Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

U 434/06

Urteil vom 6. Dezember 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Flückiger

Parteien

S.________, 1945, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa, Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich,

gegen

Generali Allgemeine Versicherungen, Rue de la Fontaine 1, 1211 Genf, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 11. Juli 2006)

Sachverhalt:

A.

Die 1945 geborene S.________ zog sich am 10. April 1996 bei einem Sturz auf die linke Hand eine Radiusfraktur zu. Für die Folgen dieser Verletzung sprach ihr die Generali Allgemeine Versicherungen, Genf, als obligatorischer Unfallversicherer mit Verfügung vom 3. September 2001 und Einspracheentscheid vom 7. Januar 2002 für die Zeit ab 1. April 2001 eine Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von 28 % zu.

Am 7. Oktober 2002 meldete der Arbeitgeber der Generali, die Versicherte sei ab 1. August 2002 nur noch zu 50 % arbeitsfähig. Der Versicherer richtete in der Folge Taggelder auf Grund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (unter Anrechnung der laufenden Rente) aus, lehnte es jedoch zunächst ab, über eine Rentenerhöhung zu entscheiden, da die medizinische Behandlung noch andauere. Am 8. Dezember 2003 erklärte die Generali, die Rente werde ab 1. Januar 2004 provisorisch auf 50 % erhöht. Schliesslich sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 26. Januar 2005 eine Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von 50 % zu, wobei gleichzeitig der den "provisorischen" Zahlungen zu Grunde gelegte versicherte Verdienst reduziert wurde.

Nachdem die Versicherte am 28. Februar 2005 hatte Einsprache erheben lassen, holte die Generali ein spezialärztliches Gutachten ein, welches am 7. Oktober 2005 erstattet wurde. Zusatzfragen des Versicherers beantwortete der Experte am 22. Dezember 2005. In der Folge verlangte die Generali von der Arbeitgeberin und der Versicherten eine Reihe weiterer Auskünfte. Zudem veranlasste sie eine Überwachung der Präsenzzeiten der Versicherten an ihrem Arbeitsplatz. Deren Antrag, unverzüglich den Einspracheentscheid zu erlassen, entsprach die Generali zunächst nicht.

B.

Am 3. Mai 2006 liess S.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich beantragen, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin Recht verweigere, Recht verzögere, und es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, ihr Verfahren innert Monatsfrist durch Einspracheentscheid abzuschliessen.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde ab und auferlegte der Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten (Entscheid vom 11. Juli 2006).

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei das angefochtene Urteil aufzuheben und die gerügte Rechtsverzögerung zu bestätigen; eventualiter wird die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz, subeventualiter die Aufhebung von Dispositiv-Ziffer 2 des angefochtenen Urteils (Erhebung von Verfahrenskosten) beantragt.

Die Vorinstanz verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Mit Schreiben vom 9. Oktober und 14. November 2006 lässt die Beschwerdeführerin diverse Unterlagen aus dem invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren einreichen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Unter der Geltung des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist eine Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde nicht mehr bei der Aufsichtsbehörde, sondern beim kantonalen Versicherungsgericht zu erheben (BGE 130 V 92 Erw. 2).

1.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder -verweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist deshalb - auch unter der Herrschaft des ATSG - allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder (wie hier) den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 Erw. 4.2 mit Hinweisen [= Urteil K. vom 23. Oktober 2003, I 328/03]).

2.

2.1 Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV - sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 EMRK (BGE 130 I 178 mit Hinweisen) - liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (so genannte Rechtsverzögerung). Für die Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (RKUV 2004 Nr. U 506 S. 255 Erw. 3 [= Urteil A. vom 29. Oktober 2003, U 217/02]; Urteil E. vom 17. Juli 2006, B 5/05, Erw. 3.3, mit weiteren Hinweisen).

2.2 Eine unzulässige Rechtsverzögerung liegt vor, wenn die Behörde ihren Entscheid in objektiv nicht gerechtfertigter Weise hinauszögert. Ob dies zutrifft, beurteilt sich auf Grund der konkreten Umstände des Einzelfalls. Massgebend sind in diesem Zusammenhang namentlich die besondere Bedeutung und die Art des Verfahrens, die Komplexität und Schwierigkeit der Sache sowie das prozessuale Verhalten der Beteiligten (BGE 125 V 191 f. Erw. 2a; Urteil E. vom 17. Juli 2006, B 5/05, Erw. 3.4). Diese Rechtsprechung lässt nicht zu, dass das Gericht in abstrakter und verbindlicher Form ein für allemal festlegen könnte und dürfte, innerhalb welcher Zeitspanne eine Verwaltungs- oder Gerichtsbehörde einen Entscheid zu fällen hat, ohne sich dem Vorwurf einer Rechtsverzögerung auszusetzen. Die betroffene Behörde oder Organisation hat Anspruch darauf, dass gegen sie erhobene Vorwürfe in jedem einzelnen Fall anhand der konkreten Umstände geprüft werden (Urteil S. vom 14. Januar 2004, U 220/03, Erw. 2.1 und 2.2; vgl. auch Urteil V. vom 24. Mai 2006, I 760/05, Erw. 3).

3.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin eine Rechtsverzögerung oder eine Rechtsverweigerung begangen hat, indem sie trotz entsprechender Aufforderungen der Beschwerdeführerin keinen Einspracheentscheid erliess.

3.1 Nachdem das Revisionsverfahren mit dem Schreiben der Arbeitgeberin vom 7. Oktober 2002 eingeleitet worden war, holte die Generali - nach weiteren Interventionen der Arbeitgeberin - einen Bericht des Dr. med. B.________, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, vom 25. Februar 2003 ein. In der Folge erklärte sie mit Schreiben vom 14. Mai 2003, es werde bis auf weiteres ein Taggeld von 50 % (abzüglich die laufende Rente von 28 %) ausbezahlt. Die Voraussetzungen für eine Rentenerhöhung seien dagegen angesichts der noch laufenden medizinischen Behandlung nicht erfüllt. Nachdem der Rechtsvertreter einen weiteren Bericht des Dr. med. B.________ vom 11. Juni 2003 eingereicht und mit Schreiben vom 17. Juni und 21. August 2003 den baldigen Fallabschluss verlangt hatte, erklärte die Generali am 1. September 2003, es werde zu einer Rentenrevision kommen; sie warte aber den IV-Entscheid ab und zahle inzwischen weiterhin Taggeld zu 50 % aus. In einem Schreiben vom 8. Dezember 2003 bestätigte der Versicherer sodann die provisorische Erhöhung der Rente auf 50 % mit Wirkung ab 1. Januar 2004. Gemäss Erklärung vom 7. Juni 2004 wurden die provisorischen Rentenzahlungen gestoppt, um eine Überentschädigung im Hinblick auf die zu gewährende Komplementärrente zu vermeiden. Am 12. Oktober 2004 erklärte die Generali, die Anspruchsbeurteilung werde noch einige Zeit in Anspruch nehmen; man richte jedoch eine Akontozahlung von Fr. 15'000.- aus. Schliesslich verfügte der Versicherer am 26. Januar 2005 (nebst anderen Aspekten) die revisionsweise Erhöhung der Invalidenrente von 28 % auf 50 % per 1. August 2002.

3.2 Die Versicherte liess am 28. Februar 2005 Einsprache erheben und insbesondere geltend machen, der Invaliditätsgrad belaufe sich auf 75 %. Sie stützte sich dabei auf einen Bericht des Dr. med. B.________ vom 12. Dezember 2003 sowie die seitherigen Eintragungen im Unfallschein. Am 24. Juni 2005 zog die Generali die Unterlagen der Invalidenversicherung bei. Gleichentags teilte sie dem Rechtsvertreter der Versicherten mit, sie beabsichtige, eine spezialärztliche Begutachtung zu veranlassen. In der Folge erteilte der Versicherer Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, den Auftrag zur Ausarbeitung eines Gutachtens. Dieses wurde am 7. Oktober 2005 erstattet. Zusatzfragen des Versicherers vom 3. November 2005 beantwortete der Experte mit Schreiben vom 22. Dezember 2005. Am 11. Januar 2006 wurde der Vertreter der Versicherten durch die Generali eingeladen, sich zu den Antworten zu äussern. Ausserdem wandte sich der Versicherer am 11. Januar 2006, 20. Januar 2006 und 16. Februar 2006 an die Arbeitgeberin und verlangte verschiedene Auskünfte. Die entsprechenden Antworten datieren vom 17. Januar 2006, 27. Januar 2006 und 27. Februar 2006. Schliesslich erteilte die Generali am 8. Februar 2006 einer spezialisierten Unternehmung den Auftrag zur Erhebung der Präsenzzeiten der Versicherten an ihrem Arbeitsplatz, dies mit der Begründung, die entsprechenden Angaben hätten stark divergiert. Der entsprechende Bericht datiert vom 17. März 2006. Zwischenzeitlich hatte die Generali am 7. März 2006 erneute Auskunftsbegehren gegenüber der Versicherten und ihrem Arbeitgeber gestellt. Am 13. März 2006 erklärte der Versicherer, er stelle eine Verletzung der Mitwirkungspflicht im Sinne von Art. 28 Abs. 1 ATSG fest, und kündigte einen Entscheid auf Grund der Akten an. Am 31. März 2006 stellte die Generali dem Vertreter der Versicherten den Überwachungsbericht (mit CD) zu und drohte die Vornahme einer reformatio in peius an. Weiter holte sie mit Schreiben vom 12. April 2006 ein Zusatzgutachten des Dr. med. M.________ ein. Die Versicherte liess am 3. Mai 2006 die Beschwerde wegen Rechtsverzögerung/Rechtsverweigerung einreichen.

3.3 Das Verfahren bis zum Erlass der Verfügung vom 26. Januar 2005 bildet nicht Gegenstand der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Seine vergleichsweise lange Dauer ist aber insofern zu berücksichtigen, als dem Beschleunigungsgebot in dieser Konstellation besondere Bedeutung zukommt. Nach der Einspracheerhebung wurde der Erlass eines Entscheids zunächst deshalb verzögert, weil der Versicherer eine Ergänzung der medizinischen Akten in Bezug auf die handchirurgische Situation für erforderlich hielt. Dies lässt sich insbesondere mit Blick auf den Umstand, dass die bereits vorhandenen Stellungnahmen vom behandelnden Arzt stammten, nicht als das Verfahren unnötig verlängerndes Verhalten bewerten (vgl. zur Problematik der Vereinbarkeit von Therapie- und Expertiseauftrag aus der jüngeren Rechtsprechung Urteil P. vom 2. August 2006, U 58/06, Erw. 2.2). Die Einholung des Gutachtens hatte sodann im Rahmen des Einspracheverfahrens zu erfolgen. Es wäre nicht zulässig gewesen, stattdessen einen kassatorischen Einspracheentscheid zu erlassen mit der Feststellung, der Sachverhalt bedürfe weiterer Abklärung, und die Veranlassung der Expertise in ein neues Verfügungsverfahren zu verweisen (BGE 131 V 407). Die nach der Abfassung des Gutachtens und der Beantwortung der Zusatzfragen vorgenommenen weiteren Abklärungen wurden in einem vertretbaren zeitlichen Rahmen durchgeführt. Die relativ ausführlichen Erkundigungen bezüglich des geleisteten Arbeitspensums lassen sich nicht schlechthin als unnötig bezeichnen, zumal die entsprechenden Angaben zum Teil nicht übereingestimmt hatten und der tatsächlich erbrachten Arbeitsleistung bei der Ermittlung des Invalideneinkommens eine gewisse Bedeutung zukommen kann (vgl. BGE 126 V 76 Erw. 3b/aa). Unter dem Aspekt des Beschleunigungsgebots ist auch nicht zu beanstanden, dass die Generali ein Zusatzgutachten einholte, nachdem sich nach ihrer Einschätzung auf Grund der Ergebnisse der Überwachung die Frage nach deren Vereinbarkeit mit den medizinischen Akten stellte. Unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände ist daher ein rechtsverzögerndes oder -verweigerndes Vorgehen des Versicherers zu verneinen.

4.

Die Beschwerdeführerin beanstandet des Weiteren, dass ihr das kantonale Gericht die Verfahrenskosten auferlegt hat.

4.1 Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist grundsätzlich kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Die Vorinstanz hat das Verhalten der Beschwerdeführerin als mutwillig qualifiziert mit der Begründung, diese habe die langwierigen Abklärungen zumindest teilweise selbst verschuldet.

4.2 Die vor dem Inkrafttreten des ATSG am 1. Januar 2003 ergangene Rechtsprechung zu den bundesrechtlichen Begriffen der Mutwilligkeit und des Leichtsinns bleibt auch nach diesem Datum weiterhin massgebend (SVR 2004 EL Nr. 2 S. 6 Erw. 3 [= Urteil M. vom 4. September 2003, P 23/03]). Mutwillige oder leichtsinnige Prozessführung ist demnach gegeben, wenn eine Partei Tatsachen wider besseres Wissen als wahr behauptet oder ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie bei Beachtung der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillig ist ferner das Festhalten an einer offensichtlich gesetzeswidrigen Auffassung. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber so lange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch das Gericht beurteilen zu lassen. Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf sodann einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt. Mutwillige Prozessführung kann ferner darin begründet liegen, dass eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (Mitwirkungs- oder Unterlassungspflicht) verletzt (BGE 128 V 324 Erw. 1b mit Hinweisen).

4.3 Bei Einreichung der Rechtsverzögerungsbeschwerde hatte das Einspracheverfahren rund 14 Monate, das Revisionsverfahren als Ganzes rund dreieinhalb Jahre gedauert. Wie die Vorinstanz festhält, sind "gewisse Längen in der (...) Gesamtbearbeitungsphase des Revisionsverfahrens (...) nicht zu verkennen". Das Einspracheverfahren für sich allein genommen nahm, auch wenn eine Rechtsverzögerung zu verneinen ist, überdurchschnittlich viel Zeit in Anspruch, wobei insbesondere der Grund für die anfängliche Untätigkeit des Versicherers (bis zum Schreiben vom 24. Juni 2005) nicht auf der Hand liegt. Unter diesen Umständen kann - auch mit Blick auf den in der Lehre postulierten Massstab für die Beurteilung des Vorliegens einer Rechtsverzögerung (dazu Urteil V. vom 24. Mai 2006, I 760/05, Erw. 3.1 mit Hinweisen) - nicht gesagt werden, die Rüge einer Rechtsverzögerung oder Rechtsverweigerung sei in für die Beschwerdeführerin ohne weiteres erkennbarer Weise unbegründet gewesen. Ob und gegebenenfalls inwiefern die Ergebnisse der durchgeführten Überwachung sowie das mittlerweile erstattete Zusatzgutachten des Dr. med. M.________ vom 17. Mai 2006 die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Versicherten und mittelbar auch ihrer Leistungsansprüche beeinflussen werden, ist Gegenstand der materiellen Prüfung. Wenn die Vorinstanz diesbezüglich allenfalls einen ersten Eindruck gewonnen haben sollte, reicht dies nicht ohne weiteres aus, um den Vorwurf mutwilliger Beschwerdeführung in Bezug auf die behauptete Rechtsverzögerung bzw. -verweigerung zu begründen. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist deshalb in Bezug auf die Kostenerhebung gutzuheissen.

5.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 Satz 1 OG; Urteil E. vom 17. Juli 2006, B 5/05, Erw. 4.1). Der teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin ist eine reduzierte Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird Dispositiv-Ziffer 2 des Entscheids des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 11. Juli 2006 aufgehoben. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der Winterthur-Columna, Stiftung für die berufliche Vorsorge, der IV-Stelle des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 6. Dezember 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: