DFR - BGer K 151/2005

BGer K 151/2005 vom 01.03.2006

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 151/05

Arrêt du 1er mars 2006

IIIe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Lustenberger et Seiler. Greffier : M. Métral

Parties

B.________, recourant,

contre

Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15, intimée

Instance précédente

Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez

(Jugement du 21 juillet 2005)

Faits:

B.________ est affilié à Visana, pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d'accident. En 2002, l'assureur-maladie a introduit des poursuites contre l'assuré pour le paiement des primes de l'année courante. Ces poursuites ont donné lieu à la délivrance d'un acte de défaut de biens le 3 janvier 2003, ce dont le Service social de la commune de domicile de l'assuré a été informé le 14 janvier suivant.

Le 19 mai 2003, Visana a communiqué à B.________ qu'elle suspendait ses prestations jusqu'à l'encaissement des primes restées impayées. Le 12 août 2003, elle lui a adressé un décompte de prestations par lequel elle lui demandait le remboursement de 96 fr. 85 correspondant à une facture de pharmacie directement acquittée par ses soins. Le décompte mentionnait ce montant sous le titre «Frais non assurés, suspension des prestations aos». Le 27 novembre 2003, elle a fait notifier à B.________ un commandement de payer le montant total de 131 fr. 40. Ce montant correspondait à la facture de pharmacie mentionnée dans le décompte du 12 août 2003 (96 fr. 85), ainsi qu'à une participation aux frais d'un traitement de physiothérapie (34 fr. 55). B.________ a fait opposition au commandement de payer, mais a finalement payé 34 fr. 55, le 2 décembre 2003.

Par décision du 7 janvier 2004 et décision sur opposition du 7 octobre 2004, Visana a levé l'opposition au commandement de payer, à concurrence de 96 fr. 85. Elle a précisé que ce montant était dû à titre de participation aux frais pour la période du 12 au 15 août 2003 et s'est référée à l'art. 64 LAMal relatif à l'obligation de l'assuré de participer aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

Par acte du 14 novembre 2004, B.________ a déféré la cause au Tribunal administratif du canton de Fribourg, en contestant devoir encore une participation aux frais pour l'année 2003. Visana a conclu au rejet du recours. Par la suite, elle a encore adressé quatre lettres et télécopies au Tribunal administratif cantonal, accompagnées de diverses pièces justificatives (lettre du 2 mai 2005, télécopies des 13, 19 et 23 mai 2005). Ces documents n'ont pas été communiqués au recourant.

Par jugement du 21 juillet 2005, le Tribunal administratif cantonal a rejeté les conclusions de B.________, sous suite de frais. Les juges cantonaux ont considéré que Visana exigeait à bon droit le paiement de 96 fr. 85, non pas à titre de participation aux frais, mais en remboursement de factures payées alors que le droit aux prestations était suspendu.

B.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. En substance, il conclut à l'annulation du jugement entrepris et de la décision sur opposition litigieuse, et à la condamnation de Visana au paiement d'une indemnité de 1'840 fr. pour le remboursement des frais occasionnés par l'attitude de Visana (dont 200 fr. de dépens pour l'instance fédérale) ainsi que d'une indemnité pour tort moral de 1'000 fr.

Visana conclut au rejet du recours, dans la mesure où il est recevable, alors que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.1

Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des assurances connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours (ATF 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

1.2 La décision sur opposition du 7 octobre 2005 n'avait pas pour objet une éventuelle créance de B.________ en réparation d'un tort moral ou en dommages-intérêts. De telle prétentions ne relèvent par ailleurs pas du droit des assurances sociales au sens de l'art. 128 OJ et ne peuvent donc être soumises au Tribunal fédéral des assurances par la voie d'un recours de droit administratif. Partant, il n'y a pas lieu d'entrer en matière sur les conclusions du recourant tendant à une condamnation de Visana au paiement d'une indemnité de 1'000 fr. pour tort moral et de 1'650 fr. pour divers frais (sur la question des dépens, cf. consid. 6.2 ci-après).

Le recourant fait valoir des griefs d'ordre formel à l'encontre du jugement entrepris. En substance, il se plaint d'une violation de son droit d'être entendu par la juridiction cantonale, en ce sens que les premiers juges se sont fondés sur une argumentation que Visana n'avait exposée ni dans la décision sur opposition litigieuse, ni dans sa réponse au recours interjeté devant la juridiction cantonale. Alors que Visana avait exigé le paiement d'un solde de participation aux frais, le jugement entrepris admet la créance invoquée en raison d'une suspension du droit aux prestations faute de paiement des primes pour l'année 2002.

La jurisprudence, rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. et qui s'applique également à l'art. 29 al. 2 Cst. (ATF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 130 consid. 2a), a déduit du droit d'être entendu, en particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos (ATF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b et les références). Chacune des parties doit pouvoir présenter ses observations sur les déterminations de la partie adverse si elle le souhaite, même lorsque ces dernières ont été déposées en dehors de tout échange d'écriture ordonné par le tribunal (cf. arrêt I. du 22 novembre 2005, 1A.92/2005 destiné à la publication dans le recueil officiel, consid. 3 et les références).

En règle générale, les renseignements relatifs aux faits déterminants en droit n'entrent en ligne de compte comme moyens de preuve que s'ils ont été demandés et fournis par écrit. Lorsqu'un renseignement est sollicité oralement, il y a lieu de procéder à une audition verbalisée. Conformément à son droit d'être entendu, le justiciable doit alors être invité à prendre position sur le renseignement écrit, voire sur le procès-verbal d'audition (ATF 124 V 94 consid. 4b, 119 V 213 sv. consid. 4b sv., 117 V 283 ss consid. 4b sv.).

Enfin, une partie ne peut en principe pas prétendre être entendue sur l'appréciation juridique que le tribunal envisage de porter, et de manière plus générale, sur la manière dont il entend motiver son jugement en droit. Cependant, si le tribunal s'apprête à fonder sa décision sur une norme ou un motif juridique non évoqué dans la procédure antérieure et dont aucune des parties en présence ne s'est prévalue ni ne pouvait supputer la pertinence dans le cas d'espèce, il doit donner aux intéressés la possibilité aux parties de présenter leurs observations (ATF 125 V 370 consid. 4a, 124 I 52 consid. 3c, 123 I 69, 116 V 184 sv. consid. 1a).

Après un premier échange d'écriture, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a imparti à B.________ un délai de 30 jours pour présenter une éventuelle réplique, par acte du 2 février 2005. Celui-ci y a procédé, par acte du 22 février 2005. Par la suite, une collaboratrice du tribunal a eu plusieurs entretiens téléphoniques avec la personne responsable du dossier pour Visana, sans en consigner le contenu par écrit. On en connaît cependant la teneur essentielle, reprise dans les lettres et télécopies adressées par l'assureur-maladie au tribunal les 2, 13, 19 et 23 mai 2005. Il en ressort, en bref, que Visana a précisé lors de ces entretiens que sa créance reposait sur le fait qu'elle avait acquitté une facture de 96 fr. 85 en juillet 2003, alors que le droit de l'assuré aux prestations était suspendu. A la demande de la juridiction cantonale, Visana a produit plusieurs pièces justificatives démontrant que cette suspension faisait suite à la délivrance d'un acte de défaut de bien pour des primes impayées en 2002, et qu'elle n'avait obtenu qu'une prise en charge partielle de ces primes par le service social de la commune de domicile de l'assuré.

Le recourant aurait dû avoir la possibilité de prendre connaissance du contenu essentiel des entretiens téléphoniques avec un collaborateur de Visana, de même que des déterminations écrites et pièces justificatives produites ensuite par l'assurance-maladie, puis de présenter des observations s'il le souhaitait. Or, le 22 juillet 2005, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a rejeté son recours sans lui avoir préalablement communiqué les nouveaux éléments figurant au dossier. Compte tenu de la jurisprudence exposée au consid. 3 ci-dessus, il s'agit d'une violation grave du droit d'être entendu. Cela vaut d'autant plus que la juridiction cantonale a précisément fondé le rejet du recours sur certaines pièces qu'elle n'avait pas communiquées au recourant.

5.1 Le droit d'être entendu est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont la violation doit en principe entraîner l'annulation de la décision attaquée indépendamment des chances de succès du recourant sur le fond (ATF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 V 132 consid. 2b et les arrêts cités). Selon la jurisprudence, toutefois, la violation du droit d'être entendu est réparée - à titre exceptionnel et pour autant qu'elle ne soit pas d'une gravité particulière - lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen (ATF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid. 2b et les références).

5.2 Par son recours de droit administratif, B.________ a pu se déterminer sur l'ensemble du dossier dont disposait la juridiction cantonale, devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen. Bien que la violation du droit d'être entendu soit grave, comme on l'a vu (consid. 4 supra), il convient d'admettre une réparation du vice de procédure, à titre exceptionnel, compte tenu de la valeur litigieuse particulièrement basse (96 fr. 85) et du caractère manifestement erroné des arguments du recourant sur le fond du litige. La caisse a produit toutes les pièces nécessaires à démontrer qu'elle n'avait pas obtenu le paiement de l'intégralité des primes pour l'année 2002 par le recourant ou par les services sociaux de sa commune de domicile, et que les poursuites engagées avaient abouti à la délivrance d'un acte de défaut de biens. Contrairement à ce que soutient le recourant, il n'était pas en droit d'éteindre cette créance en lui opposant, en compensation, ses prétentions à la prise en charge de frais médicaux par l'assurance-maladie (cf. ATF 110 V 183; RAMA 2005 n. KV 343 p. 358). Les conditions d'une suspension du droit aux prestations au sens de l'art. 90 al. 4 OAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2005; cf. ATF 130 V 425 consid. 1, 127 V 467 consid. 1), sont donc réunies et la caisse peut exiger le remboursement de la facture litigieuse. Dans de telles circonstances, un renvoi de la cause à l'instance précédente, pour des motifs d'ordre formels, retarderait inutilement un jugement définitif sur le litige, contrairement aux exigences du principe d'économie de procédure, ce qui n'est dans l'intérêt ni de l'intimée, ni de l'assuré dont le droit d'être entendu a été lésé (cf. ATF 116 V 187 consid. 3d).

6.1 La procédure porte sur la restitution d'une prestation d'assurance, ce qui implique sa gratuité, en instance cantonale comme en instance fédérale, sous réserve d'un recours téméraire ou interjeté à la légère (cf. art. 61 let. a LPGA, art. 134 OJ). Cette réserve ne trouve pas à s'appliquer au recours interjeté par B.________ devant la juridiction cantonale, compte tenu notamment de la motivation erronée de la décision litigieuse du 7 octobre 2004. La condamnation du recourant au paiement des frais de justice pour l'instance cantonale sera donc annulée.

6.2 Par ordonnance du 10 octobre 2005, le Tribunal fédéral des assurances a exigé du recourant le paiement d'une avance de frais de 500 fr. Compte tenu de la gratuité de la procédure, cette ordonnance est sans objet, de même que la demande d'assistance judiciaire présentée par le recourant, limitée à la dispense d'avancer les frais de justice. Par ailleurs, le recourant n'est pas représenté par un avocat et n'a pas étayé ses prétentions à une indemnité de dépens de 200 fr. Ses conclusions sur ce point sont donc mal fondées.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est partiellement admis, en ce sens que le point 2 du dispositif du jugement du 21 juillet 2005 du Tribunal administratif du canton de Fribourg est annulé. Le recours est rejeté pour le surplus.

Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 1er mars 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: