9. Urteil vom 24. März 1981 i.S. Kahn gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Zürich

A.- Der 1970 geborene und bei der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia unter anderm für Krankenpflege versicherte Josef Kahn steht sei Juni 1978 in Behandlung bei Dr. med. M., Spezialarzt FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Am 3. November 1978 teilte Dr. M. der Kasse auf deren Anfrage hin mit, dass die Psychotherapie bei Josef Kahn nicht durch ihn persönlich, sondern durch die bei ihm angestellte diplomierte Psychologin in seiner Praxis und unter seiner Aufsicht durchgeführt werde.

Mit Verfügung vom 22. Mai 1979 lehnte die Kasse eine Kostenübernahme für die an die Psychologin delegierte Psychotherapie mit der Begründung ab, hiebei handle es sich nicht um eine gesetzliche Pflichtleistung der Krankenkassen...

B.- Gegen diese Verfügung liess Josef Kahn Beschwerde führen und beantragen, die Kasse habe für die bei Dr. M. durchgeführte Psychotherapie vollumfänglich aufzukommen. Am 4. September 1979 bestätigte das Versicherungsgericht des Kantons Zürich den Standpunkt der Kasse und wies damit die Beschwerde ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Josef Kahn seinen Antrag erneuern. Die Kasse sowie das Bundesamt für Sozialversicherung schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenkassen bei ambulanter Behandlung mindestens die ärztliche Behandlung (lit. a), die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b), die von einem Arzt verordneten Arzneimittel (lit. c) und angeordneten Analysen (lit. d) sowie die Behandlung durch einen Chiropraktor (lit. e) zu umfassen.

Als ärztliche Behandlung im Sinne von lit. a dieser Bestimmung gilt gemäss Verfügung 8 des Eidgenössichen Departementes des Innern über die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965 auch die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden.

Ärzte im Sinne des KUVG sind diejenigen Personen, welche das eidgenössische Diplom besitzen (Art. 21 Abs. 1 KUVG). Personen, denen ein Kanton aufgrund eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises die Bewilligung zur Ausübung des ärztlichen Berufes erteilt hat, sind ihnen innerhalb der Schranken dieser Bewilligung gleichgestellt (Art. 21 Abs. 2 KUVG).

2. Streitig ist die Frage, ob die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit als "ärztliche Behandlung" im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und damit als von den Krankenkassen entschädigungspflichtige Leistung zu betrachten ist.

Es handelt sich im vorliegenden Fall unbestrittenermassen nicht um eine an medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG delegierte Psychotherapie. Diese Kategorie medizinischer Hilfskräfte übt ihre Tätigkeit nach der Definition von Art. 1 Vo VI KUVG "selbständig und auf eigene Rechnung" aus. Dadurch unterscheiden sie sich von den sogenannten unselbständigen Hilfspersonen, welche als Angestellte des Arztes in dessen Praxis und unter dessen direkter Aufsicht therapeutische Massnahmen durchführen. Ihre Tätigkeit fällt (im Gegensatz zu derjenigen der Hilfspersonen nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG) gemäss Rechtsprechung unter den Begriff der ärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG (BGE 100 V 4 Erw. 2; vgl. auch BONER-HOLZHERR, die Krankenversicherung, Bern 1969, S. 43 und 88).

3. Die Vorinstanz und die Kasse sowie das Bundesamt für Sozialversicherung vertreten den Standpunkt, dass die von einem Arzt an einen von ihm angestellten nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten übertragene Psychotherapie nicht als ärztliche Behandlung im oben erwähnten Sinne und damit nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen gelten könne. Sie berufen sich hiefür auf BGE 104 V 15 Erw. 1 und 2; dort habe das Eidg. Versicherungsgericht festgestellt, dass die Tätigkeit der nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychologen generell nicht zur ärztlichen Behandlung im Sinne des KUVG gehöre. Daraus sei zu schliessen, dass das auch für den bei einem Arzt angestellten Psychotherapeuten oder Psychologen zutreffe.

Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Im genannten Urteil hatte das Eidg. Versicherungsgericht zu entscheiden, ob die von einem selbständigerwerbenden Psychologen auf Anordnung eines Arztes durchgeführte Psychotherapie eine gesetzliche oder statutarische Leistungspflicht der am Rechtsstreit beteiligten Krankenkasse begründet. Hiebei hat das Gericht lediglich erkannt, dass einerseits die durch einen selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychologen vorgenommenen medizinischen Massnahmen keine ärztliche Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG darstellen und dass anderseits diese selbständigen Therapeuten auch keine medizinischen Hilfspersonen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG in Verbindung mit der Vo VI KUVG sind. Nicht geprüft wurde dagegen die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Tätigkeit der von einem Arzt angestellten psychologisch-psychotherapeutschen Hilfskräfte der ärztlichen Behandlung im Sinne des KUVG zugerechnet werden kann. Es ist daher davon auszugehen, dass BGE 104 V 14 die Leistungspflicht der Krankenkassen für an nichtärztliche Psychologen oder Psychotherapeuten übertragene (und ihrem Fachbereich zugehörige) medizinische Verrichtungen nicht schlechthin ausschliesst und die im vorliegenden Fall aufgeworfene Frage nicht beantwortet.

4. Die Kasse vertritt weiter die Auffassung, dass Psychotherapie nicht delegierbar sei. Die Abklärung und Wahl der anzuwendenden Therapie sowie die Durchführung der Behandlung würden derart wesentlich mit dem ärztlichen Psychotherapeuten zusammenhängen, dass nur dieser persönlich die Psychotherapie vornehmen könne. Es ergebe sich somit aus der Natur der Psychotherapie als höchstpersönliche geistige Leistung des Arztes, dass eine unselbständige psychotherapeutische Behandlung durch eine medizinische Hilfsperson überhaupt nicht möglich sei. Denn auch diese habe dabei eine höchstpersönliche geistige Leistung zu erbringen. Denkbar sei lediglich, dass gewisse spezielle Verrichtungen (wie etwa die Abnahme von Tests) an Hilfspersonen übertragen werden können. Die Vorinstanz gelangt im wesentlichen zum gleichen Ergebnis.

a) Dass fachlich und menschlich qualifizierte (nichtärztliche) Psychologen oder Psychotherapeuten heute in der Lage sind, gewisse psychotherapeutische Massnahmen oder psychologische Abklärungen sachgerecht durchzuführen, kann nicht in Abrede gestellt werden. Entgegen der Auffassung der Kasse lässt sich somit nicht sagen, dass jegliche Psychotherapie in der Durchführung notwendigerweise dem Arzt vorbehalten bleiben müsse und dass sich nur dieser in diesem Bereich medizinisch einwandfrei betätigen könne. Der Beizug eines Fachpsychologen mit seinen speziellen Kenntnissen kann unter Umständen für eine erfolgreiche Therapie sogar geboten sein. Das dürfte namentlich für die Kinder- und Jugendpsychiatrie gelten. Die Delegierbarkeit gewisser psychotherapeutischer oder psychologischer Vorkehren ist demnach im Prinzip möglich.

b) Das KUVG enthält keine Bestimmungen über die bei einem frei praktizierenden Arzt (oder in einer Heilanstalt) angestellten medizinischen Hilfspersonen und insbesondere keine Vorschriften darüber, welche therapeutischen Verrichtungen diesen anvertraut werden dürfen. Ob und welche therapeutischen Massnahmen delegationsfähig sind, liegt demzufolge grundsätzlich in der Entscheidung und Verantwortung des behandelnden Arztes, der hierüber nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie den besondern Umständen des konkreten Falles und der beruflichen Qualifikation der Hilfskraft zu befinden und der auch für allfällige Fehlleistungen einzustehen hat. Das schliesst die Möglichkeit mit ein, dass gegebenenfalls nicht bloss einfache Einzelvorkehren mehr oder weniger technisch-mechanischer Art (wie etwa Injektionsbehandlungen, Wundverbände, psychologische Tests und dergleichen) delegationsfähig sind, sondern auch menschlich und fachlich anspruchsvollere Aufgaben. Therapeutische Massnahmen, die nach Massgabe der angeführten Kriterien an Hilfskräfte übertragen und von diesen durchgeführt werden, sind daher als ärztliche Behandlung im Sinne des KUVG zu qualifizieren.

Einzuräumen ist, dass der nichtärztliche Psychotherapeut oder Psychologe mit der Anwendung verhältnismässig anspruchsvoller Heilbehandlungen auch seinerseits eine gewisse eigenständige geistige Leistung erbringt und dabei ähnlich wie ein Arzt als Vertrauensperson mit dem Patienten in Verbindung steht, so dass gegebenenfalls sein Anteil an der Behandlung insgesamt quantitativ und qualitativ bedeutsamer sein kann, als es bei der Mehrzahl anderer medizinischer Hilfspersonen der Fall ist. Ein grundsätzlicher Unterschied zu bescheideneren Hilfstätigkeiten besteht jedoch nicht, sofern die Tätigkeit des nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion bleibt und die therapeutischen Verrichtungen nach den oben angeführten Kriterien im konkreten Fall delegationsfähig sind.

c) Abgesehen von den delegationsfähigen Hilfsfunktionen hat der Arzt in der Psychotherapie - gleich wie in allen andern Bereichen der Medizin - die eigentlichen ärztlichen Funktionen persönlich zu erfüllen. Das gilt namentlich für die Diagnosestellung, die Wahl oder Änderung der Therapie und allgemein für alle Bereiche, in denen das spezifische ärztliche Wissen oder die unmittelbare Beziehung zwischen Arzt und Patient ausschlaggebend ist. Bei der ärztlichen Psychotherapie dürfte die Abgrenzung zu den delegationsfähigen therapeutischen Massnahmen unter Umständen besonders heikel sein. Die Missbrauchsgefahr allein, die grundsätzlich in allen Bereichen delegierter Hilfstätigkeit besteht, ist jedoch kein hinreichender Grund, die delegierte Psychotherapie generell nicht als ärztliche Behandlung gemäss KUVG anzuerkennen. Auf das Problem verantwortungsloser oder missbräuchlicher Delegation ärztlicher Funktionen an Hilfskräfte braucht im vorliegenden Fall nicht eingetreten zu werden, da Anhaltspunkte für einen solchen Sachverhalt fehlen.

5. Die Kasse und die Vorinstanz haben das Vorliegen einer ärztlichen Behandlung im Sinne des KUVG auch deshalb verneint, weil die durch Hilfskräfte getätigten medizinischen Verrichtungen nach der Rechtsprechung (BGE 100 V 4 Erw. 2a) nur dann als solche gelten könnten, wenn sie unter direkter Kontrolle vorgenommen würden und wenn der Arzt anlässlich der Durchführung der Massnahme in persönlichen Kontakt zum Patienten trete. Die einem nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten übertragene psychotherapeutische Behandlung könne - so die Kasse - vom Arzt weder beeinflusst noch kontrolliert werden. Und nach der Vorinstanz können auch unter dem Gesichtspunkt der ärztlichen Kontrolle als delegierbare Aufgaben nur Einzelhandlungen (vorab technischer Natur) in Frage kommen.

Im genannten Urteil war die Frage zu entscheiden, ob ein Arzt das Recht hatte, für die von seiner Arztgehilfin selbständig vorgenommenen Injektionen ausser der hiefür geltenden Tariftaxe auch noch jene für Konsultation zu verrechnen. Es ging demnach um die Frage der Abgrenzung der gemäss kantonaler Taxordnung vorgesehenen "Konsultationstaxe" für direkte bzw. unter direkter Aufsicht erfolgte ärztliche Leistungen in einem engeren Sinne und um Leistungen von unselbständigen Hilfspersonen des Arztes, welche ohne solche unmittelbare Mitwirkung bzw. Aufsicht erbracht wurden. Insoweit der Begriff der "ärztlichen Behandlung" im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Auslegungshilfe zum Begriff der "Konsultation" gemäss kantonaler Taxordnung herbeigezogen wurde, wollte damit der Begriff der "ärztlichen Behandlung" gemäss KUVG keineswegs auf den engeren Begriff der "Konsultation" gemäss kantonaler Taxordnung eingeschränkt werden.

Die Frage der für den Begriff der "ärztlichen Behandlung" gemäss KUVG vorausgesetzten Kontaktnahme des Arztes mit dem Patienten anlässlich der Durchführung therapeutischer Massnahmen ist im Zusammenhang mit der Aufsichtspflicht des Arztes zu prüfen. Der Arzt hat die therapeutischen Verrichtungen seiner Hilfsperson zu beaufsichtigen. Es soll Gewähr dafür bestehen, dass er unverzüglich eingreifen oder auf eine angeordnete Massnahme zurückkommen kann, wenn sich dies aus besondern Gründen als notwendig erweisen sollte. Dabei kann vernünftigerweise nicht als Regel gefordert werden, dass er den Ablauf der übertragenen Therapie in jedem Fall mit eigenen Augen dauernd überwacht und unmittelbar mitverfolgt oder jede Sitzung mit einer ärztlichen Konsultation verbindet. Dergleichen wäre häufig weder praktikabel noch mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit vereinbar. Tatsächlich werden denn auch in Arztpraxen vielfach Hilfspersonen nicht in unmittelbarer Gegenwart des Arztes tätig, ohne dass deswegen der Begriff der ärztlichen Behandlung schon in Frage gestellt werden müsste. Erweist sich eine therapeutische Massnahme im Sinne der oben angeführten Kriterien als grundsätzlich delegationsfähig, so sind medizinische und allenfalls berufsethische Gesichtspunkte dafür massgebend, wie intensiv - je nach den Umständen des besonderen Falles - die ärztliche Überwachung und Kontrolle zu gestalten sind.

Diese Grundsätze gelten auch für die Aufsicht des Arztes über die Heilanwendungen oder Abklärungen der von ihm angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten. Es kann nicht gesagt werden, dass eine solche, geeigneten Hilfskräften übertragene Psychotherapie vom Arzt weder kontrolliert noch beeinflusst werden könne. Regelmässige Gespräche des Arztes mit dem Hilfstherapeuten und dem Patienten oder allfällige weitergehende ärztliche Überwachungsmassnahmen können einen genügenden Einblick in den Therapieverlauf gestatten und hinreichende Gewähr dafür bieten, dass der Arzt die in Gang befindliche Behandlung durch entsprechende Anweisungen beeinflussen kann.

6. Im vorliegenden Fall sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die durchgeführte Psychotherapie als solche nicht delegationsfähig oder dass die Hilfstherapeutin hiefür fachlich oder menschlich unzureichend ausgewiesen wäre. Ebensowenig lässt sich sagen, dass der Therapieverlauf nicht kontrollierbar gewesen sei oder dass Dr. M. seine Aufsichts- und Kontrollpflicht versäumt habe. Die Kosten für die fragliche Behandlung sind daher von der Kasse als gesetzliche Pflichtleistung zu übernehmen. Die Sache wird an die Kasse zurückgewiesen zur Festsetzung dieser Leistungen nach Massgabe der anwendbaren tarifarischen Bestimmungen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. September 1979 und die Verfügung der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia vom 22. Mai 1979 aufgehoben. Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia wird verpflichtet, die Kosten der beim Beschwerdeführer durchgeführten Psychotherapie zu übernehmen. Die Sache wird zur Festsetzung der zu erbringenden Leistungen an die Schweizerische Krankenkasse Helvetia zurückgewiesen.