BGE 148 V 7 |
2. Auszug aus dem Urteil der I. sozialrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen IV-Stelle Solothurn (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) |
8C_130/2021 vom 13. Oktober 2021 |
Regeste |
Art. 13 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1, Art. 26bis und Art. 27 Abs. 1 IVG; Art. 24 Abs. 2 IVV; Tarif für die zahnärztliche Behandlung eines Geburtsgebrechens; Fallpauschale. |
Sachverhalt |
A. A. erhob mit Eingabe vom 11. September 2017 Klage gegen die IV-Stellen der Kantone Graubünden und Solothurn mit dem Antrag, es seien seine Leistungen gemäss Liste und eingereichter Rechnung nach dem Zahnarzttarif gemäss Tarifvertrag zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie der Militär- und Invalidenversicherung (MTK/MV/IV) zu entschädigen, zuzüglich Verzugszins ab Einreichung der Klage. Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich verfügte am 15. Juni 2018 die Trennung der Klagen unter Fortsetzung des Verfahrens gegen die IV-Stelle des Kantons Solothurn und unter Sistierung des Verfahrens gegen die IV-Stelle des Kantons Graubünden. Anlässlich der am 28. November 2018 durchgeführten Sühneverhandlung schlossen die Parteien keinen Vergleich, weshalb das Verfahren fortgesetzt wurde.
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B. Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten wies die Klage mit Urteil vom 11. Dezember 2020 ab.
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C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A. beantragen, es sei das vorinstanzliche Urteil aufzuheben und die IV-Stelle des Kantons Solothurn zu verpflichten, ihm eine Vergütung von Fr. 9'507.85 nebst 5 % Verzugszins seit 11. September 2017 zu entrichten.
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Das kantonale Gericht, die IV-Stelle des Kantons Solothurn sowie das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) schliessen auf Abweisung der Beschwerde.
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Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
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Aus den Erwägungen: |
Erwägung 2 |
2.2 In tatsächlicher Hinsicht steht dabei fest, dass der Beschwerdeführer die hier strittige Behandlung vom 16. bis 19. Juli 2014 (Operation vom 16. Juli 2014) in der Klinik B. vornahm. Dafür stellte er direkt der IV-Stelle Solothurn Rechnung, wobei er zunächst einen Gesamtbetrag von Fr. 17'054.05 verlangte und später davon den ihm von der Klinik ausgerichteten Betrag von Fr. 7'546.10 in Abzug brachte. Aus den Akten ergibt sich zudem, dass die Klinik der IV-Stelle für die stationäre Behandlung vom 16. bis 19. Juli 2014 einen Betrag von Fr. 19'858.20 in Rechnung stellte (SwissDRG Tarifziffer D04Z [Bignathe Osteotomie und komplexe Eingriffe am Kiefer]), welchen die IV-Stelle vergütete.
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Erwägung 3 |
3.3 Im Bereich der Invalidenversicherung steht nach Art. 26bis IVG der versicherten Person die Wahl frei unter den medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten sowie den Betrieben des allgemeinen Arbeitsmarktes, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, und den Abgabestellen für Hilfsmittel, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen (Abs. 1). Nach Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen sowie den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit zu regeln und die Tarife festzulegen, wobei er die Zuständigkeit gemäss Art. 24 Abs. 2 IVV an das BSV delegiert hat. Die von der IV gewährten medizinischen Massnahmen sind Naturalleistungen. Die Gewährung solcher Massnahmen begründet in der Regel ein Auftragsverhältnis zwischen Versicherung und Ausführungsorganen (Arzt und Spital; MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3. Aufl. 2014, N. 1 zu Art. 27 IVG).
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3.5 Zwischen der SSO und den Versicherern gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (vertreten durch die MTK), dem (ehemaligen) Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) und der Invalidenversicherung wurde im Mai 2000 ein Tarifvertrag abgeschlossen (SSO-Tarifvertrag), welcher jenen vom November 1993 ersetzte (Art. 18.3) und rückwirkend auf den 1. Januar 2000 in Kraft trat (Art. 18.1 SSO-Tarifvertrag). Dieser findet Anwendung für die Behandlung der im Sinne des UVG versicherten Personen, von Versicherten des BAMV und der IV durch Zahnärzte, die der SSO angeschlossen sind oder die den Beitritt zu diesem Vertrag erklärt haben (Art. 1). Dieser Vertrag wurde durch den Tarifvertrag für zahnärztliche Leistungen zwischen der SSO und den Versicherern gemäss UVG (vertreten durch die MTK), der Militär- und der Invalidenversicherung (vertreten durch das BSV) vom 3. Mai 2017 ersetzt, welcher per 1. Januar 2018 in Kraft trat. Gemäss den Übergangsbestimmungen in Ziff. 24 gilt für Leistungen nach UVG, MVG und IVG, die bis zum 31. Dezember 2017 erbracht wurden, der Vertrag vom Mai 2000. Für Leistungen, die ab dem Inkrafttreten des neuen Vertrags erbracht werden, gelten dessen Bestimmungen. Da der Beschwerdeführer seine Leistungen im Juli 2014 erbrachte, ist im vorliegend zu beurteilenden Fall der Tarifvertrag vom Mai 2000 massgebend.
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3.6 Gemäss Art. 6.1 SSO-Tarifvertrag hat der Zahnarzt der zuständigen Stelle der Versicherer gemäss UVG, IVG und MVG vor Aufnahme der Behandlung einen nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag einzureichen. Dem Kostenvoranschlag soll eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung zugrunde gelegt werden. Für die auf ihre Kosten vorzunehmende Behandlung leistet der Versicherer so rasch als möglich Gutsprache. Bei Arbeiten, für die keine Gutsprache erteilt worden ist, besteht keine Zahlungspflicht, es sei denn, es habe sich um unaufschiebbare Massnahmen gehandelt (Art. 6.2). Ist die definitive Versorgung erst in einem späteren Zeitpunkt möglich, so ist dies zu begründen. Zu gegebener Zeit muss ein neuer Kostenvoranschlag eingereicht werden (Art. 6.3). Gestützt auf Art. 7.1 gelten für die Behandlung von Versicherten der Invalidenversicherung die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen und die dazu gehörenden Weisungen des BSV. Das BSV wird vor dem Erlass wichtiger Weisungen, die sich auf die Tätigkeit unter diesem Vertrag auswirken, die SSO zur Vernehmlassung einladen. Nach Art. 7.2 übernimmt die IV bei ambulanten Behandlungen sowie Aufenthalt in einer allgemeinen Abteilung eines Spitals die vollen Kosten der verfügten Massnahmen gemäss geltendem Tarif mit befreiender Wirkung für den Versicherten. Die Honorierung der zahnärztlichen Leistungen erfolgt gemäss dem zugehörigen separaten Tarif. Dieser ist integrierender Bestandteil des vorliegenden Vertrags (Art. 8.1). Gestützt auf Art. 18.1 ist der Vertrag unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 12 Monaten je auf Ende eines Quartals, d.h. auf den 31. März, 30. Juni, 30. September oder den 31. Dezember kündbar.
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3.8 Auch die Invalidenversicherung wollte in den akutsomatischen Spitälern - auf tarifvertraglicher Basis - flächendeckend die Vergütung mittels SwissDRG-Fallpauschalen einführen. Die Verhandlungen über einen Rahmenvertrag mit "H+ Die Spitäler der Schweiz" scheiterten aber Ende 2011, so dass es in der Folge eine "heterogene Situation bei den Spitaltarifen" gab. Mit einigen Belegarztspitälern konnte die Invalidenversicherung Zusammenarbeits- und Tarifverträge abschliessen und vereinbaren, dass die stationär erbrachten Leistungen nach dem SwissDRG-System abzugelten seien. Bei anderen Spitälern liefen die alten Spitalverträge provisorisch weiter (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 311 des BSV vom 12. März 2012). Somit hat die IV das aufgrund von Art. 49 Abs. 1 KVG entwickelte SwissDRG-System auf vertraglicher Basis mittels Zusammenarbeits- und Tarifverträgen mit Spitälern übernommen (zuhanden der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO erstattetes Gutachten von Dr. iur. Gebhard Eugster vom 30. Januar 2014 betreffend Anwendbarkeit des SSO-Zahnarzttarifs in der Invalidenversicherung [IV] auf stationär erbrachte zahnärztliche Behandlungen durch Belegzahnärztinnen und Belegzahnärzte in Belegarztspitälern nach Einführung des SwissDRG-Abrechnungssystems [nachfolgend: Gutachten Eugster], S. 12 und S. 20). In der Klinik B. wurde die Abrechnung nach SwissDRG-Fallpauschalen für den Bereich IV - wie auch für die UV und die MV - per 1. Juli 2013 eingeführt.
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Erwägung 4 |
4.1 Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, die Invalidenversicherung vergüte stationäre Leistungen wie im KVG mittels Vollkostenpauschalen. Wo ein solcher Spitalvertrag bestehe, seien Belegzahnärzte im stationären Bereich nicht mehr Auftragnehmer der Versicherer. Auftragnehmer der Invalidenversicherung sei nunmehr ausschliesslich das Spital. Die Invalidenversicherung habe damit die bisher für sie tätigen Belegzahnärzte mit den neu abgeschlossenen Spitalverträgen als Leistungserbringer und Auftragnehmer für stationäre Leistungen in Belegarztspitälern ausgeschlossen. Der faktische Ausschluss der Belegzahnärzte als Auftragnehmer für stationäre Leistungen in Belegarztspitälern sei grundsätzlich ohne schriftliche Kündigung des SSO-Zahnarzttarif-Vertrags zulässig, denn die Invalidenversicherung habe sich mit dessen Abschluss nicht verpflichtet, (einzig) den angeschlossenen Zahnärzten IV-Patienten zur Behandlung zuzuweisen. Auch ergebe die freie Wahl des Leistungserbringers gemäss Art. 26bis Abs. 1 IVG keinen Anspruch auf freie Arztwahl im Spital im Falle einer stationären Behandlung. Vielmehr stehe es in der Gestaltungsfreiheit der Invalidenversicherung, diesbezüglich ausschliesslich mit Heilanstalten statt mit Belegzahnärzten als Leistungserbringer zusammenzuarbeiten. Ebenso wenig bestehe ein verfassungsrechtlicher Anspruch der Ärzte oder Zahnärzte, von der Invalidenversicherung Behandlungsaufträge zu erhalten. Der Beschwerdeführer könne auch durch den Verweis auf die von der Beschwerdegegnerin am 26. Oktober 2006 erteilte Kostengutsprache nichts zu seinen Gunsten ableiten.
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4.2 Weiter erwog die Vorinstanz, die Invalidenversicherung sei nach den Regeln von Treu und Glauben (Art. 9 BV) verpflichtet gewesen, die Einführung der SwissDRG-Fallpauschalen der SSO als Partnerin des Tarifvertrags unmissverständlich und rechtzeitig anzukündigen. Das Prinzip des Vertrauensschutzes könne insbesondere dann angerufen werden, wenn eine Praxis- oder Rechtsänderung eintrete, ohne dass die Möglichkeit der Anpassung oder Mitwirkung an der Gestaltung der neuen Rechtslage bestanden habe. Die Rechtswirkung des Vertrauensschutzes bestehe diesfalls in einer angemessenen Übergangsregelung bzw. angemessenen Übergangsfrist. Für die Bestimmung einer solchen Übergangsfrist könne man sich vorliegend an die Kündigungsfrist von einem Jahr gemäss dem SSO-Tarifvertrag halten. Die neue Abrechnungsmethode sei per 1. Januar 2012 eingeführt worden, so dass bis Ende Dezember 2012 Vertrauensschutz bestanden habe. Der Beschwerdeführer habe die im vorliegenden Verfahren massgebende Operation am 16. Juli 2014 durchgeführt. Nach Einführung der SwissDRG Anfang 2012 seien ihm damit zweieinhalb Jahre und somit genügend Zeit verblieben, um mit der Klinik B. zu klären, wie seine zahnärztlichen Kosten im Falle einer stationären Behandlung abgerechnet würden. Eine solche Klärung sei den Zahnärzten im SSO Internum Nr. 1/2012 auch empfohlen worden. Ob der Beschwerdeführer diesbezügliche Abklärungen getätigt habe, könne vorliegend offenbleiben, da es jedenfalls nicht der Beschwerdegegnerin angelastet werden könne, falls er dies unterlassen haben sollte.
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Erwägung 5 |
5.1.1 Vorab ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer der IV-Stelle vor Durchführung der Operation am 16. Juli 2014 keinen Kostenvoranschlag gemäss Art. 6.1 des SSO-Tarifvertrags (vgl. E. 3.6 hiervor) eingereicht hat. Eine gestützt auf einen detaillierten Kostenvoranschlag ergangene Kostengutsprache fehlt demnach, weshalb nach Art. 6.2 des SSO-Tarifvertrags grundsätzlich keine Zahlungspflicht besteht. Wie die Vorinstanz zutreffend festhielt, vermag der Beschwerdeführer entgegen seinen Vorbringen auch aus der von der Beschwerdegegnerin am 26. Oktober 2006 erteilten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Zum einen basiert diese nicht auf einem detaillierten Kostenvoranschlag des Beschwerdeführers, weshalb nicht von einem eigentlichen Behandlungsauftrag mit implizit eingeschlossenen Honorarzusagen gesprochen werden kann. Zum anderen lag die Kostengutsprache im Zeitpunkt der streitigen Behandlungen bereits mehr als sieben Jahre zurück, sodass der Beschwerdeführer gehalten gewesen wäre, der IV-Stelle einen neuen Kostenvoranschlag einzureichen (vgl. Art. 6.3 des SSO-Tarifvertrags). Sodann wurde in jener Kostengutsprache lediglich erwähnt, dass die Vergütung nach IV-Tarif erfolge, ohne diesen zu bezeichnen.
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Der Beschwerdeführer wies in seiner Klagebegründung vor dem kantonalen Schiedsgericht darauf hin, es sei im Bereich der IV nicht üblich gewesen, einen den Anforderungen von Art. 6.1 des SSO-Tarifvertrags entsprechenden Kostenvoranschlag einzureichen, was die Beschwerdegegnerin indessen in Abrede stellte. Vorliegend muss darüber - mit Blick auf das Nachfolgende - nicht abschliessend befunden werden.
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5.1.2 Die vorliegend streitigen Leistungen des Beschwerdeführers fanden im Rahmen einer stationären Behandlung in der Klinik B. statt. Seit 1. Juli 2013 besteht zwischen dieser und der MTK/ MV/IV ein SwissDRG-Tarifvertrag, mit welchem Fallpauschalen eingeführt wurden (vgl. E. 3.9 hiervor). Diese Vollkostenpauschalen umfassen sowohl die ärztlichen als auch die zahnärztlichen Leistungen. Dass die Invalidenversicherung nicht befugt gewesen wäre, einen solchen Vertrag abzuschliessen, wird von keiner Seite geltend gemacht und davon ist mit Blick auf Art. 27 Abs. 1 IVG auch nicht auszugehen. Sodann besteht kein Anlass zu bezweifeln, dass zwischen der Klinik und der Invalidenversicherung ein Auftragsverhältnis in Bezug auf die für die versicherte Person konkret angeordneten medizinischen Massnahmen bestand (vgl. E. 3.4 hiervor). So nahm die Klinik die Patientin auf und stellte der Invalidenversicherung nach Abschluss der Behandlung die Fallpauschale gemäss SwissDRG in Rechnung, welche diese dann auch beglich (vgl. E. 2.2 hiervor). Die Vorinstanz hat demnach zu Recht erkannt, dass hinsichtlich der streitigen stationären Behandlung in der Klinik B. allein die Klinik als Auftragnehmerin und Leistungserbringerin gilt und nicht der Beschwerdeführer, der die streitigen Behandlungen als Belegzahnarzt ausführte (vgl. E. 3.8 und 4.1 hiervor). Mit anderen Worten gab die Klinik mit der Einführung des SwissDRG-Systems das bisherige Geschäftsmodell der Zusammenarbeit mit den Belegärzten auf, in welchem diese gegenüber den Versicherern selbstständige Leistungserbringer, Tarifpartner und Rechnungsteller waren (vgl. E. 3.9 hiervor).
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5.1.4 Anzufügen bleibt, dass kein verfassungsrechtlicher Anspruch der Ärzte und Zahnärzte besteht, von der Invalidenversicherung Behandlungsaufträge zu erhalten (vgl. BGE 138 II 398 E. 3.9.2, BGE 138 II 191 E. 4.4.1; BGE 130 I 26 E. 4.5). Der Beschwerdeführer beruft sich denn auch zu Recht nicht auf die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV). Eine Nichtzulassung als Leistungserbringer im Rahmen von stationären Behandlungen schliesst nur den Anspruch aus, zu Lasten der Versicherung abrechnen zu können, nicht aber das Recht auf gewerbliche Betätigung, wie die Vorinstanz richtig erkannte (vgl. auch BGE 138 II 398 E. 3.9.2; BGE 132 V 6 E. 2.5.2). Somit können Ärzte und Zahnärzte weiterhin in einem Spital, in welchem nach SwissDRG-Pauschalen abgerechnet wird, Behandlungen durchführen. Nur sind sie in einem solchen Fall nicht mehr Leistungserbringer resp. Auftragnehmer und das Honorar für die erbrachten Leistungen richtet sich nach diesen Pauschalen bzw. nach der mit dem Spital getroffenen Vereinbarung (vgl. Gutachten Eugster, S. 21).
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Doch auch über den Systemwechsel in der Klinik B. im IV-Bereich musste der Beschwerdeführer im Bild sein. Die Änderung betraf nicht nur unmittelbar seine persönliche Interessensphäre als Beleg(zahn)arzt, sondern auch die strategischen Aspekte der Klinik. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass der Beschwerdeführer seit 1993 ununterbrochen auch als Verwaltungsrat der Klinik B. AG amtet (zur Notorietät öffentlich zugänglicher Eintragungen im Handelsregister: Urteile 4A_739/2011 vom 3. April 2012 E. 1.3; 4A_645/2011 vom 27. Januar 2012 E. 3.4.2; wobei notorische Tatsachen weder behauptet noch bewiesen werden müssen und auch keine Anhörung erforderlich ist: vgl. BGE 135 III 88 E. 4.1 mit Hinweisen; Urteil 1C_582/2018 vom 23. Dezember 2019 E. 2.3). Die Einführung der Abrechnung nach SwissDRG-Pauschalen war für die Finanzkontrolle und die Finanzplanung der Klinik zweifellos von grosser Bedeutung (zu den unübertragbaren Aufgaben des Verwaltungsrates mit Bezug auf die Finanzen vgl. Art. 716a Abs. 1 Ziff. 3 OR). Infolgedessen musste dem Beschwerdeführer auch bewusst sein, dass bei bestehendem SwissDRG-Tarifvertrag für die stationär durchgeführten Behandlungen nicht er, sondern das Spital Leistungserbringer resp. Durchführungsstelle war. Vor diesem Hintergrund wäre er gehalten gewesen, vor Durchführung der stationären Behandlungen mit der Klinik B. sein Honorar zu vereinbaren. Zumindest aber hätte er sich bei der Klinik oder der IV nach dem geltenden Tarif erkundigen müssen.
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5.3 Für die von der Vorinstanz aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (Art. 9 BV) abgeleitete Übergangsfrist (vgl. E. 4.2 hiervor) und die Frage, ob es damit sein Bewenden hat, bleibt im hier zu beurteilenden Fall im Übrigen kein Raum: Nach dem Gesagten (vgl. E. 5.1.5 hiervor) ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer vom geltenden SwissDRG-Tarifvertrag in der Klinik B. auch im IV-Bereich Kenntnis hatte. Dennoch hat er die Behandlung in der Klinik vorbehaltlos und ohne vorgängige Rücksprache mit der IV (insbesondere ohne Vorlage eines Kostenvoranschlags) durchgeführt. Es war ihm bekannt, dass er aufgrund des neuen Vertrags selber nicht mehr als Vertragspartner der IV agieren konnte. Wenn er trotz dieser Umstände (be)handelte, wie wenn sich nichts geändert hätte, tat er dies wider besseres Wissen. Insoweit kann sich der Beschwerdeführer nicht auf den Grundsatz von Treu und Glauben berufen.
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