Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 56/06

Urteil vom 14. September 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

B.________, 1953, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Karin Caviezel, Reichsgasse 65, 7000 Chur,

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7000 Chur

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur

(Entscheid vom 13. Januar 2006)

Sachverhalt:

A.

Der 1953 geborene B.________ wurde am 9. Januar 2003 am rechten Knie operiert (Einsetzen einer Schlittenprothese medial). Danach bezog er bis 20. Juli 2003 Taggelder im Rahmen der bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) abgeschlossenen freiwilligen Taggeldversicherung. Ab 21. Juli 2003 attestierte der Hausarzt Dr. med. M.________ eine Arbeitsunfähigkeit von 25 %, weshalb die ÖKK keine Leistungen mehr ausrichtete.

Am 18. März 2005 beantragte B.________ weitere Taggelder ab 2. Februar 2005. Gemäss dem ärztlichen Zeugnis des Dr. med. M.________ vom 20. März 2005 hatte sich die Situation verschlechtert und es bestand eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. In diesem Sinne äusserte sich auch Dr. med. P.________, Leitender Arzt Chirurgie Spital X.________, den der Versicherte am 25. April 2005 notfallmässig aufgesucht hatte, in seinem Schreiben vom 27. April 2005 an den Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med. K.________. Am 9. Mai 2005 wurde B.________ vertrauensärztlich untersucht. Mit Verfügung vom 21. Juli 2005 lehnte die ÖKK das Leistungsbegehren ab. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 21. September 2005 fest.

B.

Die Beschwerde des B.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom 13. Januar 2006 ab.

C.

B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die ÖKK sei zu verpflichten, ihm ab 2. Februar 2005 aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % Taggelder von Fr. 75.- pro Tag auszurichten; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen zur Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Festlegung der Arbeitsunfähigkeit. Im Weitern wird um unentgeltliche Verbeiständung ersucht.

Die ÖKK beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer ab 2. Februar 2005 Anspruch auf Leistungen aus der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG) hat. Dies setzt nach Art. 72 Abs. 2 KVG sowie dem Reglement «Taggeld» der ÖKK (Ausgabe 2005) eine Arbeitsunfähigkeit (vgl. dazu Art. 6 ATSG und RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356 [K 42/05]) von mindestens 50 % voraus.

2.

Das kantonale Gericht hat für die Beurteilung des streitigen Taggeldanspruchs hauptsächlich auf den vertrauensärztlichen Bericht vom 9. Mai 2005 abgestellt. Danach sei der Versicherte für leichtere und mittlere Belastungen voll einsatzfähig. Für die Tätigkeit als Landwirt sei ihm je nach Mechanisierung eine Arbeitsunfähigkeit von maximal etwa 25 % für schwer belastende Tätigkeiten zuzubilligen. Diese Einschätzung erscheine als schlüssig, nachvollziehbar begründet und in sich widerspruchsfrei. Indizien gegen die Zuverlässigkeit des Berichts vom 9. Mai 2005 seien keine vorhanden, weshalb darauf abzustellen sei. Insbesondere fehle es in Bezug auf die vom Hausarzt Dr. med. M.________ sowie von Dr. med. P.________ angegebene Arbeitsunfähigkeit von 50 % an einer nachvollziehbaren Begründung. Aufgrund der im Wesentlichen übereinstimmenden medizinischen Befunde seien von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten und demzufolge darauf zu verzichten. Die Verneinung des Taggeldanspruchs ab 2. Februar 2005 durch die ÖKK sei somit rechtmässig.

3.

Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen die tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz nicht als unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig darzutun. Es steht fest, dass der Heilungsprozess nach der Knieoperation vom 9. Januar 2003 komplikationslos verlief. Sodann ist unbestritten, dass sich der objektive Gesundheitszustand gemessen an Befund und Diagnose seit 21. Juli 2003 nicht wesentlich änderte. In diesem Zeitpunkt betrug die Arbeitsunfähigkeit gemäss Hausarzt 25 %. In dem im Rahmen des IV-Verfahrens erstellten Bericht vom 20. Juni 2004 bezeichnete Dr. med. S.________, Allgemeine Medizin FMH, den Gesundheitszustand als stationär. Die Leistungsfähigkeit als Landwirt/ Plattenleger bezifferte er auf 70-80 %. Inwiefern sich das funktionelle Leistungsvermögen seit 21. Juli 2003 bis zum den Prüfungszeitraum begrenzenden Einspracheentscheid vom 21. September 2005 (BGE 131 V 354 Erw. 2) verschlechterte, lässt sich den ärztlichen Berichten, welche eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % angeben, nicht entnehmen, wie die Vorinstanz richtig festhält. Der im kantonalen Verfahren eingereichte Bericht des Dr. med. W.________ vom 13. Dezember 2005, welcher von einer szintigraphisch festgestellten beginnenden Lockerung resp. Überlastung der eingesetzten Prothese spricht, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass, soweit er überhaupt zu berücksichtigen ist (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Schliesslich trifft zwar zu, dass die Aussagen im vertrauensärztlichen Bericht vom 9. Mai 2005: «Als Herr B. jedoch erkannt hatte, dass die Versicherung erst ab mind. 50%iger AUF zahlt, hat er sich erneut auf 50 % schreiben lassen. (...) Sein Rechtsverständnis betreffend Bestimmung der AUF und Zweck der Krankentaggeld-Versicherung ist von der sozialen Absicht abweichend. Insbesondere ist er der Ansicht, dass nach so viel Jahren Bezahlen von Versicherungsprämien ihm die Leistungen schlicht zustehen und dass er nun von der ÖKK 'bschissen' werde», entweder nicht fundiert oder nicht sachdienlich sind. Daraus allein kann indessen nicht auf Voreingenommenheit des Vertrauensarztes geschlossen werden. Abgesehen davon ändert dies nichts an der Feststellung eines seit 21. Juli 2003 im Wesentlichen unveränderten Gesundheitszustandes und den daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen. Insoweit ist der Einwand nicht stichhaltig und stellt der vertrauensärztliche Bericht eine inhaltlich nachvollziehbare und hinreichende Beurteilungsgrundlage dar, zumal sich aus den übrigen medizinischen Akten keine schlüssige Erklärung für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % entnehmen lässt. Abklärungen zur Leistungsfähigkeit als Landwirt im Bergbauernbetrieb und als selbständiger Maurer/Plattenleger erübrigen sich.

4.

Dem Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung kann entsprochen werden, da die Voraussetzungen gemäss Gesetz (Art. 152 OG) und Rechtsprechung (BGE 125 V 202 Erw. 4a) hiefür erfüllt sind. Der Beschwerdeführer wird indessen ausdrücklich darauf hingewiesen, dass er gemäss Art. 152 Abs. 3 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn er dazu später im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Karin Caviezel, Chur, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse der Betrag von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 14. September 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: