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60. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause A. SA contre Etat de Vaud - Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) (recours en matière de droit public) |
9C_65/2015 du 29 septembre 2015 | |
Regeste |
Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG; Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers. | |
Sachverhalt | |
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A.a A. SA est une assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie sociale. Parmi ses modèles d'assurance alternatifs à l'assurance obligatoire des soins, elle offre une assurance du médecin de famille et un modèle de télé-médecine. Les prestations servies sur la base de ces modèles ont fait l'objet de deux règlements, respectivement "Règlement sur l'assurance du médecin de famille (LAMal)", et "Règlement télé-médecine (LAMal)", par ailleurs approuvés par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Lors de la conclusion du contrat ![]() | 2 |
A.b A. SA a adhéré à la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet 2002 entre santésuisse, d'une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d'autre part. Cette convention a pour objet, entre autres, l'introduction de modalités uniformes d'indemnisation des hôpitaux par les assureurs-maladie. A. SA a en outre adhéré à la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED conclue entre santésuisse, d'une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), d'autre part. Ce dernier établissement est également lié par la Convention-cadre TARMED.
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A.c Entre le mois de mars 2011 et le mois de janvier 2013, le CHUV a adressé plusieurs factures à A. SA pour les traitements (ambulatoires et stationnaires) dispensés à ses assurés. A. SA a refusé d'en payer plusieurs pour le motif que ses assurés n'avaient pas contacté au préalable le médecin coordinateur ou n'avaient pas saisi le centre de télé-médecine.
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B. Le 2 avril 2013, l'Etat de Vaud, représenté par le CHUV, a ouvert une action contre A. SA devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud, en concluant au paiement de plusieurs factures restées impayées (dont il fournit une liste détaillée), plus intérêts moratoires. Le 20 février 2014, le fournisseur de prestations a complété sa demande. Pendant la procédure arbitrale, l'assureur-maladie a payé une partie des factures.
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Après avoir donné aux parties la possibilité de se déterminer, par jugement du 10 novembre 2014, le Tribunal arbitral a admis la ![]() | 6 |
C. A. SA interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle demande à titre principal le rejet de l'action du 2 avril 2013 et à titre subsidiaire le renvoi de la cause à la juridiction arbitrale pour nouvelle décision.
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Invité à prendre position sur le recours, l'Etat de Vaud a proposé de le rejeter.
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L'OFSP ne s'est pas prononcé.
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Le recours a été rejeté.
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Extrait des considérants: | |
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Erwägung 3 | |
3.1 La juridiction arbitrale a admis la demande du 2 avril 2013 pour le motif que la prétention du CHUV pouvait se fonder sur le système du tiers payant introduit par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. En application de ce système, l'assureur devient le débiteur direct de la facture du fournisseur de prestations en lieu et place de l'assuré. S'il devait s'avérer que l'assuré n'a pas respecté ses obligations contractuelles vis-à-vis de l'assureur, à savoir s'il n'a pas consulté au préalable le médecin coordinateur ou le centre de télé-médecine avant de s'adresser à un fournisseur de prestations, il appartiendrait à l'assureur dans un deuxième temps (une fois payé le fournisseur de prestations) de se retourner contre l'assuré. Après avoir passé en revue certains modèles d'assurance en vigueur chez d'autres assureurs et décrit la nature juridique des obligations et des droits des assureurs, assurés et fournisseurs de prestations, le Tribunal arbitral a estimé que le système du tiers payant ne permet pas à l'assureur de se libérer de ses obligations vis-à-vis du fournisseur de prestations. Dans ce contexte, les "Règlement sur l'assurance du médecin de famille (LAMal)" et "Règlement télé-médecine ![]() | 12 |
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3.3 L'intimé expose que tant pour les prestations ambulatoires que stationnaires, le système du tiers payant oblige l'assureur à payer à l'hôpital les prestations relevant de l'assurance obligatoire. Selon ce système, l'assureur remplace l'assuré en tant que débiteur. Une éventuelle violation des règlements de A. SA ne serait pas de nature à ![]() | 14 |
Erwägung 4 | |
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4.2 L'art. 42 LAMal règle les modalités de facturation et définit le débiteur de la prestation. Ainsi, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22 al. 1 LPGA (RS 830.1), ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (al. 1). Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le ![]() | 16 |
Erwägung 5 | |
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Erwägung 6 | |
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Erwägung 6.2 | |
6.2.1 En application des principes exposés ci-dessus dans le consid. 5, il s'avère que le système du tiers payant, au contraire du système dit du tiers garant, oblige l'assureur à reprendre la dette de l'assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations. L'assureur ne peut pas se libérer de son obligation en invoquant une éventuelle violation contractuelle de la part de l'assuré parce que les relations juridiques qui l'unissent à l'assuré constituent un acte qui juridiquement ne concerne pas le fournisseur de prestations. Ni la Convention-cadre TARMED ni la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED ne prévoient une dérogation ou une réserve à l'application stricte du système du tiers payant. En ces circonstances, la recourante est donc tenue de payer les factures concernant les traitements médicaux fournis par l'intimé et ceci même s'il devait s'avérer que ![]() | 21 |
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6.3 La recourante fait en outre valoir que le "Règlement sur l'assurance du médecin de famille (LAMal)" et le "Règlement télé-médecine (LAMal)" déploient des effets aussi à l'égard du fournisseur de prestations. Du fait qu'ils ont été approuvés par l'OFSP, ils doivent être assimilés à des règlements de droit public, ayant une portée générale. Il est vrai que ces règlements sont en principe joints à la demande d'autorisation que les caisses-maladie doivent adresser chaque année à l'OFSP pour pouvoir pratiquer l'assurance-maladie sociale (art. 12 al. 2 let. b OAMal [RS 832.102]). Or l'approbation de l'OFSP n'en fait pas pour autant un règlement de droit public. Les règlements en question sont certes adoptés par une caisse-maladie, qui dans certaines circonstances agit en tant qu'organe qui exécute des tâches de droit public. Toutefois, il ne s'agit pas d'un règlement de droit public de portée générale et abstraite, mais d'un contrat qui lie une caisse-maladie à une personne assurée. Dans ce cas, la caisse-maladie agit en tant que partie. Les règlements ainsi adoptés ne lient donc que celle-ci et la personne qui décide de s'affilier à la caisse-maladie. Ils n'ont aucune portée vis-à-vis de tiers, en particulier, des fournisseurs de prestations, et doivent plutôt être assimilés à des ![]() | 23 |
Erwägung 7 | |
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7.4 En l'espèce, le Tribunal arbitral a constaté que le dossier ne contenait pas de moyens de preuves qui laissaient supposer que le fournisseur de prestations aurait violé son devoir d'informer. Il s'agit d'une ![]() | 27 |
Erwägung 8 | |
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8.2 En ce qui concerne les conditions de la prise en charge des coûts par l'assurance sociale, il ressort de l'art. 32 al. 1 LAMal, 1ère phrase, que les prestations mentionnées aux art. 25-31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Selon l'art. 56 LAMal, "le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement" (al. 1). "La rémunération ![]() | 29 |
8.3 Même si l'art. 56 al. 2 let. b LAMal confère à l'assureur le droit de réclamer au fournisseur de prestations la restitution des prestations versées à tort, de manière générale et non seulement pour des prestations non économiques (voir GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, n° 25 ad art. 56 LAMal), on ne saurait appliquer cette norme dans le sens voulu par la recourante. Il faut mettre en évidence que la recourante a adhéré à la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, qui prévoit le système du tiers payant pour la rémunération des prestations médicales. Ce système s'applique à toutes les prestations stationnaires et ambulatoires et aucune réserve n'est prévue. Il confère au fournisseur de prestations la garantie d'être payé pour les traitements médicaux. Si le fournisseur de prestations devait assumer la responsabilité de vérifier la couverture d'assurance pour tous les assurés (à ce propos, il convient de rappeler que la carte d'assurance ne contient pas forcément d'indication sur la forme d'assurance choisie, voir consid. 7.4 ci-dessus), on réduirait sensiblement le champ d'application du système du tiers payant. En cas de doute sur la couverture d'assurance, notamment en relation avec la consultation préalable du médecin coordinateur ou du centre de télé-médecine, le fournisseur de prestations devrait ou bien refuser le traitement ou bien exiger le paiement direct de la prestation de la part de l'assuré. En fin de compte, cela ouvrirait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant voulu par les parties, comme l'a signalé le Tribunal fédéral dans l' ATF 132 V 18 consid. 5.4 p. 25 s. dans un cas relativement analogue qui concernait un pharmacien. Pour être complet, on relèvera que les intérêts de l'assureur ne sont pas pour autant mis en danger dans la mesure où, après le paiement des factures au fournisseur des prestations, il lui reste la possibilité de se retourner contre l'assuré qui aurait violé ses obligations contractuelles. Compte tenu de ce qui précède, les griefs de la recourante se révèlent infondés.
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