expertise 1 vom 3. Oktober 2003 der Frau Dr. med. J.________, Spezialärztin FMH für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, welche auf Grund der erreichten 42 Punkte (audiologische Kriterien null Punkte, sozial-emotionales Handicap 22 Punkte, berufliche Kommunikationsanforderungen 20 Punkte) eine Hörgeräteversorgung der Indikationsstufe 1 empfahl, dem Anpassungsbericht des Hörmittellieferanten, der Firma Hörberatung R.________ AG, vom 16. Dezember 2003, in welchem S.________ unterschriftlich den Verzicht auf eine vergleichende Anpassung bestätigt hatte, sowie den Schlussbericht über die Hörgeräteanpassung vom 15. Januar 2004 sprach die IV-Stelle des Kantons Zürich S.________ mit Verfügung vom 21. Januar 2004 den für die erforderliche binaurale Versorgung in der Indikationsstufe 1 tariflich vorgesehenen Höchstbetrag von Fr. 3'400.15 (Fr. 3'160.-- zuzüglich Mehrwertsteuer) zu. Die dagegen erhobene Einsprache mit dem Antrag auf Übernahme der gesamten Kosten für die zwei angepassten Hörgeräte Marke Widex Senso SD-CIC (Artikel-Code 97.90.22) in der Höhe von Fr. 6'439.85 wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 23. Februar 2004 ab.
B.
S.________ liess hiegegen Beschwerde erheben mit dem Antrag auf volle Kostenübernahme und legte unter anderem einen Arbeitsbeschrieb eines "Senior Kameramann ENG" seines Arbeitgebers vom 11. Februar 2004 ins Recht. Die IV-Stelle holte eine Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) vom 19. Juli 2004 sowie des Prof. Dr. med. P.________, Vorsteher der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Spital Y.________, vom 8. Juli 2004 ein; gestützt darauf beantragte sie vernehmlassungsweise die Abweisung eines Anspruchs auf Hörgeräteversorgung im Sinne einer reformatio in peius. Sodann liess S.________ Stellungnahmen der Regisseurin M.________ vom 22. September 2004 betreffend ihre Zusammenarbeit mit S.________, der Frau Dr. med. J.________ vom 24. August 2004 sowie der Firma Hörberatung R.________ AG vom 16. November 2004 ins Recht legen. Mit Entscheid vom 24. Februar 2005 hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
Während S.________ die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen lässt, schliesst die IV-Stelle auf deren Gutheissung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Auf Grund der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist streitig, ob die Invalidenversicherung dem Beschwerdegegner an die Kosten seiner Hörgeräteversorgung (von insgesamt Fr. 6'439.85) eine Vergütung zu leisten hat, welche die verfügungsweise zugesprochene Entschädigung gemäss dem Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe, in Kraft seit 1. April 1999, Indikationsstufe 1 (Fr. 3'400.15), übersteigt, wovon das kantonale Gericht, je nach Ergebnis der im angefochtenen Rückweisungsentscheid angeordneten Abklärungen, ausgeht.
2.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zum Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung im Allgemeinen (
Zu ergänzen ist, dass sich die Tarifgestaltung auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie für IV-Expertenärzte zur Verordnung und Überprüfung der Anpassung von Hörgeräten stützt und auf dem Indikationenmodell beruht. Die Einteilung in eine der drei Indikationsstufen (einfache Versorgung: 25 bis 49 Punkte erforderlich, komplexere Versorgung: 50 bis 75 Punkte erforderlich und sehr komplexe Versorgung: mehr als 75 Punkte erforderlich) erfolgt mit der Erstexpertise nach der Summe von Punkten, die auf Grund von verschiedenen Kriterien berechnet werden. Es sind dies audiometrische Kriterien (maximal 50 Punkte), sozial-emotionales Handicap sowie berufliche Kommunikationsanforderungen (je maximal 25 Punkte). Die Preislimite insgesamt (variabler Maximalpreis für das Hörgerät und fixe Pauschale für die Dienstleistung) beträgt (exklusiv Mehrwertsteuer) bei der Indikationsstufe 1 monaural Fr. 1'840.-- (Fr. 870.-- + Fr. 970.--), und binaural Fr. 3'160.-- (Fr. 1'735.-- + Fr. 1'425.--), bei der Indikationsstufe 2 monaural Fr. 2'190.-- (Fr. 1'000.-- + Fr. 1'190.--), und binaural Fr. 3'690.-- (Fr. 1'990.-- + Fr. 1'700.--) sowie bei der Indikationsstufe 3 monaural Fr. 2'710.-- (Fr. 1'305.-- + Fr. 1'405.--), und binaural Fr. 4'575.-- (Fr. 2'610.-- + Fr. 1'965.--).
3.
Die Vorinstanz erachtete den Anspruch auf Hörgeräteversorgung grundsätzlich als ausgewiesen, kam aber zum Schluss, auf Grund der Akten lasse sich nicht rechtsgenüglich beurteilen, ob die Hörgeräteversorgung gemäss Indikationsstufe 1 den besonderen Anforderungen eines Kameramannes gerecht werde. Zudem sei von der IV-Stelle nicht abgeklärt worden, ob auf Grund der besonderen beruflichen Situation ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis vorliege, das eine über die tarifarisch vorgesehene Preislimite hinausgehende Versorgung rechtfertige, weshalb weitere Abklärungen nötig seien. Demgegenüber wendet sich das beschwerdeführende BSV gegen zusätzliche Abklärungen. Das gesteigerte Eingliederungsbedürfnis des Versicherten sei bereits insofern berücksichtigt, als Hörgeräte zugesprochen worden seien trotz nicht messbarer audiologischer Kriterien, weshalb prinzipiell gar kein Anspruch auf Finanzierung der Hörgeräte durch die Invalidenversicherung bestünde.
3.1 In BGE 130 V 163 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erwogen, dass der durch das BSV abgeschlossene Tarifvertrag mit Blick auf die Gesetzesdelegation bundesrechtskonform ist. Auch hinsichtlich der Übereinstimmung der Tarifbestimmungen mit den materiellen Gesetzesbestimmungen betreffend den Leistungsanspruch der Versicherten sind der Tarifvertrag und die darin festgesetzten Preislimiten grundsätzlich nicht zu beanstanden. Im Sinne einer Vermutung ist davon auszugehen, dass in der Regel eine den tarifvertraglichen Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und zu einer zweckmässigen und ausreichenden Hörgeräteversorgung führt. Da aber letztlich stets das konkrete Eingliederungsbedürfnis der versicherten Person massgebend ist, bleibt die gerichtliche Prüfung, ob die tarifarisch vergüteten Höchstpreise dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis im konkreten Einzelfall Rechnung tragen, stets vorbehalten. Dabei trägt die versicherte Person die Beweislast bezüglich der Frage, ob die tarifarische Hörgeräteversorgung ausnahmsweise, auf Grund eines gesteigerten Eingliederungsbedürfnisses, nicht genügt. Ein solches kann sich sowohl aus der speziellen gesundheitlichen Situation wie auch mit Blick auf den Tätigkeitsbereich der versicherten Person ergeben. Komplexe Hörsituationen und entsprechende fallspezifische Besonderheiten liegen beispielsweise vor, wenn die versicherte Person an einer besonders schweren oder komplexen Hörschädigung wie einer hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit, extremer Hoch- oder Tieftonschwerhörigkeit leidet, eine nur noch kleine Resthörigkeit aufweist oder aber durch zusätzliche Erschwernisse, die Hörsituation komplizierende Beschwerden wie Tinnitus, extremen Hörschwankungen oder Verhaltensstörungen beeinträchtigt ist. Denkbar ist auch, dass ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis auf Grund des Tätigkeitsbereiches besteht, allen voran bei Kindern im schulischen Umfeld in besonderen Situationen, aber auch bei erwerbstätigen Versicherten in einem beruflichen Umfeld mit spezieller Arbeitssituation, die z.B. eine komplexe und wechselnde Geräuschkulisse oder besondere berufliche Anforderungen aufweist, welche erhöhte Anforderungen an die Kommunikation und das Hörverständnis der Versicherten stellen.
Allerdings rechtfertigt sich das Abgehen von der Indikationsstufeneinteilung mit der Begründung, die tarifarische Hörgeräteversorgung decke das konkrete Eingliederungsbedürfnis der versicherten Person nicht, nur in Ausnahmefällen. Das Indikationenmodell, auf welchem der Tarifvertrag beruht, stellt eine überzeugende Konkretisierung der normativen Leistungsvoraussetzungen dar, unter anderem mit Blick auf die Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hörgeräteversorgung. Das System der Punktevergabe ist so abgestimmt und darauf ausgelegt, dass es im überwiegenden Regelfall eine hinreichende Hörgeräteversorgung gewährleistet, aber auch das Verhältnismässigkeitsprinzip in dem Sinne berücksichtigt, dass eine geringe Hörschädigung keinen Anspruch auf eine Geräteversorgung nach hoher Indikationsstufe begründet. Das bedeutet, dass nicht jedes individuelle Eingliederungsbedürfnis eine vom Tarifvertrag abweichende Versorgung rechtfertigt. Vielmehr ist ein ausnahmsweises Abgehen vom Tarifvertrag Fällen vorbehalten, in denen sich die Hörstörung als besonders schwerwiegend oder die Hörsituation als sehr komplex darstellt; denn die Ausnahmemöglichkeit dient nur dazu, schwerwiegende und ausserordentliche Hörstörungen aufzufangen, die vom Indikationenmodell auf Grund ihrer Besonderheiten nicht erfasst werden. Davon kann mit Blick auf das ebenfalls ins Indikationenmodell eingeflossene Verhältnismässigkeitsprinzip umso weniger ausgegangen werden, je geringer die audiologisch fassbare Hörstörung ist (SVR 2005 IV Nr. 5 S. 17 [Urteil G. vom 17. Mai 2004, I 547/03]).
Bezüglich der Frage, ob die tarifarische Hörgeräteversorgung dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis ausnahmsweise nicht genügt, trägt der Versicherte die Beweislast. Weil der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat, handelt es sich dabei zwar nicht um die subjektive Beweisführungslast in dem Sinne, dass der Versicherte den Beweis für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis gestützt auf eine fachärztliche oder fachaudiologische Beurteilung selbst erbringen muss; vielmehr trägt er die (objektive) Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu seinen Ungunsten ausfällt (BGE 117 V 264 Erw. 3b). Indes hat der Versicherte auf Grund der Vermutung, die tarifliche Hörgeräteversorgung führe zu einer den gesetzlichen Vorgaben genügenden Eingliederung im Einzelfall, jedenfalls in substantiierter Weise darzutun, weshalb die gestützt auf den Tarifvertrag abgegebenen Hörgeräte ausnahmsweise nicht genügen sollten. Nur wenn der Versicherte namhafte Gründe vorbringt, die klar für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis im konkreten Fall (und nicht bloss für einen gesteigerten Hörkomfort) sprechen, besteht für die Verwaltung und, im Beschwerdefall, das Sozialversicherungsgericht Anlass für eine nähere Prüfung (Urteile K. vom 17. Juni 2004, I 167/04, und T. vom 4. März 2004, I 87/02).
3.2 Der Versicherte leidet an einer sehr geringen Hörstörung mit einem prozentualen Hörverlust rechts von 12.2 und links von 9.8, was einem annähernd normalen Hörvermögen entspricht. So führte Prof. Dr. med. P.________ vom 8. Juli 2004 aus, selbst im audiometrischen Test mit Störgeräusch zeige der Versicherte normale Werte, was insbesondere für sein Alter als gut beurteilt werden könne. Entsprechend schlugen sich die Messwerte bei der Hörgeräteexpertise in den audiologischen Kriterien in null Punkten nieder.
