DFR - BGer K 221/2005

BGer K 221/2005 vom 17.11.2006

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause {T 7}

K 221/05

Arrêt du 17 novembre 2006

IIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffière : Mme Berset

Parties

G.________, recourant, représenté par Me Michel De Palma, avocat, avenue de Tourbillon 3, 1950 Sion,

contre

Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 4 novembre 2005)

Faits:

G.________, né en 1950, a travaillé comme gérant de restaurants pour le compte de la société X.________ SA. Il bénéficiait d'une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie auprès de la Caisse-maladie Hotela (ci-après : Hotela).

Le 18 février 2004, l'employeur a annoncé à la caisse une incapacité de travail ayant débuté le 4 février précédent. Selon le docteur M.________, psychiatre traitant, l'assuré souffrait d'un épuisement dépressif avec effondrement narcissique sur harcèlement professionnel. L'incapacité de travail était totale, dès le 4 février 2004 et pour une durée indéterminée (rapport du 7 juin 2004). Hotela a mandaté le docteur B.________, spécialiste en psychiatrie, à fin d'expertise. Ce médecin a diagnostiqué un trouble de l'adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive, sans influence sur sa capacité de travail qui était entière dans sa fonction de gérant de restaurant ou dans toute autre activité hôtelière. Il a fixé la reprise du travail au 21 décembre 2004 (rapport du 7 décembre 2004).

Par décision du 30 décembre 2004, Hotela a mis fin au versement de ses indemnités journalières avec effet rétroactif au 21 décembre 2004. Elle a en outre retiré l'effet suspensif à une éventuelle opposition de l'intéressé. Saisie d'une opposition de l'assuré, elle a réformé son prononcé en ce sens qu'elle a accepté de verser ses indemnités jusqu'au 14 janvier 2005 inclus, par une nouvelle décision du 15 mars 2005.

G.________ a déféré cette décision au Tribunal cantonal des assurances du Valais, en concluant à la mise en oeuvre d'une expertise judiciaire sous l'angle psychiatrique ainsi qu'au versement des indemnités journalières jusqu'à ce qu'il recouvre sa pleine capacité de travail et à concurrence du nombre maximum de 720 indemnités; en outre il demandait le paiement d'intérêts moratoires de 5 % l'an.

En cours de procédure, il a déposé une expertise de la doctoresse D.________, spécialiste en psychiatrie. Il résulte des conclusions de ce médecin que l'assuré présentait une anxiété généralisée, un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen et des troubles mixtes de la personnalité. Sous l'angle psychique, l'incapacité de travail était totale dans quelque activité que ce soit. Par ailleurs, l'assuré avait déposé une demande de rente de l'assurance-invalidité (rapport du 12 septembre 2005). De son côté, Hotela a conclu au rejet du recours en se fondant sur un rapport du 23 septembre 2005 de son médecin conseil, le docteur L.________, spécialiste en médecine interne.

Par jugement du 4 novembre 2005, le Tribunal cantonal des assurances a rejeté le recours.

G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant, à titre principal, à ce que Hotela soit condamnée à lui verser directement les indemnités pour perte de gain auxquelles il a droit et dont le versement a été suspendu depuis le 31 décembre 2004. A titre subsidiaire, il demande le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouveau jugement au fond, au sens des considérants. Dans les deux cas, il requiert que les frais de procédure éventuels et les dépens chiffrés à 3'500 fr. soient mis à la charge de l'Etat du Valais.

Hotela conclut au rejet du recours sous suite de frais et dépens. Elle expose, notamment, que dans la mesure où X.________ SA (employeur du recourant) ne payait plus ses cotisations sociales, elle a versé les indemnités journalières relatives à l'incapacité de travail (reconnue pour la période du 4 février au 20 décembre 2004) sur le compte AVS de la société X.________ SA en compensation des cotisations en souffrance. Elle ajoute que la compensation ne concerne pas le recourant qui peut exiger de son employeur qu'il avance les prestations d'assurance. Elle conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral de la Santé publique, il a renoncé à se déterminer.

Par décision du 22 mars 2006, G.________ a été mis au bénéfice d'une rente d'invalidité entière, fondée sur un taux d'invalidité de travail de 100 %, dès le 1er février 2005. Cette décision s'appuyait, notamment, sur le rapport final du SMR/RAD/Rhône du 20 janvier janvier 2006.

Par communication du 12 avril 2006, Hotela a reconnu à G.________ le droit à des prestations de prévoyance professionnelle en fonction d'une incapacité de gain de 100 %, dès le 4 février 2004.

Considérant en droit:

1.1 Le litige porte sur le droit du recourant aux indemnités journalières de l'intimée au-delà du 14 janvier 2005 (art. 72 al. 2 LAMal); plus particulièrement il s'agit de savoir si le recourant présente une incapacité de travail justifiant l'octroi de telles indemnités.

1.2 Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, la question de la compensation des indemnités dues avant cette date avec les cotisations dues par l'employeur (ou du paiement effectif de ces prestations) échappe à l'examen du Tribunal fédéral des assurances, faute d'avoir fait l'objet de la décision attaquée.

1.3 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels applicables au présent litige. Il suffit d'y renvoyer.

Faisant leurs les conclusions du docteur B.________, les premiers juges ont retenu que le recourant ne présentait plus d'incapacité de travail à partir du 21 décembre 2004, si bien que l'intimée était fondée à supprimer ses prestations au-delà du 15 janvier 2004.

Le recourant conteste la valeur probante de l'expertise mise en oeuvre par l'assurance-maladie et lui oppose celle effectuée par la doctoresse D.________. Par ailleurs, il fait valoir que tant l'Office cantonal AI du Valais que le département en charge de la prévoyance professionnelle de Hotela lui ont reconnu une incapacité de travail (durable) de 100 % dès le 4 février 2004. Aussi en déduit-il que l'assureur perte de gain en cas de maladie devrait en faire de même.

3.1 Il ressort de l'expertise du docteur B.________ que l'assuré présente un trouble de l'adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive. Au chapitre de l'humeur, l'expert décrit l'assuré comme quelqu'un d'essoufflé et au bord de la suffocation, tant il est harassé par sa désolante situation de faillite économique; il subit presque tragiquement les aléas juridiques d'une fin de contrat et il ressent douloureusement la situation d'assisté social. Cela étant, l'expert relève que l'assuré a bon espoir de retrouver un emploi à moyen terme, car il se sait disponible et compétent: il garde une bonne estime de lui-même sur ce plan-là. Au chapitre de l'angoisse, le docteur B.________ expose que l'assuré a la sensation de perte de contrôle en ayant des idées qui défilent dans la tête; sans médicaments, il passerait des nuits blanches à ruminer, il appréhende donc l'avenir; les fonctions intellectuelles sont altérées à mesure que les angoisses augmentent avec quelques difficultés de concentration; sur l'échelle de Hamilton, le score observé est de 17 ce qui traduit une anxiété majeure. Dans le cadre de l'analyse critique, l'expert rappelle que l'assuré a connu un épisode dépressif en 1998 et est donc plus susceptible qu'un autre à en faire un deuxième. Il explique que la rupture brutale des liens professionnels chez quelqu'un qui s'est totalement identifié à son travail et « qui se repose dessus psychiquement » est une blessure narcissique au sens psychanalytique; l'assuré perd un soutien et augmente son angoisse anaclitique, ses défenses s'effondrant, l'angoisse augmente; il a l'impression de n'être plus rien. Pour l'expert, il est difficile de dire que l'assuré n'a pas de capacité fonctionnelle actuellement; en effet d'un côté, il suit simplement l'attitude stratégique de son syndicat et de l'autre, il est bien actif à son domicile en qualité de chercheur d'emploi; on peut penser que s'il retrouve un emploi, il pourrait très rapidement l'intégrer, sinon immédiatement; tous les intervenants étaient d'avis que la réinsertion dans le monde du travail réduirait considérablement l'angoisse de l'assuré. L'expert suggère en conséquence à l'assuré d'envisager de démissionner avec effet immédiat pour justes motifs de santé et de s'inscrire au chômage, ce qui lui permettrait, selon lui, de recevoir immédiatement le 70 % de son salaire environ. Au vu de ces éléments, l'expert conclut que l'assuré présente une capacité de travail de 100 % environ dès le 21 décembre 2004.

3.2 La doctoresse D.________ conteste l'appréciation du docteur B.________ selon laquelle la question de l'incapacité de travail pourrait être résolue par une démission de l'assuré auprès de ses employeurs, supposés non solvables, et cela dès le 21 décembre 2004. Elle explique que l'employeur n'a jamais envoyé de lettre de congé à l'assuré et ce dernier n'a jamais donné sa démission. N'ayant pas touché les indemnités de salaire qui lui étaient dues depuis février 2004, l'assuré s'est retrouvé sans ressources financières; il est à la charge de l'assistance sociale. Comme il se trouve dans un contexte litigieux avec son employeur auquel il est encore lié, son état de santé s'en ressent forcément et une reprise du travail dans une autre activité ne peut être envisagée. Par ailleurs, elle ne comprend pas pourquoi un état maladif reconnu à l'origine d'une incapacité de gain pourrait se résoudre en une quinzaine de jours du simple fait d'une démission que l'assuré devrait donner. Selon elle, si celui-ci agissait de la sorte, ses droits légitimes ne seraient pas respectés: se retrouver au chômage et dans une situation d'insécurité par rapport à l'avenir est un élément existentiel susceptible plutôt d'exacerber l'état anxieux déjà important de l'intéressé.

Dans le cadre de l'anamnèse, elle rappelle que l'assuré a consulté le docteur E.________, spécialiste en psychiatrie, en 1985-1986, pour une problématique d'anxiété marquée et, en 1991, où un soutien est mis en place pour favoriser un régime PSMF. En outre un un état dépressif a été soigné avec succès par le docteur P.________ en 1988, ainsi que trois rechutes du même type en 1996, 1997 et 2002 (parfois en relation avec des problèmes professionnels). C'est à partir de 1996-1997 qu'un suivi psychiatrique est mis en place chez le docteur M.________, relation thérapeutique fortement investie par le patient. Professionnellement, l'assuré a occupé plusieurs emplois et a le sentiment d'avoir été victime à deux ou trois reprises de harcèlement ou de mobbing suivi d'un état dépressif. L'affaire actuelle serait aussi le résultat d'un mobbing: l'assuré a préféré être engagé par la société X.________ SA plutôt que de rester au chômage, alors qu'il savait l'entreprise en difficulté. Il s'est dévoué dans l'exploitation pendant quelques mois, puis s'est vu retirer les clés de l'établissement pour apprendre que des employés avaient été engagés au noir. Cet épisode a suscité un sentiment d'injustice à l'origine d'énormes inquiétudes et a provoqué chez l'assuré un état dépressif et anxieux. Le fait qu'il ne touche aucune prestation de l'assurance perte de gain aggrave la symptomatologie. Sur le plan de l'observation clinique, les symptômes d'anxiété sont au premier plan avec les plaintes suivantes: engourdissement, bouffées de chaleur, incapacité de se détendre, manque d'assurance, crainte que le pire ne survienne, respiration difficile etc. Le score à l'inventaire d'anxiété de Beck s'élève à plus de 40, ce qui est élevé; à l'échelle de Hamilton on retrouve un score de plus de 15. A l'inventaire de Marks et Mathews, il semble bien que la phobie sociale soit actuellement au premier plan: peur de manger et de boire avec autrui, être regardé et dévisagé, parler ou agir en public avec des conduites d'évitement comme corollaires. Les sentiments associés à cette anxiété sont du registre dépressif et anxieux (être malheureux ou déprimé, irritable, en colère, tendu, paniqué, pensées inquiétantes). Les répercussions sur la qualité de vie sont qualifiées subjectivement d'importantes à sévères par l'assuré. Les plaintes dépressives sont également importantes. L'assuré évoque un avenir vécu sans espoir, un sentiment d'échec concernant sa vie, une perte de plaisir, une culpabilité, un sentiment d'être puni, une estime de lui médiocre, des idées suicidaires sans scénario de passage à l'acte, une irritabilité, une perte d'intérêt, une difficulté à prendre des décisions, des insomnies avec réveils précoces, une fatigabilité, une perte de libido, des préoccupations concernant sa santé physique. La doctoresse D.________ en conclut que l'état psychique est très atteint et que les affections diagnostiquées (anxiété généralisée, trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, troubles mixtes de la personnalité ) justifient une incapacité de travail de 100 %.

3.3 Ainsi que le relève le médecin-conseil de l'assurance-maladie, le docteur L.________, ces deux expertises - qui concernent le même état de fait quoi qu'en dise l'intimée - sont beaucoup moins divergentes qu'il n'y paraît. Bien que les diagnostics ne se recouvrent pas, il n'y a pas de différence manifeste dans les observations cliniques. L'intensité des symptômes semble un peu plus importante chez la doctoresse D.________, mais elle peut s'expliquer par la longue durée de l'état maladif et du contexte litigieux (professionnel et assécurologique). Le docteur L.________ confirme d'ailleurs l'adéquation des diagnostics retenus par cette experte, compte tenu de la longue durée d'évolution des symptômes dépressifs et anxieux. Comme l'expose ce médecin, les deux experts ont constaté un état anxio-dépressif chez l'assuré et leurs divergences reflètent avant tout une différence de regard. Le docteur B.________ considère le problème d'une façon psycho-sociale (une rupture des liens professionnels qui entraîne une dépression) et il recherche une solution professionnelle, plutôt que médicale aux difficultés économiques de l'assuré. Quant à la doctoresse D.________, elle envisage la situation sous l'angle psychiatrique (persistance des symptômes psychiques sur plus d'une année) et défend prioritairement les intérêts d'un individu (cf. not. page 3 du rapport du docteur L.________).

Dans la mesure où l'on peut attendre d'un spécialiste en psychiatrie qu'il examine la situation d'un assuré en priorité sous l'angle médical, on doit convenir que l'approche de la doctoresse D.________ tient plus justement compte de la réalité des troubles anxieux et dépressifs de l'assuré. Pour ce motif déjà l'appréciation de ce médecin paraît plus convaincante que celle du docteur B.________. Par ailleurs, l'analyse de la doctoresse D.________ est plus détaillée: celle-ci disposait de données anamnestiques plus importantes; en particulier, les renseignements médicaux concernant l'assuré sous l'angle psychique, selon les rapports rédigés par le docteur E.________ lors des deux prises en charge de 1985/86 et 1991. L'ensemble des éléments médicaux (anamnèse, plaintes de l'intéressé et observation clinique) analysés à la lumière des facteurs socio-professionnels l'ont conduite à retenir que l'assuré surestimait ses capacités et mettait en oeuvre un mécanisme de déni de sa fragilité narcissique, lorsqu'il se disait convaincu de son aptitude à travailler dans un contexte favorable. On doit ainsi souscrire au point de vue de la doctoresse D.________, selon lequel l'intrication entre les divers troubles constatés et surtout l'impact du trouble mixte de la personnalité réduisent considérablement les chances d'une réintégration possible dans le circuit économique normal et ceci malgré la bonne volonté évidente de l'assuré. Sur ce point, l'expert B.________ était également réservé, relevant que sur le plan qualitatif on pouvait seulement espérer que l'activité adaptée s'intègre à la fragilité narcissique du recourant. Nonobstant les critiques émises par l'intimée à l'encontre de l'expertise privée, il y a lieu de retenir la conclusion du docteur D.________ selon laquelle, l'assuré présentait au-delà du 14 janvier 2005, une incapacité de travail de 100 %. Cette appréciation est d'ailleurs corroborée par le rapport du 20 janvier 2006 du SMR/RAD/Rhône et par la décision d'octroi d'une rente entière de l'assurance-invalidité du 22 mars 2006.

Il résulte de ce qui précède que l'intimée n'était pas fondée à nier le droit du recourant à l'indemnité journalière en cas de maladie au-delà du 14 janvier 2005. Le recours est donc bien fondé dans sa conclusion subsidiaire. Le dossier est retourné à l'intimée pour décision après instruction complémentaire sur l'étendue du droit, au plan temporel, et sur sa quotité au regard d'une éventuelle surindemnisation (cf. à ce propos arrêt R. du 21 décembre 2005, K 73/05, publié dans RAMA 2006 no KV 353 p.12 et dans SVR 2006 KV no 19 p 63.).

Etant donné la nature du litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant, représenté par un avocat, obtient gain de cause, de sorte qu'il a droit à une indemnité de dépens à la charge de l'intimée (art. 159 OJ en relation avec l'art. 135 OJ)

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis et le jugement du 4 novembre 2005 du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais, ainsi que la décision sur opposition du 15 mars 2005 de Hotela sont annulés.

La cause est renvoyée à Hotela pour décision au sens des motifs.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

L'intimée versera au recourant la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.

Le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais statuera sur les dépens pour la procédure de première instance au regard de l'issue du procès de dernière instance.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 17 novembre 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIe Chambre: La Greffière: