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32. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen gegen A. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) |
9C_446/2017 vom 20. Juli 2018 | |
Regeste |
Art. 25a, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. i KVV; Art. 7 ff. KLV; Art. 6 Abs. 1, Art. 8 Abs. 1 und 2 sowie Art. 9 Abs. 1bis des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung; Art. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2010 über die Pflegefinanzierung; Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit. | |
Sachverhalt | |
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A.a Die 1916 geborene B. lebte vom 10. Juni 2010 bis zu ihrem Tod am 20. Januar 2015 im Alterszentrum C. Am 13. Februar und 8. März 2012 liess sie sich bei der Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen zum Bezug von Leistungen aus der kantonalen Pflegefinanzierung anmelden. Mit Verfügung vom 10. April 2012 sprach ihr die Ausgleichskasse ab dem 19. Januar 2012 bei einer zugrunde gelegten Pflegetaxe von Fr. 100.-, einem Krankenkassenanteil von Fr. 45.- und einem Selbstbehalt von Fr. 21.60 Restfinanzierungsleistungen in der Höhe von Fr. 33.40 pro Tag zu, woraus eine Nachzahlung in der Höhe von insgesamt Fr. 3'440.20 resultierte. Daran wurde mit Einspracheentscheid vom 13. Juli 2012 festgehalten. Das in der Folge angerufene Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die Beschwerde teilweise gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Verwaltung zurück (Entscheid vom 17. Dezember 2012). Auf die dagegen sowohl von der Ausgleichskasse als auch vom Departement des Innern des Kantons St. Gallen erhobenen Beschwerden trat das Bundesgericht mit Urteilen 9C_92/2013 und 9C_115/2013 vom 15. Februar 2013 nicht ein.
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A.b In Umsetzung verschiedener Korrekturmassnahmen verfügte die Ausgleichskasse am 27. Mai 2014 die Ausrichtung folgender ![]() | 3 |
B. Im Rahmen des daraufhin angehobenen Beschwerdeverfahrens veranlasste das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen eine pflegeökonomische Aktenbegutachtung durch Dr. rer. cur. D. (Gutachten vom 16. Januar 2017 samt Ergänzung vom 6. April 2017). Nachdem B. am 20. Januar 2015 verstorben war, führte der bisherige Rechtsvertreter, A., als Willensvollstrecker im Nachlass der Verstorbenen den Prozess weiter. Mit Entscheid vom 2. Mai 2017 hiess das Gericht die Beschwerde teilweise gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 auf und wies die Sache zur Festsetzung und Ausrichtung der Leistungen im Sinne der Erwägungen an die Ausgleichskasse zurück. Die Kosten des Gerichtsgutachtens wurden der Ausgleichskasse auferlegt.
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C. Die Ausgleichskasse führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 zu bestätigen.
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Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliesst, soweit darauf einzutreten sei, ersucht das Bundesamt für Gesundheit (BAG) um teilweise Gutheissung.
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Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
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Aus den Erwägungen: | |
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1.1 Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts ist zuständig für die Behandlung von Beschwerden im Bereich der Restfinanzierung von Pflegekosten, sofern diese nach Eintritt eines Leistungsfalls erhoben werden (Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BGerR; SR 173.110.131]; BGE 142 V 94 E. 1.1 f. S. 95 f.; BGE 138 V 377 E. 2.2 S. 379; Urteile 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 1.1, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, ![]() | 9 |
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Entscheide, mit denen eine Sache zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, sind grundsätzlich Zwischenentscheide, die nur unter den genannten Voraussetzungen beim Bundesgericht angefochten werden können (BGE 140 V 282 E. 2 S. 283 f. mit Hinweisen). Anders verhält es sich, wenn der unteren Instanz, an welche zurückgewiesen wird, kein Entscheidungsspielraum mehr verbleibt und die Rückweisung lediglich noch der Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient (BGE 135 V 141 E. 1.1 S. 143). Diesfalls liegt ein ohne weiteres selbstständig anfechtbarer Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG vor (BGE 134 II 124 E. 1.3 S. 127; Urteil 9C_684/2007 vom 27. Dezember 2007 E. 1.1, in: SVR 2008 IV Nr. 39 S. 131).
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1.2.2 Ob es sich dabei um einen End- oder einen Zwischenentscheid handelt, kann offenbleiben. Er enthält Anordnungen, die den Beurteilungsspielraum der Beschwerdeführerin zumindest wesentlich einschränken. Sie wird damit gezwungen, eine ihres Erachtens rechtswidrige Verfügung zu erlassen. Die Eintretensvoraussetzung des nicht ![]() | 13 |
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(...)
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Die dritte Finanzierungsquelle - neben OKP und Beteiligung der Versicherten -, die Restfinanzierung durch die öffentliche Hand, steht vorliegend im Fokus. Die kantonale Zuständigkeit ändert indessen nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist. Leistungserbringer sind - je nach kantonaler Regelung - Kantone oder Gemeinden, also Personen öffentlichen Rechts, die grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, zumal sie ihre Leistungen nicht zu Lasten der OKP abrechnen (BGE 142 V 94 E. 3.1 S. 98 f.; BGE 140 V 58 E. 4.1 S. 61 f., BGE 140 V 563 E. 2.2 am Ende S. 566; BGE 138 I 410; BGE 138 V 377 E. 5.2 S. 381 f.; ![]() | 18 |
Nach Art. 33 lit. i KVV (SR 832.102) bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) den nach Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. Gestützt darauf hat das EDI in Art. 7 Abs. 2 KLV (SR 832.112.31) u.a. den von Pflegeheimen zu erbringenden Leistungsbereich neu umschrieben (so in lit. c Ziff. 1 die Massnahmen der Allgemeinen Grundpflege), in Art. 8 KLV die Regelung des Verfahrens der Bedarfsermittlung ergänzt und in Art. 7a KLV die Beiträge der OKP an die Pflegeleistungen konkretisiert.
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Erwägung 3.2 | |
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- Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die OKP (festgelegt gestaffelt nach Pflegebedarf auf Fr. 9.- bis Fr. 108.- pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]);
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- Maximal 20 Prozent des höchsten dieser Beiträge, also maximal 20 Prozent von Fr. 108.- bzw. Fr. 21.60 pro Tag, dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG);
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- Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).
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3.4 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung (PFG; sGS 331.2, in Kraft ab 1. Januar 2011) legt die Regierung nach Anhörung der politischen Gemeinden durch Verordnung die Höchstansätze der Pflegekosten in Franken je Pflegebedarf und Tag fest. In Nachachtung dieser Bestimmung wurden in Art. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2010 über die Pflegefinanzierung (sGS 331.21; nachfolgend: PFV) die Höchstansätze der zu entgeltenden Pflegekosten je Pflegestufe pro Tag festgelegt (Fr. 12.-bis Fr. 254.-). Art. 8 Abs. 1 PFG sieht sodann vor, dass die versicherte Person einen Beitrag an die nicht durch die OKP gedeckten Pflegekosten leistet. Der Beitrag darf indessen 20 Prozent des höchsten nach Massgabe des Bundesrechts von der Versicherung zu übernehmenden Pflegebeitrags nicht übersteigen (d.h. 20 Prozent von Fr. 108.- [gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV], woraus ein maximaler Selbstbehalt von Fr. 21.60 resultiert; vgl. E. 3.2.2 hiervor). Nach Art. 9 Abs. 1 bis PFG trägt die zuständige politische Gemeinde die ![]() | 26 |
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6.2 Der Beschwerdeführerin (und dem BAG gemäss dessen letztinstanzlicher Vernehmlassung) ist in dem Sinne beizupflichten, als die Aussage im angefochtenen Entscheid, die ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten seien zu ermitteln und vollumfänglich zu entschädigen, nicht bedeuten kann, dass die Entschädigung nicht stufengerecht nach Pflegebedarfsstufe zu erfolgen hat. Die Beiträge der OKP nach Art. 7a KLV beziehen sich auf den Pflegebedarf der versicherten Person, der im Rahmen der Bedarfsabklärung nach Art. 8 KLV ermittelt und ärztlich bestätigt wird. Sie haben sich daher auf eine der zwölf Pflegebedarfsstufen nach Art. 7a Abs. 3 KLV zu beziehen. Art. 9 Abs. 2 KLV präzisiert sodann, dass die Leistungen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden müssen. Dies gilt nicht nur für die Rechnungen zuhanden der OKP, sondern auch für diejenigen an die Kantone bzw. Gemeinden zwecks Restfinanzierung. ![]() | 30 |
Erwägung 7 | |
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Das Bundesgericht hat in mehreren Urteilen zur noch geltenden Rechtslage präzisiert, den Kantonen komme in der konkreten Ausgestaltung der Restfinanzierung ein weiter Ermessensspielraum zu. So steht Art. 25a Abs. 5 KVG beispielsweise einer die Globalkosten deckenden pauschalen Tarifierung nicht entgegen. Diese kann somit einer per Pflegeheim individualisierten Kostenübernahme vorgezogen werden. Der den Kantonen obliegende Anteil muss mithin nicht danach finanziert werden, welche Restkosten jede einzelne Person konkret generiert (BGE 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.; Urteile 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.1, 2C_727/2011 vom 19. April 2012 E. 6.3.1, nicht publ. in: BGE 138 II 191, und 2C_728/ 2011 vom 23. Dezember 2011 E. 3.5 f.). Eine Abstufung der Pauschaltarifierung nach Massgabe des Pflegebedarfs wird damit nicht verunmöglicht (Urteil 2C_728/2011 vom 23. Dezember 2011 E. 4.1). Eine solche sieht Art. 25a Abs. 5 KVG nicht vor, verbietet sie aber auch nicht (Urteil 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 3.1). Art. 25a Abs. 5 KVG verlangt anderseits keine Abstufung des Kostenanteils nach Pflegebedarf. Die Selbstkosten müssen daher nicht proportional zum Pflegeaufwand sein. Eine kantonale Regelung, welche die stärker Pflegebedürftigen überproportional mehr subventioniert als die weniger Pflegebedürftigen, ist nicht bundesrechtswidrig (Urteil 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 3.1 und 4.3; zum Ganzen auch: EUGSTER, a.a.O., S. 763 Rz. 1191). Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten Pflegekosten denn auch unterschiedlich umgesetzt. In vielen Kantonen wurde - wie auch im Kanton St. Gallen - eine Höchstgrenze für die Beiträge der öffentlichen Hand an die Pflegekosten festgelegt (häufig unter dem Stichwort "Normkosten" oder "Normdefizit"). Damit sollen die Pflegeheime motiviert werden, den Betrieb wirtschaftlich zu führen und die Kosten für die Pflege einzugrenzen (vgl. etwa ROSENKRANZ/MEIERHANS, Defizite bei der ![]() | 33 |
Erwägung 7.3 | |
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Fraglich ist, wer die Kosten zu tragen hat, die über diesen Ansätzen liegen (nachfolgend ungedeckte Restkosten). Die Rechtsordnung des Kantons St. Gallen enthält hierzu keine Regelung.
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- Kostenrechnung aus dem Jahr 2008 von 83 zugelassenen Pflegeheimen (74,6 Prozent der zugelassenen Plätze);
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- Errechnung der für jedes Heim individuellen Pflegekosten je BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem)-Punkt auf Grund der gesamten Pflegekosten je Einrichtung und der von jeder Einrichtung verrechneten BESA-Punkte;
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Nach dem Erläuterungsbericht differierten die Pflegekosten in den einzelnen Pflegeheimen teuerungsbedingt für das Jahr 2011 zwischen Fr. 1.68 und Fr. 4.39 je BESA-Punkt. Mit dem Durchschnittswert von Fr. 2.92 könnten - so der Bericht im Weiteren - nur 47 Prozent der zugelassenen Heime ihre Pflegekosten decken. Ziel müsse es jedoch sein, Höchstansätze festzulegen, welche einerseits eine wirtschaftliche Leistungserbringung im Jahr 2011 garantierten, anderseits aber weder die geforderte Pflegequalität beeinträchtigten noch einen unerwünschten Druck auf den Personalaufwand (Lohndumping, erhöhter Leistungsdruck) auslösten. Dies bedeute, dass es für eine überwiegende Mehrheit der Einrichtungen möglich sein müsse, ihre Pflegeleistungen in konstanter Qualität und zu gleichen Preisen wie bis anhin zu erbringen. Eine Ausrichtung des Höchstansatzes am tiefsten ermittelten Punktewert wäre deshalb für fast alle Heime wirtschaftlich untragbar. Gleiches gälte auch bei einem Kostendach in der Höhe der durchschnittlichen Pflegekosten für noch die Hälfte der Heime. Eine Ausrichtung am höchsten Punktewert könne demgegenüber von Kanton und Gemeinden nicht finanziert werden und würde sich zudem stark kostentreibend auswirken. Des Weitern sei aktuell nicht nachvollziehbar, worin die enormen Kostenunterschiede bzw. die Kosten der teuersten Einrichtungen begründet seien. Der Totalbetrag der künftigen Restfinanzierung sei stark davon abhängig, in welchem Mass vermieden werden könne, dass sich bisher günstigere Heime bei der Leistungserbringung verstärkt an den Höchsttarifen orientierten. Die Entwicklung sei daher genau zu verfolgen und es seien, falls nötig, Anpassungen vorzunehmen.
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Die in der Verordnung festgelegten Höchstansätze lägen über den Durchschnittsansätzen und ermöglichten für 75 Prozent der Pflegeheime eine kostendeckende Leistungserbringung. Auf Grund ihrer Überdurchschnittlichkeit hätten sie ferner zugunsten der Leistungserbringer mit hohen Tarifen bereits den Charakter einer Übergangslösung und seien daher direkt anwendbar. Es müsse mittelfristig möglich sein, die Kosten in den Pflegeheimen mit derzeit besonders hohen Tarifen nachhaltig zu senken. Leistungserbringer, die nicht bei den Höchstansätzen anstünden, hätten ausreichend Spielraum, um die Kostenentwicklungen zu berücksichtigen. Deshalb werde auf ![]() | 45 |
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Es ist mithin die Aufgabe der Kantone, welchen die Restfinanzierung für die Pflegekosten obliegt, die Einhaltung der entsprechenden Vorgaben sicherzustellen, allenfalls in Form von Tarifvorschriften, sowie - auch im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht - bei Bedarf einzugreifen und die notwendigen Schritte in die Wege zu leiten. Als ultima ratio ist die Streichung einer Einrichtung aus der gestützt auf ![]() | 47 |
Zusammenfassend ist es den Kantonen demnach zwar gestattet, der ihnen auferlegten Restfinanzierungspflicht der Pflegekosten mit der Normierung betraglicher Höchstansätze nachzukommen. Sind diese im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht vereinbar.
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7.4.3.1 Anzumerken ist, dass der Grund für die weite Formulierung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG ("Die Kantone regeln die Restfinanzierung") nicht, wie die Beschwerdeführerin darlegt, in einem Vorbehalt betreffend die Höhe dieser Restkosten zu suchen ist, sondern darin, dass das Parlament es den Kantonen überlassen wollte, wie und wer für die Restkosten aufkommt. Beispielsweise wollte man die Möglichkeit der Finanzierung durch die Gemeinden offenlassen. Dass die Restkosten vollständig durch die öffentliche Hand finanziert werden sollen, geht aus der parlamentarischen Debatte zweifelsfrei hervor (AB S vom 25. September 2007 [Forster-Vannini, Kommissionssprecherin: "... dass die Restkosten, das heisst, die innerkantonalen Restkosten, von den Kantonen in eigener Kompetenz geregelt werden soll. [...]. Wie die Kantone die restlichen Kosten begleichen, soll in ihrer eigenen Kompetenz bleiben"]; so auch AB N vom 4. Dezember 2007, S. 1779 [Humbel, Kommissionssprecherin], 1785 [Schenker, Ruey]).
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7.4.3.2 Schliesslich ergeben sich diesbezügliche Hinweise auch aus der bisherigen Rechtsprechung, wonach "... les cantons sont tenus de veiller à une couverture de l'ensemble des coûts des soins effectifs" (Urteil 2C_727/2011 vom 19. April 2012 E. 6.3.1, nicht publ. in: BGE 138 II 191, vgl. auch dessen E. 4.2.3 [S. 199] und 4.2.6 [S. 200]) bzw. "... l'art. 25a al. 5 LAMal garantit que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni ![]() | 50 |
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7.4.4.1 Entsprechende Anhaltspunkte sind im vorliegenden Fall denn auch erkennbar. So hatte das Alterszentrum C. seinen Bewohnerinnen und Bewohnern im Schreiben vom 21. Januar 2014 mitgeteilt, im Rahmen der per 1. April 2014 vorgesehenen Tariferhöhungen werde der Pensionspreis um zehn Prozent erhöht. Als Gründe hierfür wurden Verbesserungen in Form eines Neubaus (Lift) sowie der "Erweiterung unseres Aktivitätsangebotes" genannt, welche eine "merkliche Kostensteigerung" mit sich brächten. Zudem wurde ein täglicher Kostenbeitrag für Pflege- und Betreuungskosten in der Höhe von neu pauschalisiert Fr. 24.50 angekündigt, unabhängig davon, ob die Betreuungsleistungen im Einzelfall beansprucht würden oder nicht. Ferner ist der Steuerbescheinigung vom 8. Januar 2016 betreffend Pflegekosten der verstorbenen Versicherten im Zeitraum vom 1. Dezember 2014 bis 20. Januar 2015 zu entnehmen, die steuerpflichtige Person habe den Selbstbehalt sowie die Kürzung infolge ![]() | 52 |
7.4.4.2 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdeführerin bzw. der Kanton St. Gallen grundsätzlich sämtliche der ungedeckten Restkosten der verstorbenen Versicherten im massgeblichen Zeitraum zu übernehmen. Einer näheren Abklärung der konkret erbrachten massgeblichen Pflegeleistungen und deren Kosten im Sinne des vorinstanzlich veranlassten pflegeökonomischen Gutachtens des Dr. rer. cur. D. vom 16. Januar 2017 samt Ergänzung vom 6. April 2017 bedurfte es im vorliegenden Verfahren nicht.
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Das vom kantonalen Gericht in Auftrag gegebene Pflegegutachten kann und darf nämlich nicht als Grundlage für den Rechtsstreit dienen, denn dies würde die Wirtschaftlichkeitsprüfung, so wie sie in der KLV (Art. 8 f.) vorgesehen ist, unterlaufen. Die Pflege ist - wie die Krankheitsbehandlung - im Rahmen von Gesetz und Verordnung kassenpflichtig. Wenn sich zeigt, dass unwirtschaftlich gehandelt wurde, kommt ein Kontroll- und Schlichtungsverfahren (Art. 8a KLV) bzw. - bei der Krankheitsbehandlung - das schiedsgerichtliche Verfahren zum Zug.
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Die Abklärung betreffend die Pflegekosten kann daher nicht mittels eines Gutachtens - sozusagen mittels einer Parallelprüfung - erfolgen, sondern das Pflegeheim muss gestützt auf die Vorgaben der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung die Kosten nach Leistungsart bzw. Kostenträger ermitteln (OKP-Leistungen, Hotellerie u.a., vgl. Art. 9 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 2 VKL).
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Die Eckzahlen bezüglich der Pflegeleistungen für die verstorbene Versicherte liegen und lagen auch zur Zeit des ersten kantonalen Entscheids vor, denn das Pflegeheim (oder die verstorbene Versicherte bzw. deren Vertreter) hat während des Heimaufenthalts der Krankenkasse Rechnung gestellt für die Pflegeleistungen, weshalb diese als bekannt vorausgesetzt werden müssen. Auch der Betrag gemäss Art. 25 Abs. 5 Satz 1 KVG (20 Prozent des Höchstbetrags gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV; d.h. Fr. 21.60 pro Tag) sind bekannt wie schliesslich die Hotelleriekosten und die persönlichen Auslagen.
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Aus diesen Gründen hat das Gericht die unnötigerweise verursachten Gutachterkosten zu tragen.
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Es bleibt damit im Grundsatz - wenn auch ohne Bezugnahme auf die "gerichtsgutachterliche Beurteilung" - beim vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid, wonach die Beschwerdeführerin die nach Abzug ![]() | 58 |
Erwägung 8 | |
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8.2.2 Der als Rechtsanwalt tätige Beschwerdegegner, der den Prozess vor Bundesgericht als Willensvollstrecker zwar in eigenem ![]() | 62 |
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