3.3 Eine audiometrisch fassbare Hörstörung wird gemäss Expertenempfehlungen, Abschnitt 3.2, auf Grund eines Tonaudiogrammes so definiert, dass zwei Messwerte der Frequenzen 0.5, 1, 2, 3 oder 4 kHz auf mindestens einem Ohr einen Hörverlust von 30 dB oder mehr aufweisen müssen (vgl. demgegenüber die Definition der gemäss Ziff. 5.57 HVA-Anhang erforderlichen hochgradigen Schwerhörigkeit für den Hörgeräteanspruch von Altersrentnern, wonach ein Hörverlust von 50 dB oder mehr bei vier Messwerten der Frequenzen 0.5, 1, 2, 3, 4 oder 8 kHz erforderlich ist). Die Festsetzung der audiologischen Kriterien beruht neben dem Sprachaudiogramm und den überschwelligen Prüfungen auf diesem Tonaudiogramm und ist damit ein taugliches Kriterium, die gemäss Ziff. 5.07 HVI-Anhang für den Anspruch auf Hörgeräteversorgung vorausgesetzte Schwerhörigkeit in objektiv fassbarer Weise von einem normalen Hörvermögen abzugrenzen. Grundsätzlich ist deshalb daran festzuhalten, dass für den Anspruch auf Hörgeräteversorgung bei der Hörgeräteexpertise auch die audiologischen Kriterien (mehr als null Punkte) erfüllt sein müssen.
3.4 Dass sich die beim Versicherten festgestellte vergleichsweise geringfügige Hörstörung sowohl nach den fachärztlichen wie auch den Feststellungen am Arbeitsplatz in seinem anerkannten Eingliederungsbereich dennoch erheblich nachteilig auswirkt, liegt in den ganz besonderen Anforderungen, welche die Tätigkeit des Versicherten als Kameramann an sein Hörvermögen und an die Hörgeräteanpassung stellt, wie sich aus der Stellungnahme der Regisseurin M.________, dem Arbeitsbeschrieb und den medizinischen Unterlagen ergibt: Neben den spezifischen Anforderungen an das Gehör im Arbeitsablauf als Dokumentarfilmer (situationsbedingte leise Anweisungen durch die Regie, keine Zeit für Nachfragen, Wiederholungen meist nicht möglich) müssen auf Grund der Arbeitsinstrumente (Kamera direkt am Ohr, Kopfhörer an einem Ohr) weitere Voraussetzungen in technischer Hinsicht erfüllt werden. Aus dieser besonderen beruflichen Situation ergibt sich ein spezifisches Eingliederungsbedürfnis, das die IV-Stelle in der Weise berücksichtigt hat, dass trotz Fehlens der audiometrischen Krankheitswertigkeit die Einreihung in Indikationsstufe 1 anerkannt wird. Das lässt sich nicht beanstanden. Anders als bei Kindern, bei denen dem Expertenarzt hinsichtlich der Indikationsstufeneinteilung gemäss Expertenempfehlungen ein verhältnismässig grosser Spielraum offen steht (vgl. SVR 2005 IV Nr. 13 S. 54), kann bei Erwachsenen im Falle fehlender Erfüllung der audiologischen Kriterien ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis nur in dieser Weise und nicht in einer höheren Indikationsstufe berücksichtigt werden. Die IV-Stelle hat genau in diesem Sinne verfügt und dem Versicherten den Höchstbetrag der Indikationsstufe 1 von Fr. 3'400.15 (inkl. Mehrwertsteuer) zugesprochen. Mit diesem Kostenbeitrag an die beanspruchten Fr. 6'439.85 für die maximale Versorgung mit einem der modernsten und teuersten zurzeit auf dem Markt befindlichen Hörgeräte, wie es das Modell Widex Senso SD-CIC darstellt und welches für eine schwerwiegende Hörbehinderung konzipiert ist, wird der Beschwerdegegner in Anbetracht seiner leichtgradigen Hörbehinderung in einfacher und zweckmässiger Weise (BGE 130 V 173 Erw. 4.3.3) hinreichend entschädigt. Für eine darüber hinausgehende Versorgung besteht wegen des Ausschlusses des Bestmöglichen vom IV-rechtlichen Leistungsanspruch (BGE 131 V 19 Erw. 3.6.1 mit Hinweisen) keine Grundlage. Unter diesen Umständen besteht entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts kein weiterer Abklärungsbedarf, aber auch keine Veranlassung für die von der IV-Stelle im vorinstanzlichen Verfahren beantragte reformatio in peius.
4.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Februar 2005 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und der IV-Stelle des Kantons Zürich zugestellt.
Luzern, 1. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: