| BGE 132 V 32 |
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5. Estratto della sentenza nella causa SUVA Bellinzona, Assicurazione militare contro K. e Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino |
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M 12/04 del 9 novembre 2005 |
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Regeste |
| Art. 16 Abs. 1 und 2, Art. 20 Abs. 1 MVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung): Bewilligung der Hauspflege und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. |
| Kriterien bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Hauspflege, wenn diese im Vergleich zu einem Pflegeheimaufenthalt mindestens gleich wirksam und zweckmässig ist. (Erw. 6.5-6.5.5) |
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Dai considerandi: |
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Erwägung 2 |
Per l'art. 20 LAM, nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore fino al 31 dicembre 2002, se l'assicurato è stato autorizzato a effettuare una cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l'affezione assicurata o la grande invalidità provocano spese supplementari di alloggio, vitto, cura o assistenza, l'assicurazione militare gli concede un'indennità (cpv. 1). Il diritto alle indennità si estingue se l'assicurato è ricoverato in uno stabilimento ospedaliero a carico dell'assicurazione militare, per cui le spese supplementari vengono a mancare (cpv. 2).
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(...)
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Erwägung 5 |
Sempre in sede di discussione commissionale si è tuttavia precisato che il diritto dell'assicurato alla cura domiciliare è materialmente disciplinato dall'art. 16 LAM (corrispondente all'art. 15 del progetto del Consiglio federale [FF 1990 III 253 segg.]), l'art. 20 LAM (corrispondente all'art. 19 del progetto del Consiglio federale) limitandosi per contro unicamente a regolare la procedura per l'assunzione delle relative spese.
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Nel caso di specie, l'assicurazione militare da anni risulta a conoscenza della situazione concernente K. e dell'indicazione medica della cura, peraltro a più riprese riconosciuta in passato dall'amministrazione e dal proprio servizio medico (cfr. ad es. la decisione su opposizione del 27 giugno 1997, pag. 5: "Gemäss versicherungsmedizinischer Stellungnahme vom 10. Januar 1997 erachten PD Dr. med. I., Chefarzt, und Dr. med. K., die Pflege des schwerst behinderten K. zu Hause in der Privatwohnung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und verantwortbar. Solange U. diese Pflicht zu übernehmen gewillt sei, sollte ihr unter den gegebenen Umständen aus medizinischer Sicht die Pflege nicht entzogen werden [...]. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit halten die Dres. I. und K. fest, aus medizinischer Sicht sei nachvollziehbar, dass sich tagsüber zwei Personen, wovon eine mit Pflegeerfahrung, um K. kümmern. Da K. regelmässig umgelagert werden müsse, erfordere sein Gewicht, die fehlende Kooperation sowie die linksseitige Schultersubluxation auch nachts die Anwesenheit von zwei Personen"). Avendo inoltre l'Ufficio federale dell'assicurazione militare (UFAM) già più volte - ad es. il 2 aprile 1991 per il periodo 1° marzo 1991 - 28 febbraio 1994 e il 28 febbraio 1994 per il successivo periodo dal 1° marzo 1994 al 29 febbraio 1996 - avuto modo di esprimersi e di riconoscere il diritto all'indennità dell'interessato, esso Ufficio non può ora pretendere di subordinare la nuova autorizzazione, quale atto di natura puramente formale, ad altre condizioni che non siano quelle previste dall'art. 16 LAM. |
5.3 La cura a domicilio - da non confondere con il soggiorno di cura privato di cui all'art. 20 cpv. 1 LAM, seconda variante, la cui autorizzazione riguarda in primo luogo gli ammalati cronici, non (più) bisognosi di cure particolari né di una sorveglianza sanitaria continua (MAESCHI, op. cit., pag. 186) - può essere concessa se l'assicurato, pur non necessitando (più) di un trattamento ospedaliero, rimane bisognoso di cure, come è indiscutibilmente il caso in concreto (MAESCHI, op. cit., pag. 185; EUGSTER, op. cit., nota 233). Essa è paragonabile alla cura a domicilio nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (art. 18 OAINF) come pure a quella nell'assicurazione malattia (MAESCHI, op. cit, ibidem; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, pag. 66). Nell'evenienza di pazienti lungodegenti, essa permette all'assicurato di continuare a vivere e beneficiare del necessario trattamento in un ambiente familiare o abituale (EUGSTER, op. cit., nota 233). |
6. Il principio in base al quale un assicurato ha diritto a una cura adeguata (appropriata ed economica) ma non necessariamente a una cura ottimale, è sancito dall'art. 16 LAM (FF 1990 III 215). L'appropriatezza è data se il provvedimento intrapreso è idoneo a raggiungere lo scopo desiderato. Per essere appropriato, il provvedimento dev'essere pure efficace (MAESCHI, op. cit., pag. 155). Per parte sua, il criterio dell'economicità limita il diritto alla prestazione alla misura necessaria. L'assicurazione militare può pertanto rifiutarsi di assumere le spese per provvedimenti terapeutici e diagnostici superflui dal profilo qualitativo o quantitativo come pure per quelli che possono essere sostituiti da altri meno onerosi (MAESCHI, op. cit., pag. 156). Il principio di economicità non incide unicamente sul genere e sull'estensione dei provvedimenti diagnostici e terapeutici che devono essere effettuati, bensì dev'essere considerato anche per determinare la forma di trattamento, in particolare per stabilire - in caso di pazienti lungodegenti - se autorizzare una cura a domicilio oppure ordinare un ricovero in una casa di cura (DTF 126 V 339 consid. 2b). |
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Già solo per queste ragioni, i giudici di prime cure - che oltre a ciò, malgrado la forte, anche se non completa (cfr. ad es. la dichiarazione del 16 settembre 2000 del dott. J. all'indirizzo dell'assicurazione militare, con la quale si afferma che: "Il signor K. ha voglia di vivere. Lo fa capire attraverso il linguaggio del corpo e delle domande", nonché l'affermazione resa dal perito giudiziario ancora nell'ottobre 2003 secondo cui "non è esclusa una comunicazione nel senso di reazioni affettive, in particolare nelle interazioni con la moglie") compromissione delle capacità di interagire con l'ambiente circostante, hanno pure tenuto conto degli aspetti familiari e sociali dell'assicurato secondo un'interpretazione conforme alla Costituzione delle norme in materia (art. 13 e 14 Cost. [cfr. DTF 126 V 334; RAMI 2004 no. KV 275 pag. 140 consid. 2.1, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02; 2001 no. KV 144 pag. 26 consid. 3b, sentenza del 5 ottobre 2000, K 66/00]) - potevano ritenere la variante della cura a domicilio maggiormente appropriata rispetto a quella del ricovero in una casa per anziani medicalizzata. |
Recentemente, dopo avere riassunto la propria prassi in materia, il Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi precisato che un limite generale di economicità (in caso ad es. di una differenza di spesa del 50%) entra a priori in linea di conto unicamente se le cure Spitex e quelle in casa per anziani si equivalgono. Per contro, se le cure Spitex si rivelano maggiormente efficaci ed appropriate rispetto a una degenza, comunque efficace ed appropriata, in una casa per anziani, non si può stabilire un simile limite, ma si deve verificare nel caso di specie, tenendo conto dell'insieme delle circostanze e della prassi in materia, se il provvedimento possa essere ancora qualificato come economico (RAMI 2004 no. KV 275 pag. 137, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02).
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Così, la Corte federale, pur considerandolo un caso limite, ha tutelato il diritto di un'assicurata, affetta da miatonia congenita e tetraparesi, al rimborso delle spese di cura a domicilio, notevolmente più efficace ed appropriata rispetto a un trattamento in una casa di cura, anche se queste erano 3,5 volte superiori a quelle che l'assicuratore malattia avrebbe dovuto sostenere nell'evenienza di una degenza in casa di cura (DTF 126 V 334). Analogamente ha statuito nella sentenza pubblicata in RAMI 2001 no. KV 144 pag. 23, sentenza del 5 ottobre 2000, K 66/00, in cui le cure Spitex, notevolmente più efficaci ed appropriate di quelle in casa di cura, nonostante fossero 4 volte superiori, sono state considerate ancora economiche in considerazione dell'intensità delle cure e dell'assistenza di cui necessitava l'assicurato. Similmente ha obbligato l'assicuratore malattia a farsi carico dei costi per le cure a domicilio di un'assicurata, sposata e colpita da emisindrome destra, sebbene questi fossero 1,9 volte (o 2,3 volte considerando l'insieme delle spese di cura) superiori rispetto a quelli (forfetari) che l'assicuratore avrebbe dovuto assumere per un trattamento, leggermente meno efficace ed appropriato, in una casa di cura (RAMI 2001 no. KV 162 pag. 179, sentenza del 12 febbraio 2001, K 175/00). Infine, nella già citata sentenza pubblicata in RAMI 2004 no. KV 275 pag. 137, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02, questa Corte, pur definendolo ugualmente un caso limite, non ha ritenuto manifestamente sproporzionata, e quindi ineconomica, una differenza di 2,87 volte tra le spese Spitex e quelle (leggermente meno efficaci ed appropriate rispetto alle prime) che l'assicuratore malattia avrebbe dovuto sostenere in caso di soggiorno in una casa di cura di un'assicurata affetta da sclerosi multipla, la quale, grazie all'intervento Spitex, poteva in questo modo godere di una migliore qualità di vita con effetti benefici anche sul suo stato di salute (RAMI 2004 no. KV 275 pag. 142 consid. 2.2, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02). |
Un'applicazione analogica presuppone l'esistenza di una situazione presentante sufficienti similitudini e comunanze nei fatti che devono essere regolamentati (cfr. DTF 130 V 75 consid. 3.2.1, DTF 129 V 30 consid. 2.2 con riferimenti).
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Ora, in entrambi i casi si tratta di confrontare il rapporto, dal profilo dell'economicità, tra le spese causate dagli stessi due tipi di trattamento: quello a domicilio e quello in casa di cura. Inoltre, in entrambi i casi si tratta di considerare adeguatamente il legittimo interesse del paziente lungodegente di potere essere curato in ambiente familiare o comunque abituale. Un'applicazione analogica della poc'anzi evidenziata prassi sarebbe quindi pure utile dal profilo della sicurezza del diritto in quanto consentirebbe di effettuare un'interpretazione coordinata e unitaria del principio di economicità nei due ambiti in esame (sentenza inedita del 6 luglio 1993 in re P., I 302/92, consid. 3a). |
D'altro canto, all'interesse particolare dell'assicurato viene a contrapporsi quello dell'assicurazione militare che non può essere chiamata a rispondere per richieste eccessive. Inoltre, come rileva giustamente l'Ufficio ricorrente, non può passare inosservato il fatto che una tale applicazione analogica della prassi sull'economicità delle cure Spitex creerebbe, per l'assicurazione militare, degli oneri in termini di spesa assoluta ben superiori rispetto a quelli riscontrabili in ambito LAMal. Conseguenza, questa, dovuta al fatto che il legislatore - contrariamente a quanto previsto in ambito di assicurazione malattia (art. 50 LAMal), dove l'assicuratore assume per la degenza in casa di cura unicamente le stesse prestazioni in caso di cura ambulatoriale e a domicilio - ha di principio - nella misura in cui reputata necessaria a dipendenza di un danno assicurato alla salute (MAESCHI, op. cit., pag. 157) - posto a carico dell'assicurazione militare i costi interi di una tale degenza.
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6.5.3 Alla luce di queste premesse, il Tribunale federale delle assicurazioni ritiene di potere sì riprendere il principio di base formulato in ambito LAMal secondo cui un trattamento a domicilio è da considerare ineconomico soltanto se, a parità di efficacia ed appropriatezza, conduce a una sproporzione manifesta tra le spese così generate e i costi derivanti da una degenza in una casa di cura. Allo stesso modo ritiene pure si possano e debbano valutare differentemente le richieste a dipendenza che le due forme di cura si equivalgano oppure no, potendo segnatamente nel caso in cui il trattamento a domicilio si riveli maggiormente efficace ed appropriato, distanziarsi ulteriormente da un rigoroso confronto contabile e lasciare spazio a una maggiore flessibilità. D'altra parte, tuttavia, considerata la differente struttura dei costi e delle prestazioni nei due ambiti, questa Corte preferisce non vincolarsi aprioristicamente alla prassi sviluppata per le cure Spitex a carico della LAMal, intendendo piuttosto procedere, di volta in volta, a un esame concreto nel singolo caso. |
6.5.5 Orbene, pur essendo innegabilmente in presenza di un caso limite che crea una spesa notevole in termini assoluti, questa Corte ritiene di potere condividere, nella sua sostanza, la valutazione dei primi giudici e di potere negare, in considerazione delle particolari circostanze del caso, l'esistenza di una sproporzione manifesta. La maggior efficacia ed appropriatezza della cura domiciliare, la particolarità dello stato di salute e l'ormai limitata prospettiva di vita dell'assicurato, nel frattempo 78enne e (sempre più) gravemente malato, nonché il rischio, evidenziato dal perito di parte dott. B. e certamente da non scartare, ancorché il perito giudiziario non sembri attribuirvi rilievo particolare, di un (ulteriore e magari definitivo) deperimento psichico associabile a un trasferimento in casa per anziani e allo sradicamento dalle abitudini e soprattutto dagli affetti domestici, non consentono infatti, in definitiva, malgrado il divario dei costi riscontrabile, di considerare manifestamente sproporzionate e quindi ineconomiche - quantomeno sotto questo aspetto - le prestazioni fornite a domicilio. Né esse possono dirsi tali - come tenta di dedurre a torto l'UFAM dalla sentenza in RAMI 1999 no. KV 64 pag. 70 consid. 4b, sentenza del 18 dicembre 1998, K 34/98 - per il fatto che le cure non sono fornite temporaneamente, bensì per un periodo di tempo indeterminato. |