Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 238/04

Urteil vom 27. April 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien

IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin,

betreffend S.________, 1994, vertreten durch seine Mutter

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 23. März 2004)

Sachverhalt:

A.

Der 1994 geborene S.________ steht seit Mai 2000 im Epilepsie-Zentrum Z.________ wegen Verhaltensauffälligkeiten in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung. Sein Krankenversicherer, die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS), kam bisher für die Behandlungskosten auf. Am 17. Dezember 2002 meldete ihn seine Mutter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Mit Schreiben vom 16. Dezember 2002 ersuchten zudem der Psychiater PD Dr. med. G.________ und die behandelnde Psychotherapeutin SPV H.________ vom Epilepsie-Zentrum Z.________ die IV-Stelle des Kantons Zürich um Übernahme der Kosten für die Psychotherapie. Die IV-Stelle wies das Gesuch mit Verfügung vom 8. Januar 2003 mit der Begründung ab, es handle sich um eine medizinische Massnahme von nicht absehbarer Dauer, um den Verbleib in der Volksschule zu gewährleisten und somit um eine nicht zu Lasten der Invalidenversicherung gehende Dauerbehandlung. Dagegen erhoben die Mutter von S.________ und die CSS Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 hielt die IV-Stelle an ihrem Standpunkt fest.

B.

Beschwerdeweise machte die CSS geltend, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen; eventuell sei die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhalts an die IV-Stelle zurückzuweisen. Zudem reichte sie in jenem Verfahren den von ihr eingeholten Bericht der Psychotherapeutin H.________ vom 25. Juni 2003 ein. Mit Entscheid vom 23. März 2004 hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde mit der Feststellung gut, dass S.________ Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Psychotherapie durch die Invalidenversicherung hat.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die IV-Stelle Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids. Sie verweist dabei im Wesentlichen auf den Bericht ihrer Ärztin Dr. med. A._______ vom 4. Mai 2004.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Zudem legt sie die von ihr eingeholte Stellungnahme des PD Dr. med. G.________ vom 9. Juli 2004 und ihres Vertrauensarztes vom 12. Juli 2004 ins Recht. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Die als Mitbeteiligte beigeladene Mutter des S.________ verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Bei der Prüfung eines schon vor dem In-Kraft-Treten des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf den 1. Januar 2003 entstandenen Anspruchs auf Leistungen der Invalidenversicherung sind die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln heranzuziehen, gemäss welchen - auch bei einer Änderung der gesetzlichen Grundlagen - grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten. Demzufolge ist der Leistungsanspruch für die Zeit bis 31. Dezember 2002 aufgrund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen (BGE 130 V 329 und 446 Erw. 1.2.1). Diesen intertemporalrechtlichen Überlegungen kommt jedoch insofern nur beschränkte Tragweite zu, als sich durch das In-Kraft-Treten des ATSG mit Bezug auf den Anspruch von nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr auf medizinische Massnahmen nichts geändert hat (Urteil Z. vom 23. September 2004, I 23/04).

1.2 Das kantonale Gericht hat die vorliegend massgebenden gesetzlichen Bestimmungen und von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze über den Anspruch von nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr auf psychiatrische Behandlung als medizinische Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG und Art. 12 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung; BGE 105 V 19; AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

Die Bestimmungen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4. IVG-Revision sind im hier zu beurteilenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 8. Mai 2003) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).

2.

2.1 Das kantonale Gericht hat seiner Beurteilung entscheidwesentlich das gemeinsam von PD Dr. med. G.________ und der Psychotherapeutin H.________ unterzeichnete Schreiben vom 16. Dezember 2002 sowie die Stellungnahme der Psychotherapeutin vom 25. Juni 2003 zugrunde gelegt. Gestützt darauf hat es erwogen, Ziel der Vorkehr sei es, die emotionale Entwicklung zu stabilisieren, das Erreichen der schulischen Lernziele zu unterstützen und die soziale Kompetenz zu verbessern. Die beantragte Massnahme sei geeignet und notwendig, um die Wirkung der auftretenden Störungen auf die Berufsbildung und Erwerbstätigkeit zu verhindern. Es hätten damit denn auch bereits namhafte Fortschritte verzeichnet werden können, indem insbesondere Ängste und Alpträume verschwunden seien und dem Versicherten seine Eifersucht bewusster und zugänglicher habe gemacht werden können. Zudem sei es gelungen, seinen Fokus vermehrt auf die schulischen Leistungen zu richten. Ohne Behandlung würde sich das Leiden negativ auf die künftige Berufsbildung und Erwerbstätigkeit auswirken. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung seien gut zweieinhalb Jahre nach Beginn der Psychotherapie gegeben, zumal es nicht um eine Dauerbehandlung gehe.

2.2 Die Beschwerde führende IV-Stelle bringt demgegenüber vor, die Zweckmässigkeit und Notwendigkeit der Psychotherapie stehe im konkreten Fall ausser Diskussion. Im Streit liege einzig die Frage nach dem zuständigen Versicherungsträger. Aus den Berichten der mit dem Versicherten befassten Fachpersonen ergebe sich, dass jegliche Veränderung in seinem Leben möglicherweise weitere Therapien erforderlich mache, womit die Dauer der Behandlung ungewiss sei. Angesichts des kinderpsychiatrischen Grundleidens seien zuverlässige Aussagen hinsichtlich Prognose des Leidens und Dauer der Therapie nicht möglich. Soweit sich die Vorinstanz auf Äusserungen der Psychotherapeutin stütze, könne darauf nicht abgestellt werden, da Aussagen über Gesundheitsschaden, Therapieplanung, Prognose und allfällige Dauer der medizinischen Massnahme in den Kompetenzbereich einer Ärztin oder eines Arztes und nicht in jenen einer medizinischen Hilfsperson gehörten. Abgesehen davon vermöge die von der Therapeutin angeführte Besserung der Symptomatik keinen Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG zu begründen.

3.

3.1 Gemäss Schreiben von PD Dr. med. G.________ und H.________ vom 16. Dezember 2002 wurde der Versicherte im Frühjahr 2000 wegen Verdachts auf ein ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) oder infantiles POS (psychoorganisches Syndrom) neuropsychologisch abgeklärt. Dabei zeigten sich leichte Hirnfunktionsstörungen in Form einer Reduktion der sprachlichen Merkfähigkeit, der Möglichkeit zum Unterscheiden von Wesentlichem und Unwesentlichem, dem Strukturieren und Planen von Handlungsabläufen sowie der Umstellfähigkeit und visuomotorischen Koordination. Da damit eine ausgeprägte Geschwisterrivalität und eine angespannte Situation zwischen den Eltern einherging, zeigte der Versicherte im Kindergarten und zu Hause Verhaltensstörungen, die sich sozial störend auswirkten und seine Fortschritte hemmten. Dazu kamen Ängste und Angstträume, welche die emotionale Entfaltung hinderten. Dies führte zur Diagnose einer partiellen Hirnfunktionsstörung mit Teilleistungsschwäche (ICD-10 F07.8). Zudem wurde eine emotionale Störung mit Geschwisterrivalität des Kindesalters (ICD-10 F93.3) diagnostiziert. Seit Beginn der psychotherapeutischen Behandlung im Mai 2000 könnten in verschiedenen Bereichen Fortschritte verzeichnet werden. Eine neuropsychologische Verlaufskontrolle im April 2002 habe in kognitiver Hinsicht eine altersgemässe Weiterentwicklung und eine Verbesserung der visuell-perzeptiven und graphomotorischen Leistungen ergeben. Hingegen bestand nach wie vor eine deutliche Schwäche im Lernen und Erinnern von Wörtern. Der Versicherte habe zudem in der Schule Schwierigkeiten, weil er zu langsam sei, seine Aufgaben nicht beende und sich schlecht konzentrieren könne. Er kümmere sich häufig um die Arbeiten anderer Kinder, um sich dann von ihnen unterscheiden zu können, vergesse dabei aber Qualität und Quantität seiner eigenen Leistungen und erfülle so das Lernziel nicht. Die Psychotherapie habe zum Ziel, die emotionale Entwicklung zu stabilisieren, das Erreichen der schulischen Lernziele zu unterstützen und die sozialen Kompetenzen zu verbessern. Sie sei als Eingliederungsmassnahme für den Verbleib in der Volksschule gedacht und solle in der bisherigen Frequenz fortgesetzt werden.

3.2 Mit dem den obigen Bericht mitunterzeichnenden Psychiater hat sich ein Facharzt sowohl mit dem Gesundheitsschaden und dessen Auswirkungen als auch mit der bereits durchgeführten Behandlung und deren Zielsetzung auseinandergesetzt. Zudem hat PD Dr. med. G.________ auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin am 9. Juli 2004 nochmals zur Zielsetzung der Psychotherapie Stellung genommen. Als Hauptziel nannte er die Eingliederung und den Verbleib in der Volksschule, was trotz hinreichender Intelligenz aufgrund der erheblichen emotionalen Störung gegen Ende der zweiten Klasse gefährdet gewesen sei. Zwischenzeitlich habe das Hauptziel erreicht werden können, indem die emotionale Problematik soweit habe bearbeitet werden können, dass die schulische Leistungsfähigkeit dadurch deutlich weniger beeinträchtigt werde. Der Versicherte rangiere nunmehr in einem seinem Intelligenzniveau eher entsprechenden Leistungsmittelfeld seiner Klasse. Mit Erreichen und hinreichender Stabilisierung dieses für die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit entscheidenden Therapieziels habe die Behandlung Ende Juni 2004 beendet werden können. Hingegen sei nach wie von ein Legasthenie-Unterricht erforderlich.

3.3 Am 25. Juni 2003 hatte sich auch die Psychotherapeutin zuhanden der Beschwerdegegnerin ergänzend zu den Hauptzielen der Psychotherapie geäussert und dabei einige der bisher gemachten Aussagen verdeutlicht. Auch wenn die Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts mit Blick auf das psychische Leiden nicht allein mit dem Bericht der Psychotherapeutin gewährleistet werden kann, kommt ihren Ausführungen über Zielsetzung und Verlauf der therapeutischen Behandlung aufgrund ihrer persönlichen Beobachtungen im Kontakt mit dem Versicherten dennoch einige Bedeutung zu. Ihre Ausführungen sind im Rahmen der Beweiswürdigung mit Blick auf die ärztlichen Aussagen zu gewichten. Im vorliegenden Fall stellt dies insofern kein Problem dar, als die in der Stellungnahme vom 25. Juni 2003 gemachten Ausführungen nicht im Widerspruch zu den ärztlichen Angaben stehen.

Die Therapeutin führt an, aus der emotionalen Störung mit Geschwisterrivalität habe sich eine darüber hinausgehende Kontaktstörung entwickelt, indem der Versicherte auch in der Schule dauernd damit beschäftigt gewesen sei, sein Umfeld beobachtend zu kontrollieren, um herauszufinden, ob andere bevorzugt würden. Dieses egozentrische und kontrollierende Verhalten habe ihn davon abgehalten, sich auf den Schulstoff zu konzentrieren, weshalb seine Leistungen deutlich unter den kognitiven Möglichkeiten gelegen hätten. Seine dysfunktionale Tätigkeit habe auch dazu geführt, dass er von seinen Schulkameraden abgelehnt werde. In der Therapie werde ganz gezielt die blockierende Kontaktstörung behandelt, um den Versicherten in die Lage zu versetzen, seine guten kognitiven Fähigkeiten in Fertigkeiten und Leistungen umzuwandeln. In diesem Bereich könne von einer beginnenden Heilung zur Verhinderung eines stabilen Defektes gesprochen werden. Hingegen benötige der Versicherte weiterhin eine zusätzliche pädagogische Förderung im Rahmen einer Legasthenietherapie für die Kompensation seiner leichten partiellen Hirnfunktionsstörung, welche sich vor allem in Schwierigkeiten bei der auditiven Diskrimination, der Rechtschreibung und im Arbeitstempo äussere.

4.

4.1 Es kann sein, dass eine medizinische Massnahme, die an sich der Leidensbehandlung dient, derart eng mit gleichzeitig zur Durchführung gelangenden medizinischen Eingliederungsmassnahmen verbunden ist, dass sie von diesen nicht getrennt werden kann, ohne die Erfolgsaussichten zu gefährden. In diesem Fall sind Art und Ziel des gesamten Massnahmenkomplexes ausschlaggebend. Demzufolge kann Psychotherapie von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn sie der Ergänzung der Sonderschulung oder anderer Massnahmen pädagogischer Art dient, sofern sie nicht selbst von derartiger Bedeutung ist, dass sie die anderen Massnahmen in den Hintergrund verweist (ZAK 1971 S. 603 Erw. 3a). Laut den Akten wird nebst der Psychotherapie auch eine Legasthenitherapie durchgeführt. Nichts lässt jedoch auf eine Interaktion oder Abhängigkeit zwischen den beiden Massnahmen schliessen. Die delegierte Psychotherapie dient vielmehr der Leidensbehandlung an sich, auch wenn sie zweifellos gleichzeitig der Schulbildung nützlich ist.

4.2 Dass die Massnahme inzwischen beendet wurde, schliesst nicht aus, dass es zu Rückfällen kommen wird. Denn die Akten vermitteln den Eindruck, dass die psychische Belastbarkeit des Versicherten relativ gering und das Leiden somit nach wie vor nicht hinreichend stabilisiert ist, weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch künftig Behandlungen, insbesondere in Form von Psychotherapie, notwendig sein werden. Die Psychotherapeutin bezeichnete am 25. Juni 2003 den Übertritt in die Mittelstufe als eine Art Bewährungsprobe. Falls der Versicherte dort gut Fuss fasse, könne mit der Therapie aufgehört werden, was im Laufe des vierten Schuljahres (2003/2004) der Fall sein werde. Wegen der Scheidung der Eltern im ersten Halbjahr 2004 werde die Therapie jedoch möglicherweise noch bis Sommer 2004 verlängert. Dies erwies sich in der Folge denn auch als notwendig. Die Therapeutin erwähnt zwar eine beginnende Heilung im Bereich der Kontaktfähigkeit. Aufgrund der Stellungnahme des PD Dr. med. G.________ ist jedoch davon auszugehen, dass der Versicherte sein Verhaltensmuster bisher nicht hat ablegen können. Es ist lediglich davon die Rede, dass die emotionale Problematik in dem Sinne hat bearbeitet werden können, dass die schulische Leistungsfähigkeit dadurch deutlich weniger beeinträchtigt wird. Dies führt zum Schluss, dass bisher nicht mit rechtsgenüglicher Zuverlässigkeit im Sinne der Rechtsprechung prognostiziert werden konnte, durch die streitige ambulante Behandlung werde ein drohender Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbstätigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert. Die IV-Stelle hat daher ihre Leistungspflicht zu Recht verneint.

5.

Nach Art. 134 OG darf das Eidgenössische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren über die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen den Parteien in der Regel keine Verfahrenskosten auferlegen. Nach der Rechtsprechung gilt dieser Grundsatz nicht für den Fall, dass sich die Invalidenversicherung und ein Krankenversicherer über ihre Leistungspflicht für einen gemeinsamen Versicherten streiten. Folglich hat die CSS als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 23. März 2004 aufgehoben.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 3000.- wird der Beschwerdeführerin zurückerstattet.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und S.________ zugestellt.

Luzern, 27. April 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